研究背景 腹外疝是临床上的常见病和多发病，腹外疝包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等。据国外不完全统计，腹股沟疝的发病率约为l‰-5‰，腹壁切口疝的发生率约为腹部切口的2‰—1l‰，有调查显示，国内60岁以上老年人腹股沟疝的发病率可高达11.8‰，而患腹股沟疝的终生机率，男性可为27％，女性为3％。 到目前为止，对于腹外疝的治疗，手术依然是唯一可以治愈的方法。疝的手术方法在近100多年中也经历了一个逐渐演变的过程，而自从1986年美国的著名疝外科专家Irving Lichtenstein提出“无张力疝成形术”(Tension—free Hernioplasty)的观点以来，修补中的无张力原则已经得到了广大外科医生的认可。近来随着腹腔镜技术逐渐应用到疝的修补手术中，对疝的修补材料也有了新的要求。 目前常用的疝修补生物材料包括：不可吸收修补材料如聚丙烯网片材料(Polypropylene PP)，膨化聚四氟乙烯(Expanded polytetraflurethylene ePTFE)网，对苯二酸聚乙烯(Polyethylene Terephthalate PT)等；可吸收修补材料如Dexon补片(由聚乙醇酸材料制成)，Vicryl补片(由聚乙醇酯与乳酸共聚而成)：以及复合型补片，如聚丙烯-聚四氟乙烯复合材料(Composix补片)，ePTFE双面材料(Dual补片)和部分可吸收复合的疝修补材料(Proceed补片)等。 就用人工材料对腹壁疝修补方法而言，按放置修补材料的层次可有以下三种：(1)On lay(腹壁内，修补材料紧贴壁层腹膜放置在腹腔内)；(2)Sub lay(腹膜外，修补材料放置在壁层腹膜与腹壁肌肉层之间)；(3)In lay(肌层外，修补材料放置在腹壁肌层与皮下组织之间)；从外科技术和力学原理来讲，疝修补材料On lay对腹外疝进行修补最方便而且修补后承受力最大。On lay中，所放置入腹腔内进行修补的材料是直接与腹腔内脏器接触，可以进行On lay修补的材料必须具有以下条件：1.不与腹腔内组织、器官发生粘连。2．要有足够的修复抗拉强度。3.安全、不致癌、致畸等。 研究目的 (1)观察一般常用疝修补材料(PP网)置入腹腔后，与内脏器官组织产生粘连的时间、性质及其转归等； (2)观察在腹膜腔内置入疝修补材料(PP网)后，材料表面能否出现腹膜化； (3)利用廉价的疝修补材料(PP网)，另在其表面固定一层可吸收缝线，设计一种防粘连的复合性疝修补材料并探讨其作用原理，为临床研发价廉物美，适合我国国情的疝修补材料奠定实验基础。 材料和方法 1 动物模型制备及分组处理 本实验采用健康，年龄为lO-12月的雄性S-D大鼠共108只，体重在280g-350g之间，3％异戊巴比妥钠腹腔注射麻醉后，常规消毒铺巾，使用长约3cm腹部正中线切口进腹，将实验大鼠右下腹切除一个大小约1×1cm<2>的腹壁(包括腹膜、肌肉、筋膜组织)，保留皮肤和皮下组织，制成腹壁缺损模型。 2观察项目 (1)实验大鼠的一般情况观察： 包括进食，活动，有无伤口感染，有无皮下血肿，疝，瘘形成等。 (2)修补网片与腹腔内脏器组织粘连情况： 肉眼观察：分别于手术后不同时间段即1d，3d，7d，14d，30d，90d时随机麻醉各组大鼠各6只，观察腹腔内置入的修补网片与腹腔内脏器的粘连情况(盲法观察)，修补网片的粘连程度分级标准参照Walker分类法，具体如下：以所发生的粘连占修补网片表面面积大小的百分比来计算，粘连程度的分级是按粘连所占修补网片面积的大小及粘连的牢固程度而定。 (3)腹壁组织对修补网片的病理反应，新腹膜生长的情况。 观察和记录完腹腔内脏器与修补网片的粘连情况后，使用颈椎脱臼法处死实验大鼠，将修补网片连同其周围共约1.8cm<2>x1.8cm<2>的组织一并取出，生理盐水清洗，然后用10％的中性福尔马林浸泡液固定24-48小时，石蜡包埋后，切片，HE染色病理学检查。 (4)修补网片表面间皮细胞生长情况，是否完全腹膜化 对于90d时间段的实验标本，将每一个实验标本都立即留取一小块约2-3mm的标本用4℃的2％的戊二醛固定，进行扫描电镜观察，注意所取标本必须包括修补网片的朝向腹腔内脏器的一面及与修补网片结合了的腹壁组织(修补网片的表面不能受到任何的破坏)，观察内容为新腹膜形成的情况，以及间质上皮细胞在修补网片表面的生长情况。 (5)腹壁修补后抗拉强度的测定 对90d时间段实验的新鲜标本，留取包括修补网片本身以及已与修补网片融合的腹壁肌肉组织，并将其修剪成含补片(约2.0×2.0cm<2>)的组织块，然后利用张力测定装置，测定将该腹壁组织拉断瞬间的最大的力量，结果以kg/cm<2>来表示。 (6)体外降解实验 按照第Ⅱ组的制作补片方法，制作一片约4×4cm<2>大小的复合性修补补片，将其置于37℃的恒温生理盐水中，并定期更换生理盐水，观察其在体外的降解情况以及补片的大小及外形变化。 3统计分析 (1)粘连得分计量资料的描述用均数±标准差(X±s)表示。 (2)腹壁修复强度计量资料的描述用均数土标准差(X±s)表示。 (3)三个实验组样本的均数用单因素方差分析(One-Way ANOVA)的方法进行比较，两两之间再行多重比较。 数据均应用SPSS 13.0统计软件处理，检验水准定为p＜0.05有统计学意义。 结果 1动物的一般情况： 实验中无动物因为麻醉或者手术及意外死亡，术后动物均健康，活动及进食正常，第Ⅰ组及第Ⅲ组中术后3天各有一例因老鼠相互打斗至发生伤口感染，经处理后愈合，其余伤口均一期愈合，未见疝及瘘的形成。 2补片与腹腔内脏器组织粘连的情况： 在Ⅰ(单纯PP网修补)组，在各个时间段修补网片表面发生粘连的平均记分。 3腹壁组织对修补网片置入后的病理反应： 在ld及3d时均表现为急性炎症反应，主要为中性粒细胞的浸润，3d时炎症达高峰； 在7d时炎症反应开始减弱、吸收，修补网片的网孔见有纤维细胞的长入： 在14d时起呈慢性炎症的表现，大体上，在Ⅰ(单纯PP网修补)组中，表面发生的粘连逐渐致密；Ⅱ(PP网+可吸收性缝线复合材料修补)组在修补网片表面可以见到有薄层新腹膜样组织生长；Ⅲ(Dual补片修补对照)组中，网片的表面则未见到有明显的新生腹膜样组织生长： 在30d时间段各组中，修补网片已被纤维组织形成疤痕性的固定，在Ⅰ及Ⅱ组中的动物的修补网片的表面可见一层光滑平整新生腹膜样组织形成，在Ⅱ组网片表面的可吸收性缝线可见部分吸收。 在90天时，可见Ⅱ组中表面可吸收性缝线已完全吸收，无任何残留，Ⅲ组中网片的表面则形成一纤维素性包裹层，没有明显的新生腹膜样组织生长。4修补网片表面间皮细胞生长及腹膜化情况： 7天时肉眼可以见到在Ⅰ组和Ⅱ组修补网片表面开始有新腹膜的生长，在光学显微镜下可以见到为间皮细胞样细胞层的生长；在扫描电镜下，90d时间段，Ⅱ组实验动物修补网片的表面可见一层新生的腹膜间皮细胞层，而在Ⅰ组动物的修补网片的表面则新腹膜的生长欠完整，间皮细胞层的形成也不连续，在Ⅲ组中网片表面则形成了一纤维素性包裹层，无明显的间皮细胞层生长。 5修补材料对腹壁修复强度的测定： 90d时间段，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组腹壁缺损修复后的抗拉强度分别为：3.80±0.18kg/cm<2>、3.81±0.16kg/cm<2>、3.78±0.13kg/cm<2>三组抗张强度之间没有统计学上的差异(P>0.05)。 6防粘连性复合疝修补材料体外降解情况： 按上方法所制作的4×4cm<2>大小的复合性修补补片，在体外恒温37℃下置于生理盐水中，补片未见明显皱缩及变形，约10天起，可吸收性缝线表面开始见有降解现象，随时间延长，降解逐渐明显，到约60天时大部分已降解，98天时降解完全，未见缝线残留。 结论 1聚丙烯(PP)网是最常用的疝修补材料，但单纯的PP网片不能直接放置入腹腔内。本研究发现，植入PP网后，早期局部呈急性炎症反应表现；3d时达炎症高峰，可出现与腹腔内脏的粘连；14d后炎症逐渐减弱，局部呈慢性炎症反应表现并持续整个实验过程。 2本研究发现，用PP网+可吸收性缝线的复合材料组，在术后7d时开始见新腹膜组织长入网孔并向四周扩大，14d时材料表面新生的腹膜已初步形成，并具有防粘连的作用。 3．本研究设计的防粘连性复合网片可安全放置于腹腔，术后粘连轻微，90天时可见吸收性缝线吸收完全，无任何残留物存在，材料表面可见完整的新腹膜样组织，经电镜证实新生腹膜样组织为间皮细胞层。 4．本研究设计的防粘连复合疝修补网片，与单纯聚丙烯网及商品化复合疝修补材料具有相同的抗拉强度，达到修复的要求。 5．本研究设计的防粘连性复合网片，具有价廉、材料来源方便、效果好等特点，值得进行更深入的研究与分析，可能具有良好的应用前景。