论文部分内容阅读
研究背景:腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）患者可因腰痛、下肢根性神经痛引起腰背部肌紧张、脊柱代偿性侧弯,出现不同程度的功能障碍。LDH引起腰骶部神经根受压时,可造成神经根水肿,引起下肢根性神经痛。经皮内镜腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）与中医“筋柔骨正”理念相一致,通过缓解根性压迫,逐渐改善患者根性疼痛、腰背部肌紧张和脊柱代偿性侧弯等情况。研究目的:1:基于德尔菲法构建LDH神经病理性疼痛转归与预后的评价系统,为LDH患者手术与保守的治疗选择提供科学的评价工具。2:研究两种证型LDH与患者基本资料、腰背部肌肉软组织张力和根性神经痛等指标之间是否存在相关性。3:在“筋柔骨正”理论指导下,采用扩散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）技术评估LDH受压神经根1例报道,为PELD的应用提供可靠的理论依据。研究方法:1:在文献回顾和专家访谈的基础上,结合3000多LDH患者病例资料确立备选指标,设计第一轮专家函询问卷。根据第一轮条目筛选,结合专家的反馈意见建立第二轮条目。在与专家咨询后将纳入的二级指标进行筛选,确定新的三级指标进行第二轮专家咨询问卷,确定LDH神经病理性疼痛转归与预后的评价系统。最后,通过预试验验证评价系统中各项得分与总评分的相关性,初步拟定分数区间,以此作为保守/手术治疗的节点选择。2:本研究病例均来自于2021年1月至2021年11月天津中医药大学第一附属医院骨伤科一病区就诊并于住院期间拟行PELD的LDH患者,选取符合诊断标准、纳入标准的气滞血瘀型和肝肾亏虚型两组中医证型的LDH患者共70例。观察指标包括（1）基线资料:患者年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、疼痛病程、椎间盘突出节段等。（2）评价措施:试验一中构建的LDH神经病理性疼痛转归与预后的评价量表;LDH患者腰背部肌肉软组织张力位移值（force displacement distance,FDD）变化;各临床评价量表,包括视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）、罗兰-莫里斯残疾问卷（Roland-Morris disability questionnaire,RDQ）。分析两种证型LDH患者下肢根性神经痛程度与各观察指标的临床情况。3:选择2021年10月于本院骨伤科一病区住院,拟行PELD的LDH伴下肢根性神经痛患者1名。基于“筋柔骨正”理念,应用DTI对其受累神经根进行定量分析及可视化重建,分析PELD手术前后神经根的变化情况。通过体态评估、DTI、双下肢红外热像等方法,评估患者PELD术后疗效情况。研究结果:1:通过两轮专家问卷函询,确立了包含5个一级指标,15个二级指标和32个三级指标的LDH神经病理性疼痛转归与预后的评价系统。通过临床初步验证,“步行能力”（r=0.866）、“下肢放射痛”（r=0.854）、“日常活动自理能力”（r=0.769）、“足踇长伸肌肌力”（r=0.710）、“麻木”（r=0.701）、“椎间盘CT、核磁共振影像学情况”（r=0.686）、“腰部疼痛的程度”（r=0.625）与量表总分呈正相关。而“体重”、“踝跖屈肌力”这2个指标与总分的相关性未见统计学差异（P＞0.05）;患者一般资料（性别、年龄、职业等）未见明显统计学差异（P＞0.05）。针对确立的分数区间,初步拟定出量表的总分为:63分,当总分在20分及以下时建议保守治疗;当评分高于35分时建议采取手术治疗,当分值介于(20～35]分区间,建议依据医生的临床判断给出建议。2:共纳入气滞血瘀型患者35名,肝肾亏虚型患者35名。两组证型患者在性别、病变节段、下肢患侧、下肢根性神经痛病程、BMI方面无统计学差异（P＞0.05）。在年龄方面,气滞血瘀型组平均年龄（37.40±7.74）岁,肝肾亏虚型组平均年龄（61.94±5.75）岁,两者间存在统计学差异（P＜0.05）。针对腰背部肌肉软组织张力的相关性研究中发现,同一证型中,气滞血瘀型组患侧肌肉软组织张力高于健侧（P＜0.05）,肝肾亏虚型组未见差异（P＞0.05）;两种证型间比较,肝肾亏虚型组健侧肌肉软组织张力高于气滞血瘀型组（P＜0.05）。针对腰背部VAS、RDQ评分的相关性分析中,两种证型患者之间未见统计学差异（P＞0.05）。下肢根性神经痛程度与观察指标的相关性分析中,气滞血瘀型组:下肢根性神经痛程度与疼痛病程（r=-0.379）、试验一评分（r=0.569）、RDQ评分（r=0.548）、患侧FDD值（r=-0.434）相关,差异具有统计学意义（P＜0.05）;肝肾亏虚型组:下肢根性神经痛程度与试验一评分（r=0.560）、RDQ评分（r=0.683）相关,（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示,患侧肌肉软组织张力（P＜0.05）和腰部疼痛程度（P＜0.05）可能成为下肢根性神经痛的危险因子。3:PELD术后,患者体态、腰椎影像学表现、各临床评价量表、腰背部肌肉软组织张力FDD值、DTI中各向异性分数（fractional anisotropy,FA）和表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）值、双下肢温差值均得到改善,临床疗效显著。研究结论:1临床评估LDH患者病情时应多关注其“步行能力”、“下肢放射痛”、“日常活动自理能力”、“足踇长伸肌肌力”、“麻木”、“椎间盘CT、核磁共振影像学情况”、“腰部疼痛的程度”这些项目。2年龄可能是LDH气滞血瘀型和肝肾亏虚型两种证型的分型因素。气滞血瘀型患者腰背部患侧肌肉软组织张力往往高于健侧;而肝肾亏虚型患者腰背部健侧肌肉软组织张力高于气滞血瘀型患者。气滞血瘀型患者下肢根性神经痛程度与疼痛病程、试验一评分、RDQ评分和患侧FDD值相关;肝肾亏虚型患者下肢根性神经痛程度与试验一评分、RDQ评分相关。患侧肌肉软组织张力和腰部疼痛程度可能成为下肢根性神经痛的危险因子,临床治疗时可根据不同证型特点制定个体化治疗方案。3基于中医“筋柔骨正”理论,PELD可有效摘除突出间盘,缓解根性压迫症状,改善患者根性疼痛、腰背部肌肉软组织张力和脊柱代偿性侧弯等情况。除此之外,DTI可有效评估腰骶部根性神经痛。