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目的了解血清磷的长程动态变化对维持性血液透析患者生存率的影响,探讨血清磷不同动态演变模式对生存率的影响是否存在差异。方法选取2010年1月1日至2016年12月31日期间,新入大连市中心医院接受维持性血液透析,年龄大于18岁、治疗达3个月的患者,排除随访时间不满3个月且临床资料不全的患者。记录患者基线时的实验室检查指标,每3个月复查透析前血清磷水平,构建血清磷动态随访队列,研究观察的终点事件为全因死亡。采用R3.5.1软件建立联合模型(Joint Model),分析血清磷的动态变化对患者生存率的影响。利用SPSS 23.0软件进行数据的统计学分析。计量资料表示为均数±标准差,计数资料表示为百分比。数值变量比较正态分布用t检验,非正态分布用U检验。计数资料比较用卡方检验。生存情况分析采用K-M生存分析。风险评估采用单因素COX回归分析。独立性分析采用多因素COX回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。结果1.最终共669名患者入组分析。男性共396名,占59.2%,女性共273名,占40.8%;平均开始透析年龄为56.4±14.8岁;2.本研究Joint模型共分析6350个随访数据点。平均随访时间2.78年,其中最长随访时间7年,28次随访数据,最短随访时间6个月,3次随访数据。平均随访时间33.4±22.9月;3.将患者随访期间是否发生终点事件分为两组,即全因死亡组与存活组,分析两组的基线情况。出现终点事件者175名,占26.2%,未发生终点事件者494名,占73.8%;4.分析基线值可见,两组间开始透析年龄、血尿素氮、血肌酐、胱抑素C、e GFR、尿酸、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清镁、血清磷、平均血磷、血磷变异系数具有统计学差异(P<0.05),其他化验指标均无统计学差异。单因素COX回归分析显示开始透析年龄、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、胱抑素C、e GFR、尿酸、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血钙、血磷、随访期间血磷均值均有统计学意义(P<0.1)。多因素COX回归分析表明年龄(危险比HR=1.029,P<0.001)、低密度脂蛋白(HR=1.242,P=0.003)是维持性血液透析患者全因死亡率的独立危险因素。5.Joint模型结果显示,开始透析年龄对全因死亡的发生有影响。基线年龄每增加一岁发生全因死亡的危险性增加1.0346倍(95%CI=1.0003～1.0701)。联合系数α无统计学意义(P>0.05),表明在此模型中未发现维持性血液透析患者血清磷的动态变化对全因死亡的影响。6.将随访血磷均值不同分为三组,第1组血磷均值>1.78mmol/L;第2组血磷均值介于1.45mmol/L-1.78mmol/L之间;第3组血磷均值<1.45mmol/L。K-M分析显示血磷均值在1.45mmol/L-1.78mmol/L组生存率显著高于均值>1.78mmol/L组及均值<1.45mmol/L组,且差异具有统计学意义(χ~2=28.593,P<0.0001)。再根据血磷变异系数(CV)中位数为界值分2组:血磷高变异组(CV>0.19)和血磷低变异组(CV≦0.19)。K-M分析显示低变异组生存率高于高变异组,且二者差异有统计学意义(χ~2=4.430,P=0.035)。7.综合随访血磷均值及变异系数将患者分为5亚组分别为(1)1.45mmol/L≦血磷均值≦1.78mmol/L,CV<0.19,共128例。(2)1.45mmol/L≦血磷均值≦1.78mmol/L,CV>0.19,共101例。(3)血磷均值>1.78mmol/L,CV<0.19,共196例。(4)血磷均值>1.78mmol/L,CV>0.19,共177例。(5)血磷均值<1.45mmol/L,共67例。对5组进行K-M生存分析提示,1.45mmol/L≦血磷均值≦1.78mmol/L且CV<0.19组患者生存率最高,血磷均值<1.45mmol/L组患者生存率最低,组间差异有统计学意义(χ~2=33.436,P<0.0001)。结论本研究采用R语言Joint模型分析结果未发现血清磷的长程动态变化增加维持性血液透析患者全因死亡发生的风险。进一步分析显示血磷的不同动态演变模式对维持透析患者全因死亡率影响有显著差异性。发现血清磷均值对于维持性血液透析患者预后的影响呈现U型曲线。血清磷长期稳定在1.45mmol/L-1.78mmol/L之间、低变异波动可显著降低终末期肾脏病患者的全因死亡率。