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研究背景众所周知的经典概念,骨髓是主要造血器官,巨核细胞在骨髓中产生血小板。有趣的是2017年Lefrancais等发现肺也是重要的造血器官,机体内约50%的血小板由肺部产生。曾有报道显示肺炎、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）及呼吸衰竭（呼衰）等肺疾病患者出现血小板减少,但其原因不明确。目前尚无探讨肺与血小板关系的大样本临床观察与基础研究报道。本研究旨在分析肺部常见疾病患者出现血小板减少症的相关因素,并探讨肺源性血小板减少的相关病理生理因素和机制。第一部分肺炎与血小板减少症的关系目的:探讨肺炎患者血小板减少症的发生率及其相关因素。评价各因素之间的相互作用,探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。方法:根据入排标准收集2014年01月01日至2018年12月31日期间在南昌大学第二附属医院就诊的肺炎及阑尾炎患者,其中肺炎组3015例,阑尾炎组1056例。收集两组患者年龄、性别、病历资料、血常规、血生化、C反应蛋白、降钙素原、胸片、彩超等临床数据。肺炎组计算临床肺部感染积分（clinical pulmonary infection score,CPIS）以评价肺炎严重程度。将血小板计数<100×10^9/L定义为血小板减少症,其中血小板（99-50）×10^9/L为轻度减少,血小板（49-30）×10^9/L为中度减少,血小板<30×10^9/L为重度减少。首先,比较肺炎及阑尾炎患者血小板减少症的发生率及中重度血小板减少发生率。然后,运用Logistic回归分析肺炎组患者血小板减少症的发病影响因素。采用交互作用相乘模型评价影响因素之间的相互作用,最后运用限制三次样线条法探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。结果:1.肺炎组血小板减少症发生率较阑尾炎组高（5.9%vs 3.4%,P<0.05）,中重度血小板减少症（血小板<50×10^9/L）发生率亦高（3.2%vs 1.1%,P<0.05）,肺炎组较阑尾炎组血小板计数低（202[162,245]vs 219[149,261],P<0.05）,平均血小板体积（mean platelet volume,MPV）缩小（9.4[7.3,11.4]vs 14.3[12.3,16.2],P<0.05）,血小板分布宽度（platelet distribution width,PDW）缩小（10.9[8.5,13.6]vs 12.9[10.8,15.0],P<0.05）;年龄、性别、发热症状、白细胞、红细胞、红细胞分布宽度、C反应蛋白、降钙素原无统计学差异（P均>0.05）。2.单因素分析显示,肺炎患者血小板下降风险随着红细胞增多（OR,1.7795%CI[1.26-2.47],P<0.05）、MPV增大（OR,1.21 95%CI[1.14-1.25],P<0.05）、PDW增大（OR,1.13 95%CI[1.10-1.16],P<0.05）、CPIS积分升高（OR,1.0895%CI[1.01-1.17],P<0.05）而增高。多因素Logistic回归分析显示,肺炎患者血小板减少症发病风险与MPV增大（OR,1.19 95%CI[1.12-1.25],P<0.05）、CPIS积分升高（OR 1.08,95%CI[1.01-1.17],P<0.05）相关。以上两因素间不存在基于相乘模型的交互作用（OR 1.01,95%CI[0.99-1.04],P>0.05）。3.影响因素与血小板减少症发病风险的剂量反应关系分析显示,MPV和CPIS积分与血小板减少症发病风险均存在正向线性剂量反应关系(Poverall<0.05,P non-linearity>0.05)。结论:1.肺炎患者比阑尾炎患者血小板减少症发生率高,血小板计数低、MPV缩小、PDW缩小。2.MPV增大及CPIS积分高是肺炎患者发生血小板减少症的危险因素。3.MPV和CPIS积分与血小板减少症发病风险存在正向线性剂量反应关系。第二部分COPD与血小板减少症的关系目的:观察COPD患者血小板减少症发生率,分析与COPD患者血小板减少发病相关的因素,评价各因素之间的相互作用,探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。方法:根据入排标准收集2014年01月01日至2018年05月31日期间在南昌大学第二附属医院就诊的COPD患者共计401例。收集所有患者基线期年龄、性别、呼吸、基线期呼吸困难指数、血常规、血生化、血气分析、肺功能、合并症等信息。将连续两次血小板计数<100×10^9/L或血小板较基线值下降≥50%,定义为发生血小板减少症（终点事件）。随访患者6个月内是否出现血小板减少症,一旦出现则结束随访。获取随访期内患者COPD急性加重次数数据。采用巢式病例对照研究设计以随访期内发生血小板减少症的患者作为病例组,共21例,以未发生血小板减少症的患者作为对照组来源,根据年龄、性别以1:2的比例进行频数匹配对照组42例。首先运用Logistic回归分析COPD患者血小板减少症的发病相关因素,然后采用交互作用相乘模型评价影响因素之间的相互作用,最后运用限制三次样线条法探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。结果:1.随访期6个月内,全队列COPD患者血小板减少症发生率5.8%,中重度血小板减少症发生率4.0%。2.巢式病例对照研究单因素分析显示,MPV（OR 0.67,95%CI[0.52-0.86],P<0.05）、一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume1,FEV1）占预计值百分比<50%（OR 5.46,95%CI[1.39-21.33],P<0.05）、血氧分压（oxygen partial pressure,PaO2）（OR 0.94,95%CI[0.92-0.98],P<0.05）是COPD患者出现血小板减少症的相关因素。多因素logistic回归分析显示,FEV1占预计值百分比<50%（OR5.73,95%CI[1.12-29.41],P<0.05）是血小板减少症的危险因素;而PaO2升高减少血小板减少症发病风险（OR 0.95,95%CI[0.91-0.98],P<0.05）,MPV增大降低血小板减少症发病风险（OR 0.71,95%CI[0.54-0.95],P<0.05）。以上三个因素,两两之间不存在基于相乘模型的交互作用（P均>0.05）。3.影响因素与血小板减少症发病风险的剂量反应关系分析显示,PaO2和MPV与血小板减少症发病风险均存在负向线性剂量反应关系（Poverall<0.05,P non-linearity>0.05）。结论:1.PaO2下降、MPV缩小、FEV1占预计值百分比<50%是COPD患者发生血小板减少症的危险因素。2.PaO2和MPV与血小板减少症发病风险存在负向线性剂量反应关系。第三部分呼吸衰竭与血小板减少症的关系目的:探讨呼吸衰竭（呼衰）患者血小板减少发生率及其相关因素。评价各因素之间的相互作用,探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。方法:根据入排标准收集2014年01月01日至2018年12月31日期间在南昌大学第二附属医院住院的呼衰患者共675例。收集所有患者年龄、性别,病历资料及生命体征、血常规、血生化、C反应蛋白、降钙素原、影像学、血气分析数据,并计算急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II）以评价疾病严重程度。将血小板计数<100×10^9/L定义为血小板减少症,中重度血小板少为血小板<50×10^9/L。运用Logistic回归分析呼衰患者血小板减少症的发病相关因素;然后采用交互作用相乘模型评价影响因素之间的相互作用,最后运用限制三次样线条法探讨影响因素与血小板减少症发病风险之间的剂量反应关系。根据PaO2不同,将PaO2≥50mm Hg患者归为轻度低氧血症组（轻低氧组）;PaO249~40mm Hg患者归为中度低氧血症组（中低氧组）;PaO2<40mm Hg患者归为重度低氧血症组（重低氧组）,比较三组血小板计数及血小板减少症发生率。结果:1.呼衰患者血小板减少症发生率15.0%,中重度血小板减少症发生率8.0%。2.单因素分析示,中低氧组较轻低氧组出现血小板下降风险高（OR2.74,95%CI[1.70-4.41],P<0.05）、重低氧组较轻低氧组出现血小板减少风险更高（OR 14.50,95%CI[6.92-30.39],P<0.05）。APACHE II评分越高出现血小板减少风险越大（OR 1.09,95%CI[1.02-1.15],P<0.05）,合并有COPD患者比无COPD合并症的患者出现血小板减少风险高（OR 2.35,95%CI[1.22-4.53],P<0.05）,合并有高血压的患者比无高血压合并症患者出现血小板减少风险低（OR 0.64,95%CI[0.41-0.99],P<0.05）。3.多因素logistic回归分析示,PaO2下降仍是呼衰患者出现血小板减少的最重要危险因素,中低氧组患者是轻低氧组患者出现血小板减少风险的3.13倍、重低氧组患者是轻低氧组患者出现血小板减少风险的11.6倍;另外,本研究发现APACHE II评分高出现血小板减少风险大（OR 1.08,95%CI[1.006-1.15],P<0.05）,合并有COPD患者比无COPD患者出现血小板减少风险高（OR 2.60,95%CI[1.30-5.20],P<0.05）。以上三因素,两两之间不存在基于相乘模型的交互作用（P均<0.05）。4.影响因素与血小板减少症发病风险的剂量反应关系分析显示,PaO2与血小板减少症发病风险存在负向线性剂量反应关系（Poverall<0.05,P non-linearity>0.05）,APACHE II积分与血小板减少症发病风险存在正向线性剂量反应关系（Poverall<0.05,P non-linearity>0.05）。5.轻低氧组（N=443）、中低氧组（N=196）、重低氧组（N=36）。重低氧组血小板计数较轻低氧组、中低氧组下降（63.5[47.5–191.8]vs 170.5[113.0–255.8]vs 178[131.0–219.0],P均<0.05）,轻低氧组与中低氧组患者血小板计数差异无统计学差异（P>0.05）。重低氧组血小板减少症发生率较轻低氧组、中低氧组高（58.3%vs20.9%vs 8.8%,P均<0.05）,中重度血小板减少症发生率也高（33.3%vs 2.5%vs0.5%,P<0.05）;中低氧组血小板减少症发生率较轻低氧组高,中重度血小板减少症发生率也高。结论:低PaO2是呼衰患者出现血小板减少的最重要危险因素,PaO2与血小板减少症发病风险存在负向线性剂量反应关系。第四部分慢性缺氧对巨核细胞及血小板影响的实验研究目的:利用慢性缺氧构建低氧血症小鼠模型,探索低PaO2对肺部、骨髓及脾脏巨核细胞及血小板的作用。方法:16只小鼠随机分为低氧组（N=8）和对照组（N=8）。低氧组小鼠于低氧（氧气浓度为8%）环境饲养28天。分别用流式细胞术、病理免疫荧光染色检测肺部、骨髓及脾脏巨核细胞的数量。运用血细胞分析机检测内眦静脉（外周）、右心室（肺前）、左心室（肺后）血液标本中血小板相关参数。结果:1.与对照组相比,低氧组小鼠左心室血PaO2显著下降（57.14±6.39 vs 76.63±9.58,P<0.05）;血小板计数明显下降（518.38±127.92 vs 840.75±77.30,P<0.05）;MPV缩小（7.24±0.11 vs 7.56±0.23,P<0.05）。2.低氧组较对照组肺脏、骨髓、脾脏CD41+细胞数量均降低:肺组织流式细胞术显示（6.09[5.66,6.71]vs 8.82[8.26,10.27],P<0.05）,免疫荧光染色示（39.0±5.35 vs 54.25±12.87,P<0.05）;骨髓组织流式细胞术显示（2.11±1.12 vs 5.03±1.72,P<0.05）,免疫荧光染色示（10.00±2.78 vs 24.88±3.68,P<0.05）;脾组织流式细胞术显示（0.39[0.36,0.59]vs 0.74[0.66,1.03],P<0.05）,免疫荧光染色示（2.75±1.04 vs 8.75±5.29,P<0.05）。3.对照组肺后血小板计数较肺前血小板计数明显增多（713.63±124.15 vs543.75±121.17,P<0.05）,而低氧组肺后血小板计数较肺前血小板计数无明显差异（387.22±110.35 vs 339.00±89.32,P>0.05）;与对照组相比,低氧组肺后与肺前血小板计数的差异（△肺后-肺前）显著减小（F=25.47,P<0.05）。结论:低PaO2引起循环中血小板减少、MPV缩小,可能与其抑制巨核细胞增殖并减少其在肺部产血小板数量有关。