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(第一部分)脉络膜前动脉区分支动脉粥样硬化病的初步研究背景和目的:皮质下孤立的小卒中（single subcortical small infarction,SSSI）,根据病理生理学机制,可分为颅内分支动脉粥样硬化病（Branch atheromatous disease,BAD）和狭义的腔隙性梗死（Lacunar nfarction,LI）。这两者在临床症状、病情进展、危险因素及预后等方面均有不同。自1971年,Caplan LR和Fisher CM通过尸检发现并初步定义了BAD之后,国内外关于BAD的报道陆续增多,但大多是针对豆纹动脉（Lenticulostriate branches artery,LSA）或桥脑旁正中动脉（paramedian pontine artery,PPA）BAD病例的报道。而脉络膜前动脉（Anterior choroidal artery,Ach A）BAD的报道很少。以往认为Ach A BAD发病率低,仅有3%-5.13%。ACHA区的BAD,临床症状不典型,最常见的症状依次为肢体乏力、感觉障碍、失语、偏盲、偏身共济失调,较少出现完全的“三偏”症状。我们在临床上陆续发现了一部分ACh A供血区的BAD患者（ACh A-BAD）,这些病人临床症状波动性很大,即使经过积极、规范的抗栓和静脉内溶栓治疗,也往往有早期神经功能加重（Early neurological deterioration,END）的表现,为了进一步了解这些ACHA-BAD患者的临床特征,以利于对该类疾病的诊断和治疗,我们对这类患者的临床特征进行观察,并和其他两类BAD患者进行比较分析。方法:对上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科2013年5月至2017年8月期间连续入院的缺血性脑卒中患者中的BAD患者进行回顾性分析。BAD的诊断按照BAD和LI的纳入标准按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像学诊断标准。根据患者的弥散加权磁共振成像（diffusion weighted MRI imaging,DWI）,将符合BAD诊断条件的患者,按照梗死病灶所在位置对应的分支动脉供血区,分别纳入脉络膜前动脉组（Ach A-BAD组）、豆纹动脉组（LSA-BAD组）、桥脑旁正中动脉组（PPA-BAD组）。收集并记录他们的年龄、性别、入院NIHSS评分,是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟等基线资料,以及发病后3个月的神经功能评分（改良Rankin评分,modified Rankin Scale,m RS）等预后相关资料。比较分析三组BAD的各类参数有何差异。结果:共纳入88例BAD患者,其中有19例（21.5%）被定义为脉络膜前动脉BAD,有24例（27.3%）被定义为豆纹动脉BAD,桥脑旁正中区BAD有45例（51.1%）。三组BAD患者的平均入院时NIHSS评分、END的发生率及3个月后良好预后（即m RS评分≤2分）率、性别、并发高血压比例、并发糖尿病比例、高脂血症、吸烟、冠心病、血清同型半胱氨酸值、非责任颅内外动脉狭窄发生率（>=50%）都无明显统计学差异（P>0.05）。仅在年龄上,脉络膜前动脉BAD患者（61.1±8.3）,低于桥脑旁正中BAD患者（68.1±11.8）（P=0.027）。结论:ACh A-BAD并不少见,其所占比例和LSD-BAD接近。仅在年龄上,脉络膜前动脉BAD患者低于桥脑旁正中BAD患者;而脉络膜前动脉BAD、豆纹动脉BAD、桥脑旁正中动脉BAD组在其他基线资料、临床症状、病情进展、危险因素及预后等方面均没有显著差异。（第二部分）静脉溶栓治疗在分支动脉粥样硬化病患者中的疗效初探背景和目的:急性缺血性卒中目前确切有效的治疗最主要的是按照指南规范、在时间窗内的静脉溶栓治疗。研究发现,不同亚型的急性缺血性脑卒中,溶栓疗效有所不同。分支动脉粥样硬化病（Branch atheomatous disease,BAD）的静脉溶栓疗效和安全性的研究报道少见。在本次的研究中,我们对BAD患者接受静脉溶栓的疗效及安全性进行初步的观察和分析;并对BAD和腔隙性脑梗死（Lacunar infarction,LI）患者的溶栓疗效和安全性进行比较分析。方法:对上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科2013年5月至2017年8月连续收入院的BAD和LI患者进行回顾性研究。BAD和LI的纳入标准按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像学诊断标准。记录他们的年龄、性别、入院NIHSS评分,是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟等基线资料。1)根据患者是否在时间窗内接受了重组组织型纤溶酶原激活（recombinanttissue typeplasminogen activator,rt PA）静脉溶栓治疗,将BAD患者分为溶栓BAD组和非溶栓BAD组,观察溶栓BAD组是否出现溶栓后24小时出血转化,观察两组发病7天内的死亡率。比较两组基线资料,如果相同,则比较两组患者溶栓后7天的NIHSS评分变化、3个月m RS等,以此反映溶栓对BAD患者的疗效。2)对每一个溶栓BAD组的患者,按照溶栓前NIHSS评分在非溶栓BAD组中选择NIHSS相同的患者进行配对,得到溶栓BAD组和与之1:1配对的非溶栓BAD组,比较两组之间的性别、年龄、各种血管危险因素等基线资料有无组间差异。再比较两组患者入院7天的NIHSS评分和3个月的m RS有无差异,以评估溶栓对BAD患者的疗效。3)对于溶栓BAD组和溶栓LI组,比较两组之间的性别、年龄、各种血管危险因素（高血压史、糖尿病史、心脏病史、吸烟史、既往卒中史、高脂血症、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、低密度脂蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、非责任颅内外血管狭窄（>=50%））、入院NIHSS评分等基线资料有无组间差异。若无组间无显著差异,再比较两组组患者溶栓后2小时NIHSS评分、溶栓后24小时NIHSS评分、溶栓后7天的NIHSS评分、3个月的m RS有无差异,以了解溶栓治疗对BAD和LI患者有无疗效差异。4)评估所有的BAD患者,以3个月的m RS作为因变量:定义1为预后不好,即3个月m RS>2分;定义0为预后良好,即3个月m RS<=2分。选择性别、年龄、是否患有高血压史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症、血清同型半胱氨酸值、入院NIHSS评分,是否接受静脉内溶栓治疗等可能影响预后的因素作为自变量,对因变量进行单因素Logistics回归分析,筛选影响BAD预后的因素。P<0.2即为该因素为BAD预后的影响因素。再对所有单因素分析中对预后有影响的因素进行多因素Logistics回归分析。结果:（1）共纳入溶栓BAD 13人,非溶栓BAD47人。两组患者在入院NIHSS评分,性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、既往是否使用抗凝药物、低密度脂蛋白水平、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、溶栓前收缩压/舒张压、非责任颅内外血管狭窄、MRI上有无陈旧性多发腔隙性梗死等基线资料上无统计学差异（P>0.05）。溶栓BAD与非溶栓BAD在7天NIHSS评分和3个月m RS上也无明显统计学差异（P>0.05）,说明溶栓治疗对BAD预后的影响不大。（2）溶栓BAD组患者和按照NIHSS评分1:1匹配的非溶栓BAD组患者,在其他基线资料上两组间无统计学差异（P>0.05）。经配对检验,两组在7天NIHSS评分和3个月m RS上也无明显统计学差异（P>0.05）,进一步说明溶栓治疗对BAD预后的影响不大。（3）共纳入溶栓BAD组13人,溶栓LI组19人。两组患者均未发生溶栓后24小时内的出血转化以及7天内的死亡。两组在基线资料上无明显统计学差异（P>0.05）。溶栓后7天的NIHSS评分,LI组明显低于BAD组（P=0.029）;溶栓后3个月m RS,两者无明显差异。说明溶栓治疗在急性期,对LI患者效果较好;而溶栓的远期效益,在两组中无明显差异。4)对所有可能影响BAD预后的因素进行回归分析,发现入院时NIHSS评分是影响BAD预后的独立危险因素(P<0.05,而其他因素,如性别、年龄、是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟、血清同型半胱氨酸值、是否接受静脉溶栓等对BAD的预后影响不大。结论:rt PA溶栓在BAD和LI患者中安全性较好,两者均未发生溶栓后出血转化,7天内死亡率为0。BAD患者接受静脉溶栓的疗效并不显著。而对于LI患者,静脉内溶栓可以改善急性期的症状,但是长期疗效不明显。入院NIHSS评分是影响BAD预后的独立危险因素,而其他血管危险因素及是否溶栓对BAD的预后影响不大。有关结论需要大样本临床研究的进一步证实。