第一部分 早产儿临床特点、短期并发症及危险因素分析:1848例早产儿回顾性研究背景:早产儿是新生儿死亡发生的重点人群,也是易发生长期健康问题的高危人群。而早产相关并发症是早产儿死亡率较高的最重要原因。早产儿相关临床问题的研究数据大多来自欧美人群,中国人群相关的研究相对较少,随着医疗水平的进展,早产儿的存活率和临床转归在得到改善,因此,我们设计了回顾性研究,分析总结早产儿的临床特点,探究相关并发症的危险因素,为临床决策提供依据。方法:回顾性收集2013年1月1日至2018年12月31日在浙江大学医学院附属儿童医院NICU住院治疗的早产儿的病例资料。使用多因素Logistic回归模型筛选早产相关并发症的危险因素。结果:共纳入2013-2018年期间在NICU住院治疗的早产儿1848例。平均胎龄31.35±2.95周,平均出生体重 1651.68±620.63g,SGA180例(9.8%),其中男性1133例(61.3%)。常见早产可能原因依次为胎膜早破(31.0%)、自发性早产临产(30.8%)、多胎妊娠(24.2%)、胎儿窘迫(12.7%)、胎盘异常(10.7%)和妊娠期高血压疾病(10.2%)。常见并发症依次有呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血-脑室周围白质软化(IVH-PVL)、支气管肺发育不良(BPD)、呼吸道UU定植、显著血流动力学改变的动脉导管未闭(PDA)、早产儿视网膜病(ROP)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、呼吸机相关肺炎(VAP)。完成治疗出院的有1476例(79.9%),自动出院的有200例(10.8%),放弃治疗死亡的有140例(7.6%),住院期间死亡的有32例(1.7%),自动出院和放弃治疗的患儿中包括外院转入的处于疾病终末期的早产儿和患有难治性先天性畸形的早产儿。出院的1676例早产儿中,416例(24.8%)出院体重低于同性别同纠正胎龄的第10百分位,其中141例(33.9%)是SGA患儿。完成治疗出院的患儿平均住院天数是41.32±24.68天。男性(OR=1.312,95%CI:1.077-1.597,P=0.007)、剖宫产(OR=1.237,95%CI:1.012-1.513,P=0.038)、产次(OR=1.172,95%CI:1.008-1.362,P=0.039)是RDS的独立危险因素,胎膜早破(OR=0.654,95%CI:0.530-0.880,P<0.001)、入院体温(OR=0.803,95%CI:0.747-0.864,P<0.001)是RDS的独立保护因素。男性(OR=l.472,95%CI:1.038-2.087,P=0.030)、5分钟 Apgar 评分≤7分(OR=1.823,95%CI:1.230-2.702,P=0.003)、合并RDS(OR=1.844,95%CI:1.303-2.608,P=0.001)、合并呼吸道UU定植(OR=1.961,95%CI:1.294-2.973,P=0.002)、合并PDA(OR=2.300,95%CI:1.488-3.555,P<0.001)、有创机械通气天数(OR=1.153,95%CI:1.109-1.199,P<0.001)是BPD的独立危险因素,出生体重(OR=0.273,95%CI:0.142-0.523,P<0.001)、胎龄(OR=0.843,95%CI:0.756-0.940,P=0.002)是BPD的独立保护因素。共有115例(6.2%)发生VAP。其中细菌感染112例(6.1%),真菌感染4例(0.2%),常见的病原体依次有鲍曼不动杆菌(43例,38.4%)、肺炎克雷伯菌(43例,38.4%)、金黄色葡萄球菌(18例,16.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(1 6例,14.3%)、大肠埃希菌(7例,6.3%)、阴沟肠杆菌(7例,6.3%)、产气肠杆菌(6例,5.4%)和铜绿假单胞菌(6例,5.4%)。共283例(15.3%)早产儿发生呼吸道UU定植,其发生比例随胎龄、出生体重的增长呈下降趋势。1 分钟Apgar评分≤7分(OR=1.437,95%CI:1.137-1.815,P=0.002)、机械通气天数(OR=1.010,95%CI:1.004-1.017,P=0.002)是IVH的独立危险因素,而胎龄(OR=0.902,95%CI:0.862-0.943,P<0.001)是IVH的独立保护因素。多胎妊娠(OR= 1.534,95%CI:1.094-2.152,P=0.013)、5分钟Apgar评分≤7分(OR=1.473,95%CI:1.039-2.089,P=0.030)、合并RDS(OR=2.025,95%CI:1.479-2.772,P<0.001)是PDA的独立危险因素,胎龄(OR=0.655,95%CI:0.610-0.704,P<0.001)是PDA的独立保护因素。胎龄(OR=0.756,95%CI:0.680-0.840,P<0.001)、出生体重(OR=0.236,95%CI:0.116-0.479,P<0.001)、男性(OR=0.702,95%CI:0.505-0.977,P=0.036)是ROP的独立保护因素。男性(OR=1.464,95%CI:1.055-2.029,P=0.022)、多胎妊娠(OR=1.428,95%CI:1.023-1.995,P=0.036)是NEC的独立危险因素,出生体重(OR=0.434,95%CI:0.316-0.598,P<0.001)是NEC的独立保护因素。结论:1早产儿最常见的短期并发症是呼吸系统疾病。2男性、剖宫产、产次大、入院体温低是早产儿发生呼吸窘迫综合征的独立危险因素,胎膜早破则是其独立保护因素。3出生体重低、胎龄小、男性、生后5分钟Apgar评分≤7分、合并呼吸窘迫综合征、合并呼吸道UU定植、合并血流动力学显著改变的动脉导管未闭、有创机械通气天数长是早产儿发生支气管肺发育不良的独立危险因素。4NICU早产儿呼吸机相关肺炎最常见的病原体是革兰氏阴性杆菌。5早产儿呼吸道解脲脲原体定植常见,其发生比例随胎龄和出生体重的减小呈增加趋势。6胎龄小、生后1分钟Apgar评分≤7分、机械通气天数长是早产儿发生脑室内出血的独立危险因素。7胎龄小、多胎妊娠、生后5分钟Apgar评分≤7分、合并呼吸窘迫综合征是早产儿发生血流动力学显著改变的动脉导管未闭的独立危险因素。8胎龄小、出生体重低、女性是早产儿发生早产儿视网膜病的独立危险因素。9男性、出生体重低、多胎妊娠是早产儿发生坏死性小肠结肠炎的独立危险因素。第二部分 母乳喂养对极低出生体重儿常见并发症和生长的影响背景:母乳喂养被认为是所有婴儿的最佳喂养方式,因为它对婴儿及其母亲的健康有益。母乳喂养在胃肠功能、宿主防御和心理健康方面具有公认的益处,但同时也和早产儿院内生长不良相关。本中心自设立母乳库以来,鼓励和支持住院患儿母乳喂养,住院早产儿母乳喂养占比呈上升趋势。因此,我们进行回顾性分析,以评估母乳喂养对极低出生体重儿常见并发症的影响和对生长的影响。方法:回顾性收集2013年1月1日至2018年12月31日在浙江大学医学院附属儿童医院NICU住院治疗的早产儿的病例资料。纳入标准:1、入院日龄≤24h。2、出生体重<1500g。排除标准:1、入院72小时内放弃治疗出院或死亡2、先天性消化道畸形。根据母乳喂养量占肠内喂养总量的比例分为≥75%母乳组、<75%母乳组、配方奶组。结果:共纳入383例早产儿,≥75%母乳组、<75%母乳组和配方奶组分别有133例、65例和185例。≥75%母乳组Ⅱ-Ⅲ期NEC发生的比例低于另外2组(1.5%vs6.8%,P=0.023)。母乳喂养量占肠内喂养量的百分比增加和Ⅱ-Ⅲ期NEC(OR=0.985,P=0.028)发生风险降低相关。配方奶组达全肠内喂养明显早于<75%母乳组和≥75%母乳组(30.73±17.68vs41.16±19.62,38.80±17.41)。出院时≥75%母乳组的平均体重比<75%母乳组低145.63g,比配方奶组低195.57g。出院时≥75%母乳组的体重z值、身高z值、头围z值分别明显小于配方奶组。出院时体重<第10百分位的比例明显比配方奶组高(41.4%,38.2%vs21.3%),≥75%母乳组出院时头围<第10百分位的比例明显高于<75%母乳组和配方奶组(32.0%vs23.6%,19.1%)。所有的早产儿出院时的生长指标z值都较入院时有明显的下降(P<0.001)。≥75%母乳组和<75%母乳组出院时体重z值下降幅度明显大于配方奶组(0.83±0.67,0.78±0.78vs0.18±0.64)。≥75%母乳组出院时身高z值下降幅度明显大于配方奶组(0.79±1.44vs0.33±1.38)。<75%母乳组出院时头围z值下降幅度明显大于配方奶组(1.04±1.50vs0.56±1.28)。≥75%母乳组和<75%母乳组院内体重增长率低于配方奶组(24.27±4.50,25.19±5.89vs29.87±5.22)。≥75%母乳组院内身高增长率低于配方奶组(1.05±0.43vs 1.19±0.50)。结论:1母乳喂养和降低极低出生体重儿NEC发生风险相关。2在母乳喂养时应同时保证蛋白质和热卡充足以发挥母乳喂养的最大优势。由于疾病所致的肠外营养时间延长可能部分导致添加母乳喂养的极低出生体重儿院内生长较迟缓,难以发挥单纯母乳喂养的最大优势。