目的:抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已成为全球性的公共卫生问题,识别并评价抗菌药物合理使用现状是开展干预管理的必要前提,也是干预实施的有效反馈。本研究旨在从医疗机构、零售药店和居民三个视角开展我国抗菌药物合理使用评价研究,以期为优化我国抗菌药物管理策略提供实证依据。方法:医疗机构是人群使用抗菌药物最重要的来源。本研究首先基于全国抗菌药物临床应用监测网,通过提取和整理,最终获得2个省52家综合医院2012-2016年的282479张门诊处方和86070份住院病历。采用?~2趋势检验和时间序列建模分析对医疗机构门诊及住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物联合使用率和联合使用占比指标的年度和月份变化进行趋势检验,并采用基于频数和比率简化的多组国际指标对医疗机构抗菌药物使用种类与使用质量进行合理性评价。零售药店是除医疗机构外,提供抗菌药物使用的另一重要来源。本研究基于“模拟客户”调查设计,在2017年7月到2018年9月采用多阶段抽样方法调查了全国9个省的675家社区药店,在2018年11月到12月对220家有抗菌药物销售的网上药店开展调查。采用?~2检验比较不同特征社区药店发生抗菌药物非处方销售、药店自行提供处方销售两种不规范销售行为的差异,以及不同特征网上药店发生抗菌药物非处方销售、药店自行提供处方销售和凭过期处方销售三种不规范销售行为的差异。并采用多水平模型和Logistic回归分析探索零售药店抗菌药物不规范销售行为的相关因素。居民作为抗菌药物使用的主体,其用药行为也是抗菌药物合理使用评价的重要方面。本研究基于横断面调查设计,在2018年7月到2018年9月采用网络问卷调查法在全国范围内开展居民调查,最终获得15526份有效问卷。采用?~2检验比较不同特征居民发生抗菌药物自行服药、自我存储和不遵医行为的差异,并采用Logistic回归分析识别各种不合理使用行为的相关因素。在此基础上,本研究进一步采用结构方程模型探索居民“自我存储-自行服药-不遵医行为”的风险路径以及与用药知识的内在关系。结果:1.医疗机构抗菌药物合理使用评价在52家综合医院的门诊处方和住院病历中,?~2趋势检验显示门诊和住院患者抗菌药物使用率分别从2012年的20.17%和58.32%下降到2016年的12.94%和51.48%（P＜0.05）,门诊和住院患者的抗菌药物联合使用率、联合使用占比也呈显著下降趋势（P＜0.05）。进一步采用时间序列建模分析显示,各项指标均没有明显的季节性,经过模型拟合发现仅门诊患者的抗菌药物使用率、抗菌药物联合使用率和住院患者的抗菌药物使用率有明显下降趋势。抗菌药物使用种类分析显示,门诊和住院患者的注射类抗菌药物使用比例到2016年分别占36.58%和88.04%。在亚组分类中,除了住院患者的头孢类使用比例呈上升趋势外,门诊和住院患者的各亚类抗菌药物每年使用比例和使用结构均无明显变化,其中广谱的头孢类抗菌药物远超过其他类别,稳居首位。抗菌药物结构质量指标显示,门诊和住院患者的青霉素含β-内酰胺酶抑制剂复方类在缓慢上升。门诊患者的广谱/窄谱抗菌药物比值在缓慢上升,而住院患者的这个比值有所下降,到2016年门诊和住院患者的广谱抗菌药物仍然是窄谱抗菌药物的7.76倍和2.90倍。抗菌药物安全质量指标显示,AWa Re分类的各类抗菌药物每年使用比例和使用结构变化不明显,其中门诊和住院患者的慎用类抗菌药物总使用比例分别占42.23%和38.81%,明显高于可及类抗菌药物24.86%和29.32%的使用比例。2.零售药店抗菌药物规范化销售评价在675家社区药店和220家网上药店中,86.81%的社区药店和79.09%的网上药店存在抗菌药物不规范销售行为。在不规范销售的社区药店中,96.93%的药店是非处方情况下销售抗菌药物,3.07%的药店通过自行提供处方销售抗菌药物。在不规范销售的网上药店中,67.82%的药店为非处方情况下销售抗菌药物,25.29%的药店凭过期处方销售了抗菌药物,6.90%的药店通过自行提供处方销售抗菌药物。在社区药店中,不同级别城市和不同药学服务质量的药店抗菌药物不规范化销售率有统计学差异（P＜0.05）。在网上药店中,网页是否有购买监督提示和不同药学服务质量的药店抗菌药物不规范销售率有统计学差异（P＜0.05）。社区药店的多水平模型和网上药店的Logistic回归分析显示,在调整其他变量后,中、西部地区的社区药店是东部社区药店发生抗菌药物不规范销售行为的1.94倍和2.30倍（P＜0.05）。地级市和县级的社区药店是省会城市社区药店发生抗菌药物不规范销售行为的6.71倍和5.37倍（P＜0.05）。药学服务质量较差的社区药店（OR=3.62,95%CI:1.93-6.77）和网上药店（OR=3.03;95%CI:1.22-7.54）发生抗菌药物不规范销售行为的风险升高。3.居民抗菌药物合理使用评价在有效调查的15526名居民中,37.12%的居民在过去6个月内曾自行服用过抗菌药物,67.88%的居民在过去6个月内曾自我存储过抗菌药物,53.27%的居民服用抗菌药物时存在不遵医行为,其中居民漏服药物、主动增量、主动减量和主动停药的发生率分别为48.27%、15.21%、25.51%和77.96%。Logistic回归分析显示,在调整其他变量后,年龄、教育程度、自报健康状况以及抗菌药物知识水平是各种不合理使用行为的共同相关因素。spearman线性相关提示,居民自行服药、自我储存和不遵医行为两两之间存在正相关。进一步构建居民“自我存储-自行服药-不遵医行为”的结构方程模型显示模型拟合良好。居民自我存储行为到自行服药行为的路径系数为0.37（P＜0.001）,自行服药行为到不遵医行为的路径系数为0.39（P＜0.001）,模型中居民知识水平与各种不合理使用行为存在显著负相关。结论:1.我国医疗机构抗菌药物使用率明显下降,这在一定程度上反映出我国长期以来采取的行政干预对减少医疗机构抗菌药物过度使用取得了较好效果。但是一些不合理使用现象仍存在,主要表现为注射类抗菌药物使用比例较高、广谱类抗菌药物使用普遍以及可及类抗菌药物使用比例较低等。我国在控制临床抗菌药物使用率的同时,应进一步重视抗菌药物使用种类和内部结构的合理性,从而实现医疗机构抗菌药物合理使用的内涵目标。另外,本部分内容主要来自我国两个省份的研究数据,有必要基于抗菌药物临床应用监测网开展全国性的研究和分析。2.我国社区和网上药店抗菌药物不规范销售形势严峻,并且抗菌药物不规范销售行为呈现多样化和地区差异性。因此,亟需加强我国零售药店抗菌药物规范化销售的行政监管力度,引入社会监督机制,并制定国家零售药店药学服务指南,以促进我国零售药店抗菌药物规范化销售行为。3.我国居民自行服用抗菌药物、自我存储抗菌药物以及不遵医行为普遍存在。三种抗菌药物不合理使用行为之间存在紧密关联,并且均受到居民抗菌药物知识水平的影响。未来我国在加强医疗机构抗菌药物管理和零售药店抗菌药物规范化销售监管的同时,有必要开展全国性的居民抗菌药物合理使用干预行动,实施综合干预措施以促进居民合理使用抗菌药物。