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目的:本研究通过比较瑞替普酶溶栓再通后经桡动脉入径早期(溶栓治疗后6小时)经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)和择期PCI(溶栓治疗后7-10天)对急性ST段抬高性心肌梗死(STelevation acute myocardial infarction,STEMI)患者血管再通情况,心肌灌注,心室收缩和舒张功能,出血并发症,主要的不良心脏事件(Maioradverse cardiac events,MACE)的影响以及住院天数和住院费用的差异,探讨瑞替普酶溶栓再通后早期PCI治疗急性ST段抬高性心肌梗死的临床疗效,安全性及经济效益成本。
方法:选择2009年6月至2010年12月于我院收治的符合WHO急性心肌梗死诊断标准,无溶栓治疗禁忌症的急性ST段抬高性心肌梗死患者,明确诊断后常规给予硫酸氢氯吡格雷300mg,肠溶阿司匹林300mg,静脉溶栓采用瑞替普酶(Reteplase)(10MU+10MU分两次静脉注射,每次缓慢推注2分钟以上,间隔时间为30分钟)治疗,依据临床症状及心电图变化入选考虑临床再通的84例患者,将冠脉造影显示梗死相关血管残余狭窄＞75％的71例患者作为研究对象,早期PCI组32例和择期PCI组39例。两组患者均是通过桡动脉入径采用Seldinger动脉插管技术行PCI,早期PCI组于溶栓6小时行PCI治疗,择期PCI组于溶栓后7-10天行PCI治疗。两组PCI术中均经动脉鞘注入肝素5000u,手术操作每延长1h补充3000u并监测ACT时间,静脉注射负荷量盐酸替罗非班10ug/kg,3分钟内推注完毕,继而以0.15ug/kg/min速率维持滴注维持24小时。术后皮下注射低分子肝素5000u,1次/12h,阿司匹林300mg1次/日,硫酸氢氯吡格雷75mg1次/日,无禁忌症者常规应用ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸盐类等药物辅助治疗。详细记录两组患者临床资料,两组基本临床情况包括年龄、性别、发病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、心功能分级,采用计算机辅助冠状动脉造影定量测(quantitativecoronary analysis,QCA)系统测定冠状动脉病变,观察两组间血管开通率、冠脉狭窄百分比、冠状动脉病变程度及心肌灌注分级等指标,记录两组PCI术前及术后梗死相关血管TIMI血流分级,PCI术后心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grading,TMP grades),于发病后1周及3个月分别行超声心动图检查,测量左室舒张末期容积指数(Left ventricularend-diastolic volume index,LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(Leftventricular end-systolic volumeindex,LVESVI)及左室射血分数(Leftventricular ejection fraction,LVEF),记录住院期间主要心脏不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)(MACE,包括心因性死亡,严重心力衰竭,心肌再次梗死,恶性心律失常及靶病变血管重建)发生率、梗死后心绞痛发生率及出血并发症,计算住院天数及住院费用,比较两组之间的差异。
所有数据均应用SPSS13.0软件包进行统计学处理,符合正态分布的计量资料用均数士标准差表示,组间差异的比较采用两样本均数比较的t检验,计数资料用百分比表示,四格表资料采用x2检验或Fisher确切概率,等级资料的两样本比较采用Wilcoxon秩和检验,以P＜0.05为有显著性差异。
结果:两组患者在性别,年龄,冠心病危险因素(高血压,糖尿病,血脂异常,吸烟史,饮酒史),梗死前心绞痛,梗死部位,梗死相关血管等方面比较无统计学差异。
早期PCI组与择期PCI组两组行PCI前IRA TIMI分级无显著性差异,其中TIMI1级者1例(3.1％)vs.4例(10.3％),TIMI2级者7例(21.9％)vs.15例(38.5％),TIMI3级者24例(75.0％)vs.20例(51.3％),(all P＞0.05),梗死相关血管再通率(TIMI2级+TIMI3级)早期PCI组与择期PCI组为(96.9％vs.89.7％,P＞0.05),早期PCI组与择期PCI组梗死相关血管完全开通率(TIMI3级为完全性再通)为(75.0％vs.51.3％,P＜0.05),早期PCI组与择期PCI组PCI术后IRA TIMI2级者1例(3.1％)vs.3例(7.7％),TIMI3级者31例(96.9％)vs.36例(92.30％),(P＞0.05),早期PCI组术后TIMI3级比例高于择期组。心肌灌注分级TIMI2级以上的比例早期组高于择期组(96.9％vs.92.3％,P＞0.05)。
早期PCI组与择期PCI组左室舒张末容积指数(LVEDVI)、收缩末期容积指数(LVESVI)及左室射血分数(INEF)发病1周无显著性差异,(73.43±20.80 vs.78.44±20.67,35.79±13.04 vs.40.64±16.87,51.72±7.04vs.49.70±8.50,all P＞0.05)。3个月心脏彩超资料随访结果显示尽管早期PCI组和择期PCI组LVEDVI、LVESVI及LVEF(55.98±11.68 vs.65.43±13.17,21.33±6.20 vs.25.89±9.46,61.82±7.02 vs.61.07±8.32,allP＞0.05)无统计学意义。但是,早期PCI组的LVEDVI与LVESVI均较前明显降低(73.43±20.80 vs.55.98±11.68,35.79±13.04 vs.21.33±6.20,bothP＜0.05),LVEF较前增加(51.72±7.04 vs.61.82±7.02,P＜0.05),择期PCI组的LVEDVI与LVESVI亦较前明显降低(78.44±20.67 vs.65.43±13.17,40.64±16.87 vs.25.89±9.46,both P＜0.05),LVEF较前增加(49.70±8.50vs.61.07±8.32,P＜0.05)。
两组MACE发生率无显著性差异。早期PCI组与择期PCI组恶性心律失常发生率为(9.4％ vs.7.7％,P＞0.05),严重心力衰竭发生率为(6.3％vs.10.3％,P＞0.05)。早期PCI组较择期PCI组梗死后心绞痛发生率明显减少(3.1％vs.23.1％,P＜0.05),有统计学意义。出血并发症两组无显著性差异,早期PCI组较择期PCI组TIMI轻度出血发生率为(15.6％vs.12.8％,P＞0.05),桡动脉入径出血血肿发生率为(6.3％vs.7.7％,P＞0.05)。早期PCI组住院天数及住院费用明显低于择期PCI组(10.13±2.89天vs.17.28±5.89天,40888.09±12680.01元vs.48013.28±22760.56元,both P＜0.05)。
结论:
1.瑞替普酶溶栓再通后早期PCI较择期PCI组能尽早改善冠脉血流和心肌灌注。
2.瑞替普酶溶栓再通后早期PCI与择期PCI组均可以抑制心肌重构,改善心功能。
3.瑞替普酶溶栓再通后早期PCI较择期PCI可以减少梗死后心绞痛发生率,不增加MACE发生率。
4.瑞替普酶溶栓再通后早期PCI较择期PCI不增加出血并发症。
5.瑞替普酶溶栓再通后早期PCI较择期PCI住院天数及住院费用明显减少。