低分子肝素在冠脉搭桥术后的抗凝效果观测

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目的:冠状动脉旁路移植(CABG)手术是目前冠心病治疗的有效办法之一。然而术后围手术期心梗,大大降低了手术的成功率。因此,术后及时有效的抗凝越来越受到心血管外科大夫的重视。低分子肝素是公认的比较好的抗凝药物之一,但有报导显示其可能增加创面渗血、心包填塞及二次开胸的危险机率,临床尚无快速、有效的监测手段。抗Xa活性目前被认为是低分子肝素监测的金标准,但其难以用于临床实时监测,且价格昂贵。本研究旨在通过监测抗-Xa活性及ACT寻找出低分子肝素快速、有效、方便的临床监测手段,以减低低分子肝素抗凝风险。同时比较两种不同剂量低分子肝素的抗血栓疗效,明确取得理想抗血栓疗效的最佳剂量。方法:采用前瞻性、随机设计,选取秦皇岛市第一医院心血管外科,自2008年2月至2009年12月间共入选非体外循环下冠状动脉旁路移植术后患者74例,冠脉照影检查均为3支病变,均取乳内动脉备用,其中男47例,女27例。随机分为2组:大剂量低分子肝素钙(尤尼舒)组42例,男26例,女16例,具陈旧心肌梗死病史者15例,心绞痛病史者27例,平均年龄60.1士9.8岁;小剂量低分子肝素钙组32例,男21例,女11例,具陈旧心肌梗死病史者10例,心绞痛病史者22例,平均年龄59.7士9.1岁。所有患者术前一周均停用拜阿司匹林、氯吡格雷,改用低分子肝素钙5000 IU皮下注射每12小时1次,手术前12小时内停用尤尼舒皮下注射1次。冠脉搭桥术后,计量每小时胸腔引流量(心包引流量+纵隔引流量+左侧胸腔引流量),如每小时引流量少于100ml(除外术后第1小时),连续3小时,且呈逐渐减少趋势,开始给予尤尼舒抗凝治疗:小剂量尤尼舒组给予2500IU皮下注射,每12小时一次;大剂量尤尼舒组给予5000IU皮下注射,每12小时一次。分别于用药前及药物全部注射后1小时、3小时、6小时、8小时及10小时采集血样。分别采用激活全血凝固时间测试仪(ACTⅡ)进行ACT测定,结果以秒( s)表示;用发色底物法测定血浆抗-Ⅹa因子活性。结果:1.实验室指标1.1小剂量尤尼舒组注射前、注射后1小时、3小时、6小时、8小时及10小时所测得的ACT值分别为(128.81±10.19)s、(135.44±18.57)s、(141.26±12.35)s、(131.00±18.70)s、(122.41±13.35)s、(117.96±12.00)s;大剂量尤尼舒组注射前、注射后1小时、3小时、6小时、8小时及10小时所测得的ACT值分别为(130.00±18.46)s、(162.44±25.57)s、(191.26±22.34)s、(149.00±23.70)s、(146.41±13.35)s、(140.96±12.00)s。两组的ACT均在药物全部注射后3小时为最高。2组高峰值之间及分别与其用药前行ACT值t检验,P<0.05,有统计学意义,见表4。1.2小剂量尤尼舒组注射前、注射后1小时、3小时、6小时、8小时及10小时所测得的血浆抗-Ⅹa活性分别为(0. 12±0.09)IU/ml、(0.27±0.11)IU/ml、(0.32±0.10)IU/ml、(0.22±0.11)IU/ml、(0.19±0.05)IU/ml、(0.15±0.07)IU/ml;大剂量尤尼舒组注射前、注射后1小时、3小时、6小时、8小时及10小时所测得的血浆抗-Ⅹa活性分别为(0. 14±0.11) IU/ml、(0.67±0.09)IU/ml、(0.72±0.09)IU/ml、(0.65±0.05)IU/ml、(0.56±0.07)IU/ml、(0.49±0.07)IU/ml。两组的血浆抗-Ⅹa活性均在皮下注射药物后开始升高,全部注射后3小时达到峰值。两组血浆抗-Ⅹa活性高峰值之间及分别与其用药前抗-Ⅹa活性值行t检验,有统计学意义(P<0.05),见表4。1.3小剂量低分子肝素组仅有21.88%血浆抗-Ⅹa活性峰值达到有效抗凝(0.50 IU/ml),均未超过1. 0IU/ml。大剂量低分子肝素组90.48%达到有效抗凝(0.50 IU/ml),且有11.90%抗Xa活性达到1.0 IU/ml),有较高出血倾向。两组行Χ2检验,有统计学医(P<0.05),见表5。1.4血浆抗-Ⅹa活性与ACT的相关性检验:相关性较差,但均有统计学意义,应用小剂量低分子量肝素钙组所得的相关系数为r=0.39,P<0.01,见图4;大剂量低分子量肝素钙组所得的相关系数为r=0.60,P<0.05,见图5。2临床指标2.1术后24小时引流量:小剂量低分子肝素组为356±145ml;大剂量肝素组为575±152ml,两组比较P<0.05有统计学意义,见表3。2.2术后胸引管拔管时间:小剂量低分子肝素组39.42±7.85小时;大剂量肝素组为42.12±8.72小时,两组比较无统计学意义(P>0.05),见表3。2.3冠脉搭桥术后围手术期心梗4例,其中3例为小剂量肝素组,1例为大剂量肝素组,两组比较无统计学意义(P>0.05)(见表6);将病人按抗-Xa活性分为两组:AA组(抗-Xa活性<0.5IU/ml); BB组(抗-Xa活性>0.5IU/ml),AA组与BB组比较有统计学意义(P<0.05)(见表7)。二次开胸止血6例:大剂量低分子肝素组5例,其中1例为血管吻合口出血,其余4例为创面渗血,其中抗Xa活性0.5-1.0IU/ml的1例,抗Xa活性大于1.0IU/ml为3例;小剂量低分子肝素组1例,其抗Xa活性<0.5IU/ml,术中探查无活动性出血点。按抗Xa活性分组:抗Xa活性<0.5IU/ml为A组;抗Xa活性0.5-1.0IU/ml为B组;抗Xa活性大于1.0IU/ml为C组。行Χ2检验,A组与B组比较,P>0.05见表9;B组与C组比较,P<0.05见表9;A组与C组比较P<0.05,见表9。结论:1血浆抗-Ⅹa因子活性小于0.5IU/mL不能较好的预防围手术期心梗发生。2给予固定剂量低分子量肝素的预防性抗凝,小剂量组(2500IU)血浆中最大抗-Xa活性达到最佳抗凝值(0.5-1.0IU/mL)的比例较低,建议增大剂量;大剂量组(5000IU)血浆中最大抗-Xa活性达到最佳抗凝值(0.5-1.0IU/mL)的比例90%以上,可达到较好的抗凝。3大剂量低分子肝素抗凝(5000IU)组中有11.90%患者血浆中最大抗-Xa活性超过1. 0 IU/ml,增加术后出血、心包填塞、二次开胸的风险。4大剂量低分子肝素抗凝无明显延迟胸引管拔管时间,因此不会增大引流管感染风险。5由于ACT与血浆抗-Xa因子活性具有一定的相关性,因此可以考虑在冠脉搭桥术后使用ACT来对低分子量肝素进行监测。
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