第一部分保守治疗B型主动脉壁内血肿的随访研究[摘要]目的：目前对于Stanford B型主动脉壁内血肿的治疗策略仍充满争议,本研究通过对B型壁内血肿的定期影像随访观察分析,探讨其转归特征,从而为其治疗策略的选择提供证据支持。材料与方法：2009年1月至2012年1月,我院连续73例仅行药物保守治疗的B型壁内血肿患者,男性56例,女性17例,年龄38岁～81岁,平均56.12±9.38岁。所有患者定期随访并复查主动脉CTA。本组病例每例患者行CTA检查≥3次。为了更好探讨壁内血肿的吸收规律,根据壁内血肿厚度的变化情况,将血肿吸收程度分为五级(Ⅰ～V级)。为了便于探讨壁内血肿(新月形或环形中等密度影)区域中的对比剂充溢影与壁内血肿转归的关系,根据其影像特征,将其分为Ⅰ型(Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅰc)和Ⅱ型(Ⅱa、Ⅱb)。结果：73例B型壁内血肿在随访过程中,出现真性动脉瘤2例,局限性夹层6例。67例(73例除外形成局限性夹层的6例)壁内血肿吸收情况：随访CTA检查(1周)结果,壁内血肿吸收V级(无著变)62例(92.5%),Ⅳ级(吸收好转)4例(6.0%),Ⅲ级(明显吸收)0例,Ⅱ级(基本吸收)1例(1.5%),Ⅰ级(完全吸收)0例；随访CTA检查(1月)结果,壁内血肿吸收V级2例(3.0%),Ⅳ级0例,Ⅲ级15例(22.4%),Ⅱ级19例(28.3%),Ⅰ级31例(46.3%)：随访CTA检查(3月)结果,壁内血肿吸收V级0例,Ⅳ级0例,Ⅲ级2例(3.0%),Ⅱ级9例(13.4%),Ⅰ级56例(83.6%)。随着时间的推移,2例少量心包积液、32例双侧少量胸腔积液、5例左侧少量胸腔积液、11例部分肺组织膨胀不全以及1例新出现的双侧少量胸腔积液和部分肺组织膨胀不全,均于5周内全部消失。在随访1月内可观察到新的Ⅰ型(11例)与Ⅱa型(3例)对比剂充溢影形成。将此新形成的和初诊时的Ⅰ型与Ⅱ型对比剂充溢影归为初始对比剂充溢影,得到Ⅰ型对比剂充溢影19例,其中Ⅰa型对比剂充溢影36个,Ⅰb型对比剂充溢影10个,Ⅰc型对比剂充溢影6个；Ⅱa型对比剂充溢影35例。这些对比剂充溢影随访中的变化,Ⅰa型(36个),其中吸收消失11个,变小12个,无明显变化9个,变大4个；Ⅰb型(10个),其中吸收消失9个,无明显变化1个；Ⅰc型(6个),吸收消失2个,变小1个,无明显变化3个。35例Ⅱa型对比剂充溢影,2例(5.7%)吸收消失(主动脉弓降部单个小的对比剂充溢影)；变小5例(14.3%)；无明显变化17例(48.6%)；进展变大11例(31.4%)。结论：无论并发症吸收、进展或新近出现,都不影响B型壁内血肿的吸收趋势。心包积液、胸腔积液通常于5周内吸收消失,与壁内血肿是否进展为主动脉夹层无明确相关性。各类型对比剂充溢影的变化呈多样性,包括吸收消失、吸收变小、无明显变化、进展变大以及新近出现；Ⅰa型(尤其是新出现的)和位于腹主动脉近段的Ⅱa型对比剂充溢影(溃疡)均具有引起局限性夹层的风险性；Ⅰb型与Ⅰc型对比剂充溢影的风险性不高。形成的局限性夹层可吸收好转或稳定存在,其不良进展的风险性较低。第二部分两种方案治疗B型主动脉壁内血肿的随访研究：血管内覆膜支架置入治疗与保守治疗[摘要]目的：通过比较血管内覆膜支架置入术以及保守药物治疗Stanford B型主动脉壁内血肿随访结果,进而探讨B型主动脉壁内血肿的最佳治疗策略。方法：2009年1月至2012年1月,92例患者因突发胸背痛或腹痛而入院治疗,经CT检查诊断为Stanford B型主动脉壁内血肿。为了对两种治疗方案进行比较,19例经血管内覆膜支架置入治疗归为介入组；73例仅经药物保守治疗中的32例(主动脉弓降部存在对比剂充溢影,2例Ⅰa型,30例存在ⅡⅡ a型,即溃疡)归为药物组,即主动脉弓降部不存在内膜病变的B型主动脉壁内血肿除外。男性38例,女性13例,年龄37-81岁,平均57.1±10.7岁。结果：随访过程中,介入组与药物组的壁内血肿吸收达到完全吸收(Ⅰ级)分别为16例和25例。弓降部对比剂充溢影介入组的19例全部消失；药物组仅4例吸收消失,9例进展变大。介入组没有新出现的Ⅰ型对比剂充溢影,药物组有3例新出现Ⅰ型对比剂充溢影。两组病例的合并症(心包积液、胸腔积液、部分肺组织膨胀不全)均吸收消失。介入组出现1例腹主动脉远段局限性夹层,但在后续的观察中吸收消失。药物组出现2例局限性夹层,1例位于胸腹主动脉,1例位于腹主动脉近段至双肾动脉,在后续随访中无显著变化；还出现2例主动脉弓降部真性动脉瘤,在后续随访中无明显变化。结论：本研究结果显示血管内覆膜支架置入治疗和药物保守治疗B型主动脉壁内血肿,在血肿和合并症(心包积液、胸腔积液、部分肺组织膨胀不全)吸收方面均取得了较好的效果；对于主动脉弓降部溃疡(Ⅱa对比剂充溢影)的治疗,血管内覆膜支架置入治疗具有显著优势；关于腹主动脉随访并发症(局限性夹层)的发生,血管内覆膜支架置入治疗较药物保守治疗并无优势。第三部分保守治疗A型主动脉壁内血肿的随访研究[摘要]目的：本研究通过观察分析仅行保守治疗Stanford A型主动脉壁内血肿的随访CTA影像资料,探讨保守治疗A型主动脉壁内血肿的价值。方法：2009年1月至2012年1月,连续58例患者于我院经主动脉CTA检查诊断为A型主动脉壁内血肿,其中18例合并B型主动脉夹层(部分行升主+全弓替换术+象鼻手术,部分仅行覆膜支架置入治疗),17例行外科手术治疗(行升主+全弓替换术+象鼻.手术),余23例患者药物保守治疗。本研究观察分析药物治疗的23例患者的影像随访结果,探讨保守治疗的效果。其中男性患者18例,女性5例,年龄42岁～74岁,平均56.6±8.9岁。结果：随访过程中,23例患者无死亡病例发生,无主要并发症(局限性夹层、动脉瘤、主动脉破裂等)发生。23例A型主动脉壁内血肿患者,23/23(100%)位于升主动脉的壁内血肿吸收Ⅰ级(完全吸收),而19/23(82.6%)位于降主动脉和／或腹主动脉的壁内血肿吸收Ⅰ级,4/23(17.4%)吸收Ⅱ级(基本吸收)。在23例A型主动脉壁内血肿患者中,有4例患者Ⅰ型对比剂充溢影(仅散在位于降主动脉)吸收消失；有1例患者的Ⅰ型对比剂充溢影(散在位于降主动脉和腹主动脉)吸收好转；有2例患者的Ⅰ型对比剂充溢影(仅散在位于腹主动脉)无明显变化。有5例患者主动脉弓降部存在Ⅱa型对比剂充溢影(溃疡),其中1例进展变大,4例无明显变化。有16例少量心包积液和14例部分肺组织膨胀不全全部消失,有20例少量胸腔积液(含初诊时19例,随访过程中新出现1例)全部吸收消失。结论：当位于升主动脉的壁内血肿内无对比剂充溢影存在时,采取药物保守治疗A型主动脉壁内血肿可以获得良好的效果,但需要定期规律的影像学随访。