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第一部分:直肠癌新辅助治疗后淋巴结治疗反应的预后价值及其对分期的改良研究背景对于接受了新辅助同步放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT）的直肠癌患者,第八版TNM分期依然沿用了与直接手术患者相同的分期标准。但是NCRT后患者的淋巴结检出总数和阳性淋巴结数目显著减少,导致目前的ypTNM分期,尤其是ypN分期无法准确预测NCRT后患者的生存情况。对于治疗前已经出现转移的淋巴结,经过新辅助治疗后,淋巴结内的肿瘤细胞会产生不同程度的退变,而淋巴结退缩分级评分（lymph node regression grade,LRG）对患者的预后意义目前尚未得到很好研究,本研究首先分析LRG对患者预后的影响,然后尝试利用LRG修正目前的ypN分期和ypTNM分期。研究方法回顾性收集了 358例2004年1月至2015年12月行NCRT治疗后于我院接受根治性手术切除的直肠癌患者,中位随访时间为57.5个月。消化道肿瘤病理专家对入组患者的病理切片进行复阅,评估患者的LRG。我们进一步分析了 LRG相关的各预后指标对患者的预后意义。本研究的主要终点是患者的无病生存期（disease free survival,DFS）。研究结果在单因素分析中,与DFS相关的因素是ypN分期,阴性淋巴结数（NLN）,淋巴结比率（LNR）,LRG的最大值（LRGmax）,LRG的总分（LRGsum）,LRG 比率（LRGratio）和M-NLRG（改良的淋巴结分期）。而亚组分析结果显示,ypN1期和ypN2期的5年DFS无显著差异（53.9%vs 47.7%,P=0.321）,而LRG的各预后指标均能将各亚组的预后显著区分。在多因素Cox回归分析中,TRG和M-NLRG（分别为P<0.001和P=0.022）与DFS显着相关,而ypT分期和ypN分期与DFS无相关性。M-NLRG-0,M-NLRG-1,M-NLRG-2患者的5年DFS估计分别为86.6%,60.3%和36.4%（P<0.001）。将TRG和LRG同时整合入当前的ypTNM分期系统后,改良的TNM分期系统能够更好的对患者进行预后分组（P<0.001）,其预后预测效能优于目前的TNM分期。研究结论LRG是接受了 NCRT的直肠癌患者重要的预后因素,而目前的ypN分期标准在预测接受了 NCRT的直肠癌患者预后方面存在一定的局限性。在本研究中,基于LRGmax和LNR的改良的淋巴结分期指标M-NLRG,其预后预测效能好于目前的ypN分期。将TRG和LRG同时整合到目前的TNM分期后,TNM分期系统能够更好的对接受NCRT的直肠癌患者进行预后分组,改良后的分期可作为目前TNM分期对预测患者预后的有效补充。第二部分:直肠癌行改良全程新辅助治疗后手术的安全性和有效性研究研究背景直肠癌全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy,TNT）模式是在新辅助同步放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT）的基础上,将全部的术后辅助化疗提前至根治性手术前,行术前新辅助化疗。TNT模式旨在通过术前对患者进行规范的NCRT和标准的化疗,力争最大程度地缩小肿瘤,同时消灭潜在的全身亚临床转移灶,提高新辅助治疗效果,并有可能改善患者远期生存。但该治疗模式存在术前治疗强度大、副作用较强、患者耐受后续手术的能力下降等缺点,同时存在过度治疗的可能。因此有学者提出了改良全程新辅助治疗模式（modified total neoadjuvant therapy,mTNT）,是指对于具有高复发风险的局部晚期直肠癌患者,如合并有cT4、cN+、直肠系膜筋膜（mesorectal fascia,MRF）受侵、侧方淋巴结转移（lateral lymph node metastasis,LLNM）、肌壁外血管侵犯（extramural venous invasion,EMVI）等的患者,进行个体化的术前新辅助治疗,在NCRT的基础上将部分术后辅助化疗提至手术前,尽可能使肿瘤缩小以确保肿瘤R0切除的同时,避免过长的新辅助治疗和等待手术的时间,在一定程度上避免了术前过度治疗。本研究通过分析局部晚期直肠癌患者接受mTNT的临床病理资料,探讨接受mTNT后行外科手术的安全性和有效性。研究方法回顾性分析30例局部晚期直肠癌患者接受mTNT后手术的临床病理资料,分析术中情况、术后并发症发生情况、肿瘤退缩分级、病理降期及患者预后情况。研究结果30例患者中,男性24例,女性6例,中位年龄为55.5岁。在新辅助治疗后,所有患者接受了标准的直肠癌全系膜切除术,其中26名（86.7%）患者接受了腹腔镜手术。14名患者行低位前切除术,14名患者行腹会阴联合切除术,其余2名患者行Hartmann术,中位手术时间为220min（120-315min）,中位术中出血量为200ml（20-800ml）。30例患者均达到了 R0切除。共6例（20.0%）患者出现了术后并发症,分别为排尿困难（2例,6.67%）、会阴切口延迟愈合（2例,6.67%）、肠梗阻（1例,3.33%）、盆腔出血（1例,3.33%）,仅1例（3.3%）患者接受了二次手术治疗。术后肠道恢复中位排气时间为3天（2-5天）,术后中位住院时间为8天（5-16天）。术后病理结果提示,15例（50.0%）患者为重度治疗反应,其中包括4例（13.3%）患者病理完全缓解,12例（40.0%）患者原发瘤呈现中度治疗反应,3例（10.0%）患者呈现轻度治疗反应。与治疗前临床分期对比,其中75.0%的患者达到了 ypT分期降期,65.0%的患者达到了 ypN分期降期。术后随访中无患者出现局部复发,仅2例患者出现远处转移。研究结论对于高复发风险的局部晚期直肠癌患者,改良的全程新辅助治疗并不增加术后的并发症发生率,可成为局部晚期直肠癌患者一种安全有效的治疗模式选择。