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研究背景与目的:ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由于冠状动脉急性持续性的缺血、缺氧导致心肌坏死的临床急重症,可并发心力衰竭、恶性心律失常、栓塞、心源性休克甚至猝死。STEMI发病时强烈的疼痛、濒死感以及急剧变化的内环境使机体出现不同程度的应激反应。促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin-releasing hormone,CRH)参与协调应激过程中内分泌、自主神经、免疫和行为反应,是应激反应中的关键调节因子。应激源刺激使得下丘脑室旁核(paraventricular nucleus of hypothalamus,PVN)分泌的CRH以超短正反馈的方式迅速增加,激活下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA),最终释放皮质醇以及儿茶酚胺类物质调动机体各系统的应激刺激应答。促肾上腺皮质激素释放激素受体(corticotropin-releasing hormone receptor,CRHR)介导其在机体各系统中的应激应答和调节作用。目前已知的受体包括CRHR1、CRHR2和CRHR3,其中CRHR1和CRHR2是应激反应的重要组成部分,广泛分布于不同组织,CRH通过与之结合从而产生一系列生理效应。已知心肌细胞中CRHR2的高度表达在一定程度上促进压力负荷型心力衰竭的发展,并且CRHR2拮抗剂可预防由压力负荷过重引起的心功能障碍。因此,CRHR2有可能成为心力衰竭的有效治疗靶点。然而,目前尚无研究证明STEMI患者急性期异常升高的CRH水平与心力衰竭再住院治疗、再发心肌梗死等远期主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生是否存在相关性。本研究旨在探讨STEMI后急性应激状态下外周血浆中CRH水平的变化能否在传统危险因素的基础上对患者预后产生影响。研究方法:本研究纳入了接受直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的STEMI患者,分别在入院后第1天、第2天、第3天及第5天抽取外周静脉血,采用竞争性酶联免疫吸附法测定CRH的浓度。随访时间为3年,采用电话随访的方式记录所有STEMI患者出院后的终点,主要终点定义为MACE,即首发的心力衰竭再入院治疗、再发心肌梗死、致死和非致死性缺血性脑卒中及心源性猝死。采用非参数重复检测分析STEMI患者急性期CRH水平的变化及趋势。采用Kaplan-Meier生存分析和Cox风险比例模型分析STEMI急性期异常升高的CRH水平与MACE的关系。此外,采用处理效应分析优化药物治疗(optimal medical therapy,OMT)对STEMI患者急性期CRH水平的影响。结果:1.在3年的随访时间内,220例STEMI患者中共有60例首发MACE,包括11例心血管死亡,16例冠状动脉血运重建,7例再发心肌梗死,4例致死/非致死性缺血性脑卒中,15例心力衰竭再入院治疗。2.单变量和多变量Cox回归分析发现:相较于STEMI后第1天CRH水平较低的患者(CRH<30.64ng/m L),高CRH水平(CRH>57.14ng/m L)患者发生MACE的风险显著增加(HR=2.14,95%CI:1.13 to 4.08,P=0.02);在校正了年龄、梗死位置、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等变量后差异仍有统计学意义,STEMI后第1天高水平的CRH(CRH>57.14ng/m L)是随访期间发生MACE的独立危险因素(HR=2.61,95%CI:1.32 to 5.19,P<0.01)。3.在所有患者均服用他汀类药物的基础上,采用β受体阻滞剂或ACEI/ARB单药可使STEMI患者第1天的CRH水平分别降低约14.11ng/m L(95%CI:-27.11to-1.11,P=0.03)和19.76 ng/m L(95%CI:-36.07 to-3.44,P=0.02);β受体阻滞剂与ACEI/ARB同时应用的治疗方案可使其降低30.15 ng/m L(95%CI:-47.30 to-13.00,P<0.01)。结论:1.STEMI后第1天的外周血浆高水平的CRH是随访期间发生MACE的独立危险因素。2.采用OMT使STEMI后第1天的CRH水平显著降低可能是STEMI患者心血管事件发生率得到改善的因素之一。