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【摘要】找出患者在直肠癌保肛手术后并发吻合口瘘的原因，对患者进行密切的观察，并采取积极有效的护理措施，对患者进行积极有效的处理，缩短患者的住院时间，减轻患者家庭的经济负担，提高患者的生存质量。
【关键词】吻合口瘘；直肠癌；保肛术；观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.756文章编号：1004-7484（2013）-07-4128-02
直肠癌的发生以中低位为主，治疗直肠癌的首选方法仍然是手术切除，随着医疗技术的发展，手术器械如吻合器的使用使许多低位直肠癌保肛成为现实[1]，使患者的生存质量得到明显的提高，但与此同时，手术之后吻合口瘘的发生率也随之增高，手术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、手术之前肠道准备不充分、病人营养状况不良、手术之后护理不当等都可导致吻合口瘘，吻合口瘘不仅对伤口愈合产生影响，使患者的住院时间延长，增加患者的经济费用，给患者的身心带来痛苦，也是患者在围手术期死亡的重要原因[2]。因此，对于直肠癌保肛手术后吻合口瘘的预防和早期发现是肛肠医护人员非常关注的问题。
1发生吻合口瘘的原因
1.1吻合口瘘的发生与肿瘤大小、位置的关系根据目前吻合口瘘的发生情况，大多数学者认为吻合口的位置是引起吻合口瘘的危险因素。直肠癌手术低位吻合时，已经将直肠上动脉分离并结扎，全部切断直肠侧韧带、膀胱或者子宫阴道吻合支。因此，引起吻合口愈合不良和吻合口瘘发生的重要因素是由于吻合口远侧的直肠血供比较差[3]。据以前研究的数据表明，当肿瘤的直径>4cm时，吻合口瘺的发生率明显增加。这是由于肿瘤的直径大，肿瘤的位置较低，盆腔的空间就显得狭窄，手术时会明显影响手术的操作，游离的组织难以准确的分离，容易对远端的直肠造成严重的损伤[4]。
1.2肠道的准备不够完善预防吻合口瘘发生的重要环节就是在直肠癌手术后保持盆腔引流通畅，使骶前间隙保持干燥清洁的环境。如果肠道准备不充分，肠道内就会残存液体粪便，手术的过程中，粪便就会污染吻合口，手术之后不能进行彻底有效地引流，引起盆腔积液继发性感染，导致周围脓肿以及吻合口脓肿[5]，或者会引发手术之后早期排便，对吻合口造成污染，继而引起吻合口瘘。
1.3其他因素如病人的营养状况、年龄、合并的疾病等都会对患者在直肠癌手术后组织愈合的过程中产生影响。如果患者患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮，进行激素和类固醇药物的治疗，并且年龄超过65岁时，组织的修复、蛋白质的代谢都会受到影响，引起吻合口愈合缓慢。
2临床观察
2.1对患者的病情进行密切观察定时测量患者的呼吸、脉搏、体温、血压，观察患者的面色变化，预防吻合口瘘的发生，早期发现时进行及时的治疗。当患者在手术之后1-2周内出现体温升高至38℃左右，表现出呼吸急促、脉搏细速以及白细胞升高时确定为吻合口瘘；如果体温正常，但是在骶前负压引流管内流出稀便或者脓性分泌物时，也可以确定为吻合口瘘。
2.2腹部体征的变化患者处于早期或者程度较轻时，可没有明显变化，少数患者出现下腹部疼痛，肌紧张，局部或者全腹有压痛，变现为弥漫性或者局限性腹膜炎体征。
2.3引流管及引流液的情况手术之后在吻合口附近放置两根连接负压吸引的骶前引流管，并保持骶前引流管通畅，将吻合口附近的积液充分引流。对引流液的量和颜色进行严密的观察，引流液的量一般为：第1天引流出100-200ml深红色液体，第2天引流出50-100ml淡红色液体，第3天引流出少量浆性液[6]。直肠癌手术后引流管的引流液应逐渐减少，如果手术之后的5天左右时，出现引流量居高不减或者突然增多，或者含有粪便的肠内容物颜色变得浑浊，则可以诊断为发生了吻合口瘘。如果引流液中含有大量的白细胞、红细胞及大肠杆菌，则应考虑发生了吻合口瘘。
3护理措施
3.1营养支持吻合口瘘的病人由于感染处于高分解状态，同时全身状况差、病程时间长，营养支持尤其显得重要。对于吻合口瘘的病人采用全胃肠外营养，通过锁骨下静脉注入。全胃肠外营养是由500ml10%葡萄糖、500ml5%葡萄糖盐水、300ml50%葡萄糖、250ml20%中长链脂肪乳、500ml8.6%凡命氨基酸、50ml10%氯化钠、10ml安美达、10ml水乐维他、10ml维他利匹特。对血糖进行定时检测，并根据血糖的情况添加胰岛素。根据电解质的情况对氯化钾的用量进行调整，同时对电解质的变化进行每日监测，肝肾功能进行每周检查。同时对患者的病情变化进行密切观察，包括：神志、尿量、血管充盈度等情况，在全胃肠外营养期间，进行严格的无菌操作，锁骨下静脉穿刺处需要每天更换1次薄膜，对于出入量要准确记录，而每天输入量要保证匀速输入[7]。
3.2引流管的护理患者在发生吻合口瘘时，盆腔引流液的量和性质均发生变化，含有肠内容物的瘘出液很容易对管道造成阻塞，因此，治疗的关键在于保证引流的通畅。在引流时压力可以稍微大些，但不可超过0.05KPa，然后用3000ml氯化钠溶液和100ml甲硝唑，对引流管进行持续灌洗，密切观察引流液的颜色、性质和量并进行记录，为医生提供病情变化和治疗效果的证据。
3.3吻合口瘘周围皮肤的护理患者出现吻合口瘘时，常常引起大量引流管皮肤口漏液，给局部护理造成困难，不仅使护士的换药次数增加，也使护士的护理工作量增加。通过大量的临床实践，采用康乐宝公司的一次性造口袋取得了不错的效果，它可以对腹腔引流管周围渗液进行管理。具体的操作过程为：将管道周围的皮肤进行清洁，晾干之后涂抹康乐宝公司的皮肤保护膜，干燥后在造口袋的开口处放入引流管，将皮肤与造口袋粘贴紧密；在造口袋上剪一个小孔把引流管拉出孔外。再与引流袋连接，使造口袋可以将引流管周围的渗液有效的收集，达到2/3满时倾倒，避免出现倒灌的情况，使引流液渗漏问题得到有效的解决，减少对皮肤的腐蚀，减少皮肤损伤等护理并发症[8]。
3.4造口的护理患者直肠癌手术后并发吻合口瘘时，若引流不畅、瘘口大短期内不易自愈的患者、拔除引流管局部处理困难的患者，可以实施近端结肠造口，这样对于远处瘘口的愈合有利。而护士必须进行的造口瘘的护理包括：①向患者及家属说明行结肠造口的原因，介绍伤口愈合情况，使患者和家属能够配合治疗和护理。②造口粘膜的血液循环及时观察，观察有无发生出血、坏死及收缩等并发症。③教会患者使用人工肛门袋，包括教会患者使用人工肛门袋的方法、造口袋的选择、造口护理用品的使用技巧以及造口并发症的预防及处理。
4小结
直肠癌患者在进行保肛手术后并发吻合口瘘是由于手术之前肠道的准备不彻底、吻合端血液供应不好引起愈合不良或者吻合端缺血坏死、以及患者的自身情况等原因造成的。因此手术之前应做好充分的肠道准备，加强营养、预防感染以减少吻合口瘘的发生。如果发生了吻合口瘘，护理人员应实施积极有效的护理措施，及时对患者进行有效的处理，防止患者的病情进一步恶化，从而提高患者的生存质量。
参考文献
[1]陈爱华，等.直肠癌保肛术后并发吻合口瘘的观察与护理[J].护士进修杂志，2010，（10）：901-902.
[2]杨晓军.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘临床12例分析[J].求医问药，2012，（10）：514-515.
[3]张纪云.36例低位直肠癌保肛患者围术期的观察和护理[J].实用临床医药杂志，2012，（24）.
[4]闫慧颖.直肠癌保肛手术吻合口瘘的观察和护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（10）.
[5]荀江，周晓华，周欣.老年低位直肠癌患者行全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的防治[J].中国肿瘤外科杂志，2012，（06）.
[6]张得春，等.留置肛管对预防直肠癌低位保肛术后吻合口瘘的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，（2）：25-26.
[7]郑芳，等.肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察[J].重庆医学，2013，（905）：562-564.
[8]梁国建，等.腹腔镜直肠癌保肛手术后吻合口瘘原因分析[J].广东医学，2009，（08）.
【关键词】吻合口瘘；直肠癌；保肛术；观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.756文章编号：1004-7484（2013）-07-4128-02
直肠癌的发生以中低位为主，治疗直肠癌的首选方法仍然是手术切除，随着医疗技术的发展，手术器械如吻合器的使用使许多低位直肠癌保肛成为现实[1]，使患者的生存质量得到明显的提高，但与此同时，手术之后吻合口瘘的发生率也随之增高，手术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、手术之前肠道准备不充分、病人营养状况不良、手术之后护理不当等都可导致吻合口瘘，吻合口瘘不仅对伤口愈合产生影响，使患者的住院时间延长，增加患者的经济费用，给患者的身心带来痛苦，也是患者在围手术期死亡的重要原因[2]。因此，对于直肠癌保肛手术后吻合口瘘的预防和早期发现是肛肠医护人员非常关注的问题。
1发生吻合口瘘的原因
1.1吻合口瘘的发生与肿瘤大小、位置的关系根据目前吻合口瘘的发生情况，大多数学者认为吻合口的位置是引起吻合口瘘的危险因素。直肠癌手术低位吻合时，已经将直肠上动脉分离并结扎，全部切断直肠侧韧带、膀胱或者子宫阴道吻合支。因此，引起吻合口愈合不良和吻合口瘘发生的重要因素是由于吻合口远侧的直肠血供比较差[3]。据以前研究的数据表明，当肿瘤的直径>4cm时，吻合口瘺的发生率明显增加。这是由于肿瘤的直径大，肿瘤的位置较低，盆腔的空间就显得狭窄，手术时会明显影响手术的操作，游离的组织难以准确的分离，容易对远端的直肠造成严重的损伤[4]。
1.2肠道的准备不够完善预防吻合口瘘发生的重要环节就是在直肠癌手术后保持盆腔引流通畅，使骶前间隙保持干燥清洁的环境。如果肠道准备不充分，肠道内就会残存液体粪便，手术的过程中，粪便就会污染吻合口，手术之后不能进行彻底有效地引流，引起盆腔积液继发性感染，导致周围脓肿以及吻合口脓肿[5]，或者会引发手术之后早期排便，对吻合口造成污染，继而引起吻合口瘘。
1.3其他因素如病人的营养状况、年龄、合并的疾病等都会对患者在直肠癌手术后组织愈合的过程中产生影响。如果患者患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮，进行激素和类固醇药物的治疗，并且年龄超过65岁时，组织的修复、蛋白质的代谢都会受到影响，引起吻合口愈合缓慢。
2临床观察
2.1对患者的病情进行密切观察定时测量患者的呼吸、脉搏、体温、血压，观察患者的面色变化，预防吻合口瘘的发生，早期发现时进行及时的治疗。当患者在手术之后1-2周内出现体温升高至38℃左右，表现出呼吸急促、脉搏细速以及白细胞升高时确定为吻合口瘘；如果体温正常，但是在骶前负压引流管内流出稀便或者脓性分泌物时，也可以确定为吻合口瘘。
2.2腹部体征的变化患者处于早期或者程度较轻时，可没有明显变化，少数患者出现下腹部疼痛，肌紧张，局部或者全腹有压痛，变现为弥漫性或者局限性腹膜炎体征。
2.3引流管及引流液的情况手术之后在吻合口附近放置两根连接负压吸引的骶前引流管，并保持骶前引流管通畅，将吻合口附近的积液充分引流。对引流液的量和颜色进行严密的观察，引流液的量一般为：第1天引流出100-200ml深红色液体，第2天引流出50-100ml淡红色液体，第3天引流出少量浆性液[6]。直肠癌手术后引流管的引流液应逐渐减少，如果手术之后的5天左右时，出现引流量居高不减或者突然增多，或者含有粪便的肠内容物颜色变得浑浊，则可以诊断为发生了吻合口瘘。如果引流液中含有大量的白细胞、红细胞及大肠杆菌，则应考虑发生了吻合口瘘。
3护理措施
3.1营养支持吻合口瘘的病人由于感染处于高分解状态，同时全身状况差、病程时间长，营养支持尤其显得重要。对于吻合口瘘的病人采用全胃肠外营养，通过锁骨下静脉注入。全胃肠外营养是由500ml10%葡萄糖、500ml5%葡萄糖盐水、300ml50%葡萄糖、250ml20%中长链脂肪乳、500ml8.6%凡命氨基酸、50ml10%氯化钠、10ml安美达、10ml水乐维他、10ml维他利匹特。对血糖进行定时检测，并根据血糖的情况添加胰岛素。根据电解质的情况对氯化钾的用量进行调整，同时对电解质的变化进行每日监测，肝肾功能进行每周检查。同时对患者的病情变化进行密切观察，包括：神志、尿量、血管充盈度等情况，在全胃肠外营养期间，进行严格的无菌操作，锁骨下静脉穿刺处需要每天更换1次薄膜，对于出入量要准确记录，而每天输入量要保证匀速输入[7]。
3.2引流管的护理患者在发生吻合口瘘时，盆腔引流液的量和性质均发生变化，含有肠内容物的瘘出液很容易对管道造成阻塞，因此，治疗的关键在于保证引流的通畅。在引流时压力可以稍微大些，但不可超过0.05KPa，然后用3000ml氯化钠溶液和100ml甲硝唑，对引流管进行持续灌洗，密切观察引流液的颜色、性质和量并进行记录，为医生提供病情变化和治疗效果的证据。
3.3吻合口瘘周围皮肤的护理患者出现吻合口瘘时，常常引起大量引流管皮肤口漏液，给局部护理造成困难，不仅使护士的换药次数增加，也使护士的护理工作量增加。通过大量的临床实践，采用康乐宝公司的一次性造口袋取得了不错的效果，它可以对腹腔引流管周围渗液进行管理。具体的操作过程为：将管道周围的皮肤进行清洁，晾干之后涂抹康乐宝公司的皮肤保护膜，干燥后在造口袋的开口处放入引流管，将皮肤与造口袋粘贴紧密；在造口袋上剪一个小孔把引流管拉出孔外。再与引流袋连接，使造口袋可以将引流管周围的渗液有效的收集，达到2/3满时倾倒，避免出现倒灌的情况，使引流液渗漏问题得到有效的解决，减少对皮肤的腐蚀，减少皮肤损伤等护理并发症[8]。
3.4造口的护理患者直肠癌手术后并发吻合口瘘时，若引流不畅、瘘口大短期内不易自愈的患者、拔除引流管局部处理困难的患者，可以实施近端结肠造口，这样对于远处瘘口的愈合有利。而护士必须进行的造口瘘的护理包括：①向患者及家属说明行结肠造口的原因，介绍伤口愈合情况，使患者和家属能够配合治疗和护理。②造口粘膜的血液循环及时观察，观察有无发生出血、坏死及收缩等并发症。③教会患者使用人工肛门袋，包括教会患者使用人工肛门袋的方法、造口袋的选择、造口护理用品的使用技巧以及造口并发症的预防及处理。
4小结
直肠癌患者在进行保肛手术后并发吻合口瘘是由于手术之前肠道的准备不彻底、吻合端血液供应不好引起愈合不良或者吻合端缺血坏死、以及患者的自身情况等原因造成的。因此手术之前应做好充分的肠道准备，加强营养、预防感染以减少吻合口瘘的发生。如果发生了吻合口瘘，护理人员应实施积极有效的护理措施，及时对患者进行有效的处理，防止患者的病情进一步恶化，从而提高患者的生存质量。
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[5]荀江，周晓华，周欣.老年低位直肠癌患者行全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的防治[J].中国肿瘤外科杂志，2012，（06）.
[6]张得春，等.留置肛管对预防直肠癌低位保肛术后吻合口瘘的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，（2）：25-26.
[7]郑芳，等.肛门内置管预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果观察[J].重庆医学，2013，（905）：562-564.
[8]梁国建，等.腹腔镜直肠癌保肛手术后吻合口瘘原因分析[J].广东医学，2009，（08）.