论文部分内容阅读
【摘 要】在剖宫产手术中，因胎儿过大，先露过高，或先露已入骨盆，腹壁肥厚，麻醉效果差等原因，致使先露娩出困难。对这些问题，笔者通过临床经验，提出自己的见解。
【关键词】剖宫产；先露高浮；先露入盆；娩头困难
在剖宫产手术中，因胎儿过大，先露过高，或先露已入骨盆，腹壁肥厚，麻醉效果差等原因，致使先露娩出困难。本人在经历数次上述情况后，总结经验如下。
很多医师在手术的过程中，讲究腹壁的小切口，考虑术后的美容效果。但是在做切口之前，一定要结合孕妇宫高腹围，彩超提示的头围胸围，充分考虑评估胎儿的大小。同时要观察孕妇腹壁的厚薄。如果较厚，可能胎儿没有估计的大，但是如果很薄，那么胎儿有可能大于估计数值。要注意孕妇腹壁有无水肿、肥厚，弹性如何。经充分评估胎儿大小及孕妇的一般状况后，做一适当切口，使新生儿顺利娩出，保证母子安全是最终目的。
先露高浮，或羊水过多娩出胎儿时，首先一定要先吸净羊水后再娩胎儿，否则后羊水过多，手一碰触到胎先露，胎儿就要向宫底方向浮动，使先露更加髙浮，增加娩出的难度。儿头高浮，在不影响麻醉的情况下可将床头摇高，有利于儿头下降[ 1 ]。遇到这种情况，不能慌张，不要急于娩出胎儿，更要避免机械暴力加腹压。否则，有可能既娩不出胎儿，造成胎儿的损伤，又有可能造成肝、脾、肠管的损伤。术者不要急于娩出胎儿，让助手从子宫底部固定住胎体，再向下加压，使先露部下降。同时术者用手将子宫切口的上缘向上用力推，推至胎儿的耳根部或下颌处。这时助手用双手用力固定住胎儿，不要让胎儿再向上浮动。同时术者再娩胎儿，就会有一个支点，就是切口上缘与胎儿的耳根部或下颌接触处，上娩胎头，可顺利将胎儿娩出。
胎头入盆，宫口开全，胎先露下降至骨盆内，甚至孕妇已屏气用力较长时间，但是因胎儿窘迫，胎儿过大等原因不能继续经阴分娩，需急症剖宫产者，同样也存在娩头困难的情况。这种情况下，首先要和麻醉师沟通好，讲明目前孕妇的紧急情况。请最好的麻醉师以最快的速度，做腰硬联合麻醉，尽量使肌肉松弛，避免腹直肌紧张增加手术难度。在娩胎儿前，需要上推胎头。在之前，都是切开子宫肌层，术者尝试手无法进入骨盆下捞胎头，顺利娩出胎儿后，再请助产士从手术单下经阴上推胎头。但是这种情况，一是影响到手术的无菌操作，因会阴消毒不彻底，术者的手可接触到助产士的手；二是因产妇双腿伸直，空间较小，助产士不能充分利用手指的长度，最大限度向上推胎头；三是助产士为避免与手术台接触，需要保持一定的距离，不能充分地用在推胎头上，且在这过程中，极有可能触碰到手术单。现在有腰硬联合麻醉后，因肌肉松弛较好，同时也影响子宫的收缩。即使子宫收缩，孕妇也无直肠压迫感，不再屏气用力致使胎头下降。所以在麻醉成功后。助手刷手准备消毒腹部皮肤，产妇在护士的帮助下采取膀胱截石位，术者可以在充分消毒外阴的情况下，向上推胎头至理想位置，然后放下孕妇双下肢，再进行手术。这种情况下大部分娩出胎头顺利，很少再需术中上推胎头。
手术较多时，难免出现麻醉效果差的情况。这时就要及时和麻醉师进行沟通。如果手术尚未开始，在麻醉平面正常出现的时间之后，孕妇仍有明显痛感，感觉麻醉无效，无法顺利进行手术。不要因怕拖延时间。应建议麻醉师，重新给予孕妇麻醉。否则既增加手术难度、风险，又增加了产妇的痛苦。如果手术已开始，腹直肌紧张，可用利多卡因局部麻醉。或者如果孕妇禁食好的情况下，可用静脉麻醉，但是在用药前要做好新生儿窒息抢救的准备。因药物会通过胎盘进入新生儿的血循环，抑制呼吸。
用手娩出胎儿占用空间较大，可用产钳或压肠板包以纱布，较软，对新生儿的机械性损伤较小。但在胎儿娩出的过程中，助手要及时和胎儿同步向外牵拉压肠板，以免胎儿快速娩出的过程中，对胎儿的耳朵或肩部造成损伤。虽在临床使用中从未出现这种情况，但是从理论上考虑，是存在这种风险的。
在娩胎头的过程中，仍需要确定一下胎方位。无论经阴分娩还是剖宫产，尽量调整到枕前位，让其以最小径线通过产道或剖宫产的切口，可以大大降低娩头的困难。根据临床经验，以枕后位娩出的胎儿，需要的空间大，娩出困难，且子宫切口向两侧延长的几率远远大于枕前位。
如果因腹直肌紧张而至娩出胎而困难，可考虑断离腹直肌。如果因胎头过大过高娩出胎先露困难，抬头卡在子宫切口内，怕向两侧延长伤及两侧大血管或输尿管，可在子宫切口上缘中间做向上的T形切口。在缝合时，可直接把T形切口缝合。也可将T形切口两侧角部修剪去，将子宫切口上缘修成一弧形切缘，和切口下缘缝合，因T形切开不利于切口愈合，再次妊娠时发生子宫破裂的机会多[2]。胎头入盆过深，切口过紧，致术者的手无法进入子宫内向上娩出胎儿时，可于切口下缘做一向下的T形切口，可避免切口向两侧下方延伸，引起血管出血，或缝合时伤及输尿管，即使向下延伸，也好暴露，利于缝合。
以上是笔者在临床工作中自己的经验，或许还有不足，有需要改进之处。
参考文献
[1]陈月英，史宁芳.剖宫产娩头困难与子宫切口选择临床分析[J].中国妇幼保健，2003，1.
[2]盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J].实用妇产科杂志，2002，1.
【关键词】剖宫产；先露高浮；先露入盆；娩头困难
在剖宫产手术中，因胎儿过大，先露过高，或先露已入骨盆，腹壁肥厚，麻醉效果差等原因，致使先露娩出困难。本人在经历数次上述情况后，总结经验如下。
很多医师在手术的过程中，讲究腹壁的小切口，考虑术后的美容效果。但是在做切口之前，一定要结合孕妇宫高腹围，彩超提示的头围胸围，充分考虑评估胎儿的大小。同时要观察孕妇腹壁的厚薄。如果较厚，可能胎儿没有估计的大，但是如果很薄，那么胎儿有可能大于估计数值。要注意孕妇腹壁有无水肿、肥厚，弹性如何。经充分评估胎儿大小及孕妇的一般状况后，做一适当切口，使新生儿顺利娩出，保证母子安全是最终目的。
先露高浮，或羊水过多娩出胎儿时，首先一定要先吸净羊水后再娩胎儿，否则后羊水过多，手一碰触到胎先露，胎儿就要向宫底方向浮动，使先露更加髙浮，增加娩出的难度。儿头高浮，在不影响麻醉的情况下可将床头摇高，有利于儿头下降[ 1 ]。遇到这种情况，不能慌张，不要急于娩出胎儿，更要避免机械暴力加腹压。否则，有可能既娩不出胎儿，造成胎儿的损伤，又有可能造成肝、脾、肠管的损伤。术者不要急于娩出胎儿，让助手从子宫底部固定住胎体，再向下加压，使先露部下降。同时术者用手将子宫切口的上缘向上用力推，推至胎儿的耳根部或下颌处。这时助手用双手用力固定住胎儿，不要让胎儿再向上浮动。同时术者再娩胎儿，就会有一个支点，就是切口上缘与胎儿的耳根部或下颌接触处，上娩胎头，可顺利将胎儿娩出。
胎头入盆，宫口开全，胎先露下降至骨盆内，甚至孕妇已屏气用力较长时间，但是因胎儿窘迫，胎儿过大等原因不能继续经阴分娩，需急症剖宫产者，同样也存在娩头困难的情况。这种情况下，首先要和麻醉师沟通好，讲明目前孕妇的紧急情况。请最好的麻醉师以最快的速度，做腰硬联合麻醉，尽量使肌肉松弛，避免腹直肌紧张增加手术难度。在娩胎儿前，需要上推胎头。在之前，都是切开子宫肌层，术者尝试手无法进入骨盆下捞胎头，顺利娩出胎儿后，再请助产士从手术单下经阴上推胎头。但是这种情况，一是影响到手术的无菌操作，因会阴消毒不彻底，术者的手可接触到助产士的手；二是因产妇双腿伸直，空间较小，助产士不能充分利用手指的长度，最大限度向上推胎头；三是助产士为避免与手术台接触，需要保持一定的距离，不能充分地用在推胎头上，且在这过程中，极有可能触碰到手术单。现在有腰硬联合麻醉后，因肌肉松弛较好，同时也影响子宫的收缩。即使子宫收缩，孕妇也无直肠压迫感，不再屏气用力致使胎头下降。所以在麻醉成功后。助手刷手准备消毒腹部皮肤，产妇在护士的帮助下采取膀胱截石位，术者可以在充分消毒外阴的情况下，向上推胎头至理想位置，然后放下孕妇双下肢，再进行手术。这种情况下大部分娩出胎头顺利，很少再需术中上推胎头。
手术较多时，难免出现麻醉效果差的情况。这时就要及时和麻醉师进行沟通。如果手术尚未开始，在麻醉平面正常出现的时间之后，孕妇仍有明显痛感，感觉麻醉无效，无法顺利进行手术。不要因怕拖延时间。应建议麻醉师，重新给予孕妇麻醉。否则既增加手术难度、风险，又增加了产妇的痛苦。如果手术已开始，腹直肌紧张，可用利多卡因局部麻醉。或者如果孕妇禁食好的情况下，可用静脉麻醉，但是在用药前要做好新生儿窒息抢救的准备。因药物会通过胎盘进入新生儿的血循环，抑制呼吸。
用手娩出胎儿占用空间较大，可用产钳或压肠板包以纱布，较软，对新生儿的机械性损伤较小。但在胎儿娩出的过程中，助手要及时和胎儿同步向外牵拉压肠板，以免胎儿快速娩出的过程中，对胎儿的耳朵或肩部造成损伤。虽在临床使用中从未出现这种情况，但是从理论上考虑，是存在这种风险的。
在娩胎头的过程中，仍需要确定一下胎方位。无论经阴分娩还是剖宫产，尽量调整到枕前位，让其以最小径线通过产道或剖宫产的切口，可以大大降低娩头的困难。根据临床经验，以枕后位娩出的胎儿，需要的空间大，娩出困难，且子宫切口向两侧延长的几率远远大于枕前位。
如果因腹直肌紧张而至娩出胎而困难，可考虑断离腹直肌。如果因胎头过大过高娩出胎先露困难，抬头卡在子宫切口内，怕向两侧延长伤及两侧大血管或输尿管，可在子宫切口上缘中间做向上的T形切口。在缝合时，可直接把T形切口缝合。也可将T形切口两侧角部修剪去，将子宫切口上缘修成一弧形切缘，和切口下缘缝合，因T形切开不利于切口愈合，再次妊娠时发生子宫破裂的机会多[2]。胎头入盆过深，切口过紧，致术者的手无法进入子宫内向上娩出胎儿时，可于切口下缘做一向下的T形切口，可避免切口向两侧下方延伸，引起血管出血，或缝合时伤及输尿管，即使向下延伸，也好暴露，利于缝合。
以上是笔者在临床工作中自己的经验，或许还有不足，有需要改进之处。
参考文献
[1]陈月英，史宁芳.剖宫产娩头困难与子宫切口选择临床分析[J].中国妇幼保健，2003，1.
[2]盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J].实用妇产科杂志，2002，1.