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[摘要] 目的 探讨我院NICU院内感染肺炎克雷伯菌败血症的临床特点及药敏情况，为早期诊断合理治疗提供依据。 方法 对我院NICU 11例确诊为院内感染肺炎克雷伯菌败血症的新生儿资料进行临床特点及药敏结果的回顾性分析。 结果 肺炎克雷伯菌败血症多见于早产儿，病情进展快，易造成多脏器功能损害；以产ESBLS菌株为主，耐药性强，对一般常用抗生素不敏感。 结论 新生儿尤其早产儿院内感染应重视肺炎克雷伯菌败血症，首选碳青霉烯类如亚胺培南及美罗培南治疗，以尽早控制疾病发展，降低病死率。
[关键词] 新生儿；败血症；院内感染；肺炎克雷伯菌
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-57-03
Clinical analysis of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in 11 cases
ZHANG Guoxian GUO Shaohui PENG Li'na CHEN Haihua
Department of Neonatal， Hongli Hospital of Henan Province， Changyuan 453400， China
[Abstract] Objective To study the clinical effect and the drug sensitivity of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in neonatal intensive care unit （NICU） to provide evidence for early diagnosis and reasonable treatment. Methods To retrospectively analyze the clinical effect and the drug sensitivity of 11 cases of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in NICU of our hospital. Results Septicemia caused by klebsiella pneumonia which was more common in premature infants was easy to cause multiple organ damage， to mainly produce ESBLS， has strong drug resistance and was insensitive to the commonly used antibiotics. Conclusion Nosocomial neonatal specially premature infants should to emphasize the septicemia which caused by klebsiella pneumonia， to treat with carbapenems such as imipenem and meropenem， to control the disease development and to reduce the fatality rate.
[Key words] Newborn； Septicemia； Nosocomial infection； Klebsiella pneumonia
随着围生及新生儿重症救护技术的进展，危重新生儿尤其是早产儿存活率逐年提高，随之而来，新生儿院内感染败血症的发生逐渐增多[1]。由于新生儿自身免疫力低下，各种有创操作的进行，不合理抗生素的使用等，新生儿院内感染越来越受到各方的关注，严重威胁新生儿生命健康。肺炎克雷伯菌是新生儿败血症的常见病原菌，近年来已逐渐成为新生儿重症监护病房感染的优势革兰阴性杆菌[2]。为了进一步掌握新生儿肺炎克雷伯菌败血症的特点、指导临床早期诊治，现将我院NICU近年来发生的11例肺炎克雷伯菌败血症资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院NICU 2012年1月～2014年7月期间收治新生儿4600例，经血培养确诊院内感染肺炎克雷伯菌败血症11例，发病率0.23%（11/4600），所有病例均符合全国统一的新生儿败血症的确定诊断标准[3]和中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准[4]。占同期院内感染新生儿败血症的21.1%，（11/52），11例中，男6例，女5例；10例为早产儿，最小胎龄27周+3，早产儿平均胎龄（30.5±1.72）周，出生体重810～3550g，其中低出生体重儿5例，极低出生体重儿4例，超低体重出生儿1例；早产儿平均体重（1489±364）g，10例早产儿均为生后当天入院。1例38周+6足月儿生后13d入院。
1.2 原发病情况
10例以早产儿，呼吸窘迫综合征入院，NCPAP辅助呼吸，7例联合肺泡表面活性物质治疗，4例有创呼吸支持，1例足月儿因高胆红素血症入院。早产儿全部静脉营养，2例中心静脉营养，出生有窒息史3例，预防性使用抗生素6例，各项高危因素发病率见表1。
1.3 临床表现
败血症发生时间为入院后3 ～ 45d，平均（20.8±12.3） d。入院2周以内4例，2周 ～ 1个月4例，
1个月以上3例，主要表现为纳差，反应弱，皮肤发花，呼吸暂停等，4例出现发热，病情进展快，短时间会出现多脏器功能障碍。辅助检查：外周血白细胞异常5例，其中<5×109/L 3例，>15×109/L 2例，血小板<100×109/L 4例，11例C反应蛋白（CRP）均增高，最高为121mg/L，出现症状后及时做血培养，11例肺炎克雷伯菌生长，其中10例为产ESBLS菌株，均为早产儿。对一般抗生素不敏感；药敏情况见表2，7例行脑脊液检查，1例合并化脓性脑膜炎。 2 结果
9例早产儿予以美罗培南抗感染治疗，2例舒普深治疗，丙种球蛋白支持治疗，呼吸暂停或出现呼吸窘迫者予以NCPAP，有3例频繁呼吸暂停给予机械通气，感染性休克予以扩容纠酸，同时予以暂禁食，补液维持内环境稳定。治愈10例，死亡1例早产儿，临床出现感染时舒普深治疗，病情进展迅速，多脏器功能衰竭，发病10h死亡，后血培养结果示产ESBLS肺炎克雷伯菌株，对舒普深耐药。
3 讨论
新生儿院内感染是指入院后48h以后出现的感染，是目前NICU非常关注的焦点问题，如何降低院内感染的发生率，及时发现院感，积极有效地治疗，是减少死亡的关键，本组资料分析提示，新生儿院内感染的高危因素有早产、静脉营养、广谱抗生素使用、气管插管及机械通气；尤其是早产儿由于自身因素，再加上需要各种有创操作多，住院时间长，是新生儿院内感染的重点群体，体重越低感染率越高[5-6]，本组11例院感肺炎克雷伯菌败血症，早产儿占10例，其中极低和超低体重儿45.4%（5/11），说明早产儿是肺炎克雷伯感染的高危人群。
新生儿肺炎克雷伯败血症临床症状无特异性[7]，而病情又进展快，稍有疏忽病情不可逆转，如何早期识别感染尤为关键。本组病例主要表现为纳差，反应弱，皮肤发花，呼吸暂停，仅4例出现发热。纳差、反应弱是早期信号，一旦出现需高度警惕，如果有皮肤发花，应立即抗生素经验性治疗，暂禁食，血培养，快速血气，血常规，C-反应蛋白检查。有心率增快，指端发凉，指压毛细血管时间延长提示感染性休克，不要受血压正常干扰，快速扩容纠酸，否则进入休克失代偿期，呼吸暂停，呼吸衰竭治疗非常棘手。本组病例大都早期发现治疗，预后良好。
随着广谱β-内酰胺类抗生素尤其是第三代头孢菌素的广泛使用，使革兰阴性杆菌产生各种ESBLS，而肺炎克雷伯菌属是最常见的产ESBLs菌[8]，资料表明肺炎克雷伯菌已成为NICU中主要的致病菌，且多数为产ESBLs菌[9-11]，有逐年增多趋势。本组资料显示院内感染肺炎克雷伯菌绝大多数为产ESBLs菌，该菌不管从本组资料药敏结果还是其他报道[12]来看，对碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）及美罗培南的敏感率达100%。对一般头孢类抗生素耐药，所以临床有感染表现，尤其有产ESBLs肺炎克雷伯菌高危因素时，初始治疗首选碳青霉烯类抗生素，以便迅速控制病情，减少死亡率。待药敏结果后再调整目标治疗。合并化脓性脑炎首选美罗培南。
综上所述，产ESBLs肺炎克雷伯菌是新生儿尤其是早产儿院内感染的主要病原菌[13]，临床病情进展快，易造成多脏器功能衰竭，且该菌耐药性强，对碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）及美罗培南敏感，应早期经验性治疗。
[参考文献]
[1] 董青艺，陈平洋，谢宗德，等.新生儿院内感染败血症30例回顾性分析[J].临床儿科杂志，2010，28（6）：523-526.
[2] 麦菁芸，杨祖钦，朱敏丽，等.新生儿肺炎克雷伯菌败血症与大肠埃希菌败血症临床特点及耐药性的比较[J].中华围产医学杂志，2011，14（4）：245-250.
[3] 余加林，吴仕孝.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003，41（12）：897-899.
[4] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.
[5] 冯萍，谢金华，何军.基层医院新生儿院内感染易感因素分析及防治对策[J].中国实用护理杂志，2013，29（5）：8-10.
[6] 张欣，王月怡，王颖，等.新生儿重症监护室早产儿医院内感染903例临床分析[J].中国小儿急救医学，2013，20（5）：487-490.
[7] 董慧芳，陈丹，徐发林，等.不同病原菌所致新生儿败血症的临床研究[J].临床儿科杂志，2013，31（3）：217-220.
[8] 周清德，缪竞智，张秀珍.产ESBL肺炎克雷伯菌感染分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2000，10（1）：10-12.
[9] 潘英，房晓祎，陈丹霞，等.新生儿院内感染败血症21临床分析[J].中国实用医刊，2012，39（10）：37-38.
[10] 林菱，郑淮武，李奕.30例医院感染新生儿肺炎克雷伯菌败血症的耐药性分析[J].中国实用医药，2013，8（1）：113-114.
[11] 李志玲，石玉萍，宋丹妮，等.13例新生儿医院感染肺炎克雷伯菌败血症药敏及临床分析[J].儿科药学杂志，2010，16（4）：37-39.
[12] 顾敏贞，袁学伟.新生儿肺炎克雷伯菌败血症相关因素分析[J].中国血液流变学杂志，2005，15（4）：648-649.
[13] 李彩金，谢永强，邓秋连，等.新生儿重症监护病房患儿感染病原菌分布及耐药性分析[J].广东医学，2012，33（13）：1921-1923.
（收稿日期：2014-11-09）
[关键词] 新生儿；败血症；院内感染；肺炎克雷伯菌
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-57-03
Clinical analysis of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in 11 cases
ZHANG Guoxian GUO Shaohui PENG Li'na CHEN Haihua
Department of Neonatal， Hongli Hospital of Henan Province， Changyuan 453400， China
[Abstract] Objective To study the clinical effect and the drug sensitivity of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in neonatal intensive care unit （NICU） to provide evidence for early diagnosis and reasonable treatment. Methods To retrospectively analyze the clinical effect and the drug sensitivity of 11 cases of nosocomial neonatal septicemia caused by klebsiella pneumonia in NICU of our hospital. Results Septicemia caused by klebsiella pneumonia which was more common in premature infants was easy to cause multiple organ damage， to mainly produce ESBLS， has strong drug resistance and was insensitive to the commonly used antibiotics. Conclusion Nosocomial neonatal specially premature infants should to emphasize the septicemia which caused by klebsiella pneumonia， to treat with carbapenems such as imipenem and meropenem， to control the disease development and to reduce the fatality rate.
[Key words] Newborn； Septicemia； Nosocomial infection； Klebsiella pneumonia
随着围生及新生儿重症救护技术的进展，危重新生儿尤其是早产儿存活率逐年提高，随之而来，新生儿院内感染败血症的发生逐渐增多[1]。由于新生儿自身免疫力低下，各种有创操作的进行，不合理抗生素的使用等，新生儿院内感染越来越受到各方的关注，严重威胁新生儿生命健康。肺炎克雷伯菌是新生儿败血症的常见病原菌，近年来已逐渐成为新生儿重症监护病房感染的优势革兰阴性杆菌[2]。为了进一步掌握新生儿肺炎克雷伯菌败血症的特点、指导临床早期诊治，现将我院NICU近年来发生的11例肺炎克雷伯菌败血症资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院NICU 2012年1月～2014年7月期间收治新生儿4600例，经血培养确诊院内感染肺炎克雷伯菌败血症11例，发病率0.23%（11/4600），所有病例均符合全国统一的新生儿败血症的确定诊断标准[3]和中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准[4]。占同期院内感染新生儿败血症的21.1%，（11/52），11例中，男6例，女5例；10例为早产儿，最小胎龄27周+3，早产儿平均胎龄（30.5±1.72）周，出生体重810～3550g，其中低出生体重儿5例，极低出生体重儿4例，超低体重出生儿1例；早产儿平均体重（1489±364）g，10例早产儿均为生后当天入院。1例38周+6足月儿生后13d入院。
1.2 原发病情况
10例以早产儿，呼吸窘迫综合征入院，NCPAP辅助呼吸，7例联合肺泡表面活性物质治疗，4例有创呼吸支持，1例足月儿因高胆红素血症入院。早产儿全部静脉营养，2例中心静脉营养，出生有窒息史3例，预防性使用抗生素6例，各项高危因素发病率见表1。
1.3 临床表现
败血症发生时间为入院后3 ～ 45d，平均（20.8±12.3） d。入院2周以内4例，2周 ～ 1个月4例，
1个月以上3例，主要表现为纳差，反应弱，皮肤发花，呼吸暂停等，4例出现发热，病情进展快，短时间会出现多脏器功能障碍。辅助检查：外周血白细胞异常5例，其中<5×109/L 3例，>15×109/L 2例，血小板<100×109/L 4例，11例C反应蛋白（CRP）均增高，最高为121mg/L，出现症状后及时做血培养，11例肺炎克雷伯菌生长，其中10例为产ESBLS菌株，均为早产儿。对一般抗生素不敏感；药敏情况见表2，7例行脑脊液检查，1例合并化脓性脑膜炎。 2 结果
9例早产儿予以美罗培南抗感染治疗，2例舒普深治疗，丙种球蛋白支持治疗，呼吸暂停或出现呼吸窘迫者予以NCPAP，有3例频繁呼吸暂停给予机械通气，感染性休克予以扩容纠酸，同时予以暂禁食，补液维持内环境稳定。治愈10例，死亡1例早产儿，临床出现感染时舒普深治疗，病情进展迅速，多脏器功能衰竭，发病10h死亡，后血培养结果示产ESBLS肺炎克雷伯菌株，对舒普深耐药。
3 讨论
新生儿院内感染是指入院后48h以后出现的感染，是目前NICU非常关注的焦点问题，如何降低院内感染的发生率，及时发现院感，积极有效地治疗，是减少死亡的关键，本组资料分析提示，新生儿院内感染的高危因素有早产、静脉营养、广谱抗生素使用、气管插管及机械通气；尤其是早产儿由于自身因素，再加上需要各种有创操作多，住院时间长，是新生儿院内感染的重点群体，体重越低感染率越高[5-6]，本组11例院感肺炎克雷伯菌败血症，早产儿占10例，其中极低和超低体重儿45.4%（5/11），说明早产儿是肺炎克雷伯感染的高危人群。
新生儿肺炎克雷伯败血症临床症状无特异性[7]，而病情又进展快，稍有疏忽病情不可逆转，如何早期识别感染尤为关键。本组病例主要表现为纳差，反应弱，皮肤发花，呼吸暂停，仅4例出现发热。纳差、反应弱是早期信号，一旦出现需高度警惕，如果有皮肤发花，应立即抗生素经验性治疗，暂禁食，血培养，快速血气，血常规，C-反应蛋白检查。有心率增快，指端发凉，指压毛细血管时间延长提示感染性休克，不要受血压正常干扰，快速扩容纠酸，否则进入休克失代偿期，呼吸暂停，呼吸衰竭治疗非常棘手。本组病例大都早期发现治疗，预后良好。
随着广谱β-内酰胺类抗生素尤其是第三代头孢菌素的广泛使用，使革兰阴性杆菌产生各种ESBLS，而肺炎克雷伯菌属是最常见的产ESBLs菌[8]，资料表明肺炎克雷伯菌已成为NICU中主要的致病菌，且多数为产ESBLs菌[9-11]，有逐年增多趋势。本组资料显示院内感染肺炎克雷伯菌绝大多数为产ESBLs菌，该菌不管从本组资料药敏结果还是其他报道[12]来看，对碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）及美罗培南的敏感率达100%。对一般头孢类抗生素耐药，所以临床有感染表现，尤其有产ESBLs肺炎克雷伯菌高危因素时，初始治疗首选碳青霉烯类抗生素，以便迅速控制病情，减少死亡率。待药敏结果后再调整目标治疗。合并化脓性脑炎首选美罗培南。
综上所述，产ESBLs肺炎克雷伯菌是新生儿尤其是早产儿院内感染的主要病原菌[13]，临床病情进展快，易造成多脏器功能衰竭，且该菌耐药性强，对碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）及美罗培南敏感，应早期经验性治疗。
[参考文献]
[1] 董青艺，陈平洋，谢宗德，等.新生儿院内感染败血症30例回顾性分析[J].临床儿科杂志，2010，28（6）：523-526.
[2] 麦菁芸，杨祖钦，朱敏丽，等.新生儿肺炎克雷伯菌败血症与大肠埃希菌败血症临床特点及耐药性的比较[J].中华围产医学杂志，2011，14（4）：245-250.
[3] 余加林，吴仕孝.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003，41（12）：897-899.
[4] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.
[5] 冯萍，谢金华，何军.基层医院新生儿院内感染易感因素分析及防治对策[J].中国实用护理杂志，2013，29（5）：8-10.
[6] 张欣，王月怡，王颖，等.新生儿重症监护室早产儿医院内感染903例临床分析[J].中国小儿急救医学，2013，20（5）：487-490.
[7] 董慧芳，陈丹，徐发林，等.不同病原菌所致新生儿败血症的临床研究[J].临床儿科杂志，2013，31（3）：217-220.
[8] 周清德，缪竞智，张秀珍.产ESBL肺炎克雷伯菌感染分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2000，10（1）：10-12.
[9] 潘英，房晓祎，陈丹霞，等.新生儿院内感染败血症21临床分析[J].中国实用医刊，2012，39（10）：37-38.
[10] 林菱，郑淮武，李奕.30例医院感染新生儿肺炎克雷伯菌败血症的耐药性分析[J].中国实用医药，2013，8（1）：113-114.
[11] 李志玲，石玉萍，宋丹妮，等.13例新生儿医院感染肺炎克雷伯菌败血症药敏及临床分析[J].儿科药学杂志，2010，16（4）：37-39.
[12] 顾敏贞，袁学伟.新生儿肺炎克雷伯菌败血症相关因素分析[J].中国血液流变学杂志，2005，15（4）：648-649.
[13] 李彩金，谢永强，邓秋连，等.新生儿重症监护病房患儿感染病原菌分布及耐药性分析[J].广东医学，2012，33（13）：1921-1923.
（收稿日期：2014-11-09）