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【摘要】“免费医疗”并不意味真正“免费”，是把付费环节提前了。“免费医疗”需要不可或缺的配套制度做基础，如立法保障的全科医生培养制度、高水平的全科医生队伍、完善的三级医疗服务体系、严格的社区首诊制度和转诊预约制度等。为了防止“免费医疗”滥用，必须付出等候时间的代价。
【关键词】免费医疗 全科医生 等候时间 双刃剑
【中图分类号】R-013 【文献标识码】A
国家卫生服务制度是一种普惠型的医疗保障模式，因为最早起源于英国，又称英国模式，俗称“免费医疗”。采用这种模式最为典型的国家是英国，还有瑞典、丹麦等北欧国家和加拿大、澳大利亚、新西兰等英联邦国家。“免费医疗”实际上是靠一整套医疗保障的制度安排和运行管理机制作为支撑的，并不是简单地提供免费医疗服务。下面以英国国家医疗卫生服务为例，对“免费医疗”的一些关键问题进行分析。
“免费医疗”的免费部分是指接受医疗卫生服务时不用付费，可这并不意味着是真正的“免费”。在英国“免费医疗”的制度模式下，政府先通过税收筹资、居民纳税，再按照预算直接拨款给卫生部门，由卫生部门向居民提供“免费”的医疗卫生服务。其实，这种制度模式是把付费环节提前了。
英国的“免费医疗”制度于二战后建立，期间经历了70多年的发展演变，进行了几十次大大小小的改革，也并不是一帆风顺，但其制度的基本框架一直保留下来，形成现在的“免费医疗”服务体系。这个体系包括以下几个部分：
一是垂直管理的全科医生系统。1946年英国《国家卫生服务法》颁布，1976年英国国会立法建立全科医生培养体系和管理机构，确定了全科医生制度化和专业化的发展路径。英国国家卫生服务体系实行从中央到地方的垂直管理，整个体系分为初级卫生保健、二级医疗服务以及三级医疗服务。初级卫生保健系统主要由全科医生（General Practitioner，GP）组成，三级医疗服务网络呈金字塔结构，最底层也是规模最大的一层是初级保健服务，由全科医生完成。
二是立法保障的全科医生签约和转诊制度。《国家卫生服务法》及修正案将家庭医生角色定位为国家卫生服务体系的“守门人”，并规定居民必须与一名全科医生签约，才可以得到免费医疗服务。英国全科医生签约制度不仅包括患者与全科医生的医疗服务合约，还包括全科医生同卫生行政部门签订的医疗服务承包合同，即“全科医疗服务合同”。同时，该法案对转诊也进行了约束，包括什么情况下患者需要转诊、转到哪一级别的医院、由哪位专科医生进行治疗等，都需要逐级上转并由医生进行判断。非紧急情况下，患者可以预约签约全科医生进行首诊。全科医生不能解决的问题，经首诊判断后，根据病情轻重缓急，由全科医生向二级医院转诊，经过二级医院的专科医生治疗后，再交回全科医生进行后续治疗，若二级医疗机构专科医生不能解决，则再向三级医疗机构转诊。
三是税收保障的国家卫生服务体系。英国国家卫生服务体系经费主要来源于税收，卫生经费预算按照当地人口加权确定，包括对人口的数量、结构、健康水平的综合考虑。卫生支出包括两部分，一部分按照医疗质量一次性提供给医疗机构，这一块的费用与就诊人数无关，考察标准是医疗质量和医疗结果；一部分除了用于公共卫生服务以及卫生政府部门自身的管理成本外，都拨付给全科医生及专科服务、监狱和军队医疗服务等机构。
四是严格统一的医疗治疗标准。英国卫生质量标准署（NICE）作为独立的第三方机构，承担着对新技术和新药品进行价值评估的职责，决定其是否纳入“免费医疗”系统。也就是说，新技术和新药品没有通过独立机构评价和政府审批之前，即使市场上有，也不会纳入报销范围而免单。
从培养环节开始，英国全科医生制度就是一种与专科医生制度相并行的制度。该制度在全科医生培养体系、考评制度和薪酬三个方面具有明显优势。
一是规范严谨的全科医生培养体系。英国对《国家卫生服务法》修改后，一方面大力提高了全科医生薪酬待遇，另一方面也提高了全科医生入职门槛，以法律的形式规范了全科医生培训和资质认证。法案规定，医学生要想成为全科医生，首先需在医学院毕业后再培训5年。这5年的时间，包括理论教育和轮科实习训练2年，以及专科医生培训和考核、急救医生培训和实习3年；然后须在综合性医院任专科医生职务满2年，才能最终获得全科医生的从业资格。规范严谨的全科医生培养体系确保只有最优秀的医学人才才能成为全科医生，并到基层提供医疗卫生服务。因此，英国只有不到25%的患者向上转诊进入上级医疗机构进行治疗，大部分患者的医疗需求都可以在社区得到满足。
二是激励性较强的全科医生考评制度。资料显示，每年约有30%-50%的年轻医生愿意成为全科医生，这保证了全科医学人才队伍的稳定。此外，据2017年英国国家醫疗服务体系（National Health Service，NHS）数据显示，25-65岁的全科医生中每个年龄段间的医生数量相差并不大，这就很好地保障了全科医生的可持续性发展。2014年，英国政府实施了“质量与效果协议”（Quality and Outcome Framewor，QOF），QOF绩效奖励支付涵盖临床诊疗、患者满意度、医院管理及医院附加服务等领域，能够全方位对全科医生的诊疗过程和医疗质量进行评价。在实践中，QOF改革极大地调动了全科医生的积极性，让全科医生认识到只有不断提高医疗服务质量，才能吸引更多的签约患者获得更高的薪水。
三是有吸引力和竞争力的全科医生薪酬水平。英国全科医生的收入水平较高，具有很强的竞争力和吸引力。全科医生的收入水平一般为社会平均工资的3-4倍，有的甚至高于部分专科医生。目前应用广泛的主要有3种全科医疗服务合同，分别是基础医疗服务合同（General Medical Service，GMS）、个人医疗服务合同（Personal Medical Service，PMS）及备选医疗服务合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。数据显示，参加这三种类型全科医疗服务合同的全科医生收入都比较高。截至2016年12月，英国275种工作的平均工资水平仅为2.82万英镑/年；而据英格兰地区NHS原首席执行官介绍，2016年度全科医生收入约为11.6万英镑/年，专科医生收入约为10.6万英镑/年。 拥有世界上最严格的社区首诊制度，这是英国实施“免费医疗”的基础。也就是说，居民必须选择一所医疗诊所并与全科医生签约才可以免费享受医疗服务。社区首诊制度可以在英国实施是基于其标准化、专业化的全科医生培养模式，以及社区居民对全科医生的信任度非常高。当居民感受到身体不舒服时，需要先找签约的全科医生，由全科医生判断是在社区诊所治疗，还是需要上转就诊，但是一些紧急医疗情况，比如车祸、心脏病突发等，患者可以直接去上级医院等渡过紧急期，再回到签约全科医生那里进行治疗。绝大多数的患者都可以在全科诊所得到诊断和治疗，每转诊一次，签约的全科医生都需要向转诊机构支付转诊费用，全科医生的收入是按照和他签约的居民的人头数量计算的。因此，签约的全科医生会主动并且积极地把患者留在诊所治疗。患者可以在每年度内自由选择签约的全科医生，这种机制规制了全科医生为了控制费用而出现“该转不转”的行为：若患者发生“该转不转”的情况，可以在下一个合同期内选择其他全科医生签约。
首先是就诊前，预约专科医生、全科医生等候时间增长。2017年英国的《卫生服务杂志》季刊指出，未来3-5年排队等待的患者将超过550万，相当于英格兰每10人中就有一人在排队候诊。国民保健制度英格兰地区负责人2017年宣布，为照顾其他优先项目的资金需求，将不再执行确保92%的患者在18周内获得治疗的规定。这种等候时间不仅指预约专家的等候时间，还包括与全科医生的预约等候时间。据了解，目前英国病人需要等待13天的时间才能与常规预约的全科医生见面。如果这种压力持续，病人的平均等候时间将在五年内达到三周。一份针对英国830名全科医生的调查结果显示，34%的手术报告平均至少要等待一周才能给出，25%的至少需等待两周，8%的要等待3周，还有1%的报告甚至需要等待4周。
第二是治疗环节，手术等待时间增长。急诊、等待常规手术以及癌症患者，都需要较长的临床等待时间。对于最需要紧急救命的急诊，2018年1月《每日邮报》给出了这样一组数据：超过5000名病人被迫在急救车后等待至少1小时才能看得上急诊室中的医护人员；1月第一周，大约16600名病人被迫在救护车中等待超过30分钟；超过30万名患者在急症室中被迫等待的时间超过4小时。一周之内，这个数字增加了35%，也创下了2010年以来的最高纪录。对于病情易发生变化的癌症患者，比如一些需要化疗的患者，在家庭医生转诊后仍然需要等待1年以上才能得到治疗机会。对于常规手术，正如英国一智囊机构指出的，4家国家卫生服务基金会正计划大幅削减非紧急常规手术的数量。这意味着需要进行髋关节和膝关节置换手术等类似常规手术的患者将会面对更长时间的等待，甚至无法进行手术。英国国家卫生服务体系（NHS）的相关负责人称，长时间等待常规手术的患者数量在未来两年将翻一番。
世界上没有“免费的午餐”，也没有不附加任何条件的“免费医疗”，“免费医疗”实质上是以严苛的社区首诊制度和漫长的等待时间为代价的。这种制度的成立与社会文化和认知程度相关。那就是，居民认为全科医生可以解决大部分医疗需求，到医院看病并非所愿，出现了大问题并不是什么好事等。虽然等待时间确实很长，但是是由合格的全科医生按照统一规范来把握的。至于为什么不能缩短等待时间，原因是，在这种制度下财政预算是总阀门，需要议会审批才能调整，而医疗需求是无限的，不可能全部满足，因此预算本身就有缺口，预约排队是必然的。
综上，实施“免费医疗”制度，不是看病不收钱这样简单。省钱还是省时间，这是一个选择问题，没有哪个医疗保障制度能够给出完美的解决方案。首先，要有配套制度作为基础。比如，立法保障的全科医生培养制度，高水平、高质量的全科医生，完善的三级医疗服务体系，严格的社区首诊制度和转诊预约制度，统一的用药和治疗标准等。第二，与社会文化相关。在实行“免费医疗”的国家，社会接受公平等待的游戏规则，不将个人的疾病看作特例，必须按照医生告知需要等待的时间等待，不容人情关系的存在，不可自由选择医院选择医生。即使在等待期间出现了问题，也不会追责到全科医生，这是以法律作为保障的。第三，确实存在一些特殊人和特殊情况。比如，不想预约排队，想得到快速和高效率的治疗，解决办法就是放弃“免费医疗”的权利，自己掏腰包到私营医疗机构诊治或者购买商业健康保险。英国约10%的商业医疗保险是私营医疗，主要为高收入人群提供高端医疗服务，客户主要集中在高学历、高收入阶层。在一个实行“免费医療”的国家，仍有这样比例的商业健康保险存在，本身就说明了问题。“免费医疗”是一个福利，但是享受这种福利要付出难捱的时间代价。其他实行免费医疗制度的国家也大致如此，没有例外。
世界上没有一个能够解决所有国家医疗保障问题的现成模式，各个模式之间各有利弊、没有高下优劣之分，否则大家都会选择同一种模式。因而，在模式选择的问题上能够达成的共识是：只有合适的才是最好的，居民在享受一定模式的便利的同时，也必须忍受该模式的弊端。
（作者分别为中国人民大学医改研究中心教授；首都医科大学公共卫生学院副教授）
【参考文献】
①曹薇薇：《英国家庭医生是怎样签约的》，《健康报》，2017年4月17日。
②代涛等：《英国全科医生制度发展经验与启示》，《中国社会医学杂志》，2016年6月第33卷第3期。
③张红专：《英国商业健康保险的发展及启示》，《中国保险》，2013年3月。
【关键词】免费医疗 全科医生 等候时间 双刃剑
【中图分类号】R-013 【文献标识码】A
国家卫生服务制度是一种普惠型的医疗保障模式，因为最早起源于英国，又称英国模式，俗称“免费医疗”。采用这种模式最为典型的国家是英国，还有瑞典、丹麦等北欧国家和加拿大、澳大利亚、新西兰等英联邦国家。“免费医疗”实际上是靠一整套医疗保障的制度安排和运行管理机制作为支撑的，并不是简单地提供免费医疗服务。下面以英国国家医疗卫生服务为例，对“免费医疗”的一些关键问题进行分析。
“免费医疗”把付费环节提前了
“免费医疗”的免费部分是指接受医疗卫生服务时不用付费，可这并不意味着是真正的“免费”。在英国“免费医疗”的制度模式下，政府先通过税收筹资、居民纳税，再按照预算直接拨款给卫生部门，由卫生部门向居民提供“免费”的医疗卫生服务。其实，这种制度模式是把付费环节提前了。
英国的“免费医疗”制度于二战后建立，期间经历了70多年的发展演变，进行了几十次大大小小的改革，也并不是一帆风顺，但其制度的基本框架一直保留下来，形成现在的“免费医疗”服务体系。这个体系包括以下几个部分：
一是垂直管理的全科医生系统。1946年英国《国家卫生服务法》颁布，1976年英国国会立法建立全科医生培养体系和管理机构，确定了全科医生制度化和专业化的发展路径。英国国家卫生服务体系实行从中央到地方的垂直管理，整个体系分为初级卫生保健、二级医疗服务以及三级医疗服务。初级卫生保健系统主要由全科医生（General Practitioner，GP）组成，三级医疗服务网络呈金字塔结构，最底层也是规模最大的一层是初级保健服务，由全科医生完成。
二是立法保障的全科医生签约和转诊制度。《国家卫生服务法》及修正案将家庭医生角色定位为国家卫生服务体系的“守门人”，并规定居民必须与一名全科医生签约，才可以得到免费医疗服务。英国全科医生签约制度不仅包括患者与全科医生的医疗服务合约，还包括全科医生同卫生行政部门签订的医疗服务承包合同，即“全科医疗服务合同”。同时，该法案对转诊也进行了约束，包括什么情况下患者需要转诊、转到哪一级别的医院、由哪位专科医生进行治疗等，都需要逐级上转并由医生进行判断。非紧急情况下，患者可以预约签约全科医生进行首诊。全科医生不能解决的问题，经首诊判断后，根据病情轻重缓急，由全科医生向二级医院转诊，经过二级医院的专科医生治疗后，再交回全科医生进行后续治疗，若二级医疗机构专科医生不能解决，则再向三级医疗机构转诊。
三是税收保障的国家卫生服务体系。英国国家卫生服务体系经费主要来源于税收，卫生经费预算按照当地人口加权确定，包括对人口的数量、结构、健康水平的综合考虑。卫生支出包括两部分，一部分按照医疗质量一次性提供给医疗机构，这一块的费用与就诊人数无关，考察标准是医疗质量和医疗结果；一部分除了用于公共卫生服务以及卫生政府部门自身的管理成本外，都拨付给全科医生及专科服务、监狱和军队医疗服务等机构。
四是严格统一的医疗治疗标准。英国卫生质量标准署（NICE）作为独立的第三方机构，承担着对新技术和新药品进行价值评估的职责，决定其是否纳入“免费医疗”系统。也就是说，新技术和新药品没有通过独立机构评价和政府审批之前，即使市场上有，也不会纳入报销范围而免单。
“免费医疗”体系拥有最严格的“守门”制度
从培养环节开始，英国全科医生制度就是一种与专科医生制度相并行的制度。该制度在全科医生培养体系、考评制度和薪酬三个方面具有明显优势。
一是规范严谨的全科医生培养体系。英国对《国家卫生服务法》修改后，一方面大力提高了全科医生薪酬待遇，另一方面也提高了全科医生入职门槛，以法律的形式规范了全科医生培训和资质认证。法案规定，医学生要想成为全科医生，首先需在医学院毕业后再培训5年。这5年的时间，包括理论教育和轮科实习训练2年，以及专科医生培训和考核、急救医生培训和实习3年；然后须在综合性医院任专科医生职务满2年，才能最终获得全科医生的从业资格。规范严谨的全科医生培养体系确保只有最优秀的医学人才才能成为全科医生，并到基层提供医疗卫生服务。因此，英国只有不到25%的患者向上转诊进入上级医疗机构进行治疗，大部分患者的医疗需求都可以在社区得到满足。
二是激励性较强的全科医生考评制度。资料显示，每年约有30%-50%的年轻医生愿意成为全科医生，这保证了全科医学人才队伍的稳定。此外，据2017年英国国家醫疗服务体系（National Health Service，NHS）数据显示，25-65岁的全科医生中每个年龄段间的医生数量相差并不大，这就很好地保障了全科医生的可持续性发展。2014年，英国政府实施了“质量与效果协议”（Quality and Outcome Framewor，QOF），QOF绩效奖励支付涵盖临床诊疗、患者满意度、医院管理及医院附加服务等领域，能够全方位对全科医生的诊疗过程和医疗质量进行评价。在实践中，QOF改革极大地调动了全科医生的积极性，让全科医生认识到只有不断提高医疗服务质量，才能吸引更多的签约患者获得更高的薪水。
三是有吸引力和竞争力的全科医生薪酬水平。英国全科医生的收入水平较高，具有很强的竞争力和吸引力。全科医生的收入水平一般为社会平均工资的3-4倍，有的甚至高于部分专科医生。目前应用广泛的主要有3种全科医疗服务合同，分别是基础医疗服务合同（General Medical Service，GMS）、个人医疗服务合同（Personal Medical Service，PMS）及备选医疗服务合同（Alternative Provider Medical Service，APMS）。数据显示，参加这三种类型全科医疗服务合同的全科医生收入都比较高。截至2016年12月，英国275种工作的平均工资水平仅为2.82万英镑/年；而据英格兰地区NHS原首席执行官介绍，2016年度全科医生收入约为11.6万英镑/年，专科医生收入约为10.6万英镑/年。 拥有世界上最严格的社区首诊制度，这是英国实施“免费医疗”的基础。也就是说，居民必须选择一所医疗诊所并与全科医生签约才可以免费享受医疗服务。社区首诊制度可以在英国实施是基于其标准化、专业化的全科医生培养模式，以及社区居民对全科医生的信任度非常高。当居民感受到身体不舒服时，需要先找签约的全科医生，由全科医生判断是在社区诊所治疗，还是需要上转就诊，但是一些紧急医疗情况，比如车祸、心脏病突发等，患者可以直接去上级医院等渡过紧急期，再回到签约全科医生那里进行治疗。绝大多数的患者都可以在全科诊所得到诊断和治疗，每转诊一次，签约的全科医生都需要向转诊机构支付转诊费用，全科医生的收入是按照和他签约的居民的人头数量计算的。因此，签约的全科医生会主动并且积极地把患者留在诊所治疗。患者可以在每年度内自由选择签约的全科医生，这种机制规制了全科医生为了控制费用而出现“该转不转”的行为：若患者发生“该转不转”的情况，可以在下一个合同期内选择其他全科医生签约。
“免费医疗”是一个福利，但是享受这种福利要付出难捱的时间代价
首先是就诊前，预约专科医生、全科医生等候时间增长。2017年英国的《卫生服务杂志》季刊指出，未来3-5年排队等待的患者将超过550万，相当于英格兰每10人中就有一人在排队候诊。国民保健制度英格兰地区负责人2017年宣布，为照顾其他优先项目的资金需求，将不再执行确保92%的患者在18周内获得治疗的规定。这种等候时间不仅指预约专家的等候时间，还包括与全科医生的预约等候时间。据了解，目前英国病人需要等待13天的时间才能与常规预约的全科医生见面。如果这种压力持续，病人的平均等候时间将在五年内达到三周。一份针对英国830名全科医生的调查结果显示，34%的手术报告平均至少要等待一周才能给出，25%的至少需等待两周，8%的要等待3周，还有1%的报告甚至需要等待4周。
第二是治疗环节，手术等待时间增长。急诊、等待常规手术以及癌症患者，都需要较长的临床等待时间。对于最需要紧急救命的急诊，2018年1月《每日邮报》给出了这样一组数据：超过5000名病人被迫在急救车后等待至少1小时才能看得上急诊室中的医护人员；1月第一周，大约16600名病人被迫在救护车中等待超过30分钟；超过30万名患者在急症室中被迫等待的时间超过4小时。一周之内，这个数字增加了35%，也创下了2010年以来的最高纪录。对于病情易发生变化的癌症患者，比如一些需要化疗的患者，在家庭医生转诊后仍然需要等待1年以上才能得到治疗机会。对于常规手术，正如英国一智囊机构指出的，4家国家卫生服务基金会正计划大幅削减非紧急常规手术的数量。这意味着需要进行髋关节和膝关节置换手术等类似常规手术的患者将会面对更长时间的等待，甚至无法进行手术。英国国家卫生服务体系（NHS）的相关负责人称，长时间等待常规手术的患者数量在未来两年将翻一番。
世界上没有“免费的午餐”，也没有不附加任何条件的“免费医疗”，“免费医疗”实质上是以严苛的社区首诊制度和漫长的等待时间为代价的。这种制度的成立与社会文化和认知程度相关。那就是，居民认为全科医生可以解决大部分医疗需求，到医院看病并非所愿，出现了大问题并不是什么好事等。虽然等待时间确实很长，但是是由合格的全科医生按照统一规范来把握的。至于为什么不能缩短等待时间，原因是，在这种制度下财政预算是总阀门，需要议会审批才能调整，而医疗需求是无限的，不可能全部满足，因此预算本身就有缺口，预约排队是必然的。
综上，实施“免费医疗”制度，不是看病不收钱这样简单。省钱还是省时间，这是一个选择问题，没有哪个医疗保障制度能够给出完美的解决方案。首先，要有配套制度作为基础。比如，立法保障的全科医生培养制度，高水平、高质量的全科医生，完善的三级医疗服务体系，严格的社区首诊制度和转诊预约制度，统一的用药和治疗标准等。第二，与社会文化相关。在实行“免费医疗”的国家，社会接受公平等待的游戏规则，不将个人的疾病看作特例，必须按照医生告知需要等待的时间等待，不容人情关系的存在，不可自由选择医院选择医生。即使在等待期间出现了问题，也不会追责到全科医生，这是以法律作为保障的。第三，确实存在一些特殊人和特殊情况。比如，不想预约排队，想得到快速和高效率的治疗，解决办法就是放弃“免费医疗”的权利，自己掏腰包到私营医疗机构诊治或者购买商业健康保险。英国约10%的商业医疗保险是私营医疗，主要为高收入人群提供高端医疗服务，客户主要集中在高学历、高收入阶层。在一个实行“免费医療”的国家，仍有这样比例的商业健康保险存在，本身就说明了问题。“免费医疗”是一个福利，但是享受这种福利要付出难捱的时间代价。其他实行免费医疗制度的国家也大致如此，没有例外。
世界上没有一个能够解决所有国家医疗保障问题的现成模式，各个模式之间各有利弊、没有高下优劣之分，否则大家都会选择同一种模式。因而，在模式选择的问题上能够达成的共识是：只有合适的才是最好的，居民在享受一定模式的便利的同时，也必须忍受该模式的弊端。
（作者分别为中国人民大学医改研究中心教授；首都医科大学公共卫生学院副教授）
【参考文献】
①曹薇薇：《英国家庭医生是怎样签约的》，《健康报》，2017年4月17日。
②代涛等：《英国全科医生制度发展经验与启示》，《中国社会医学杂志》，2016年6月第33卷第3期。
③张红专：《英国商业健康保险的发展及启示》，《中国保险》，2013年3月。