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摘要：目的：探讨D二聚体（D-Dimer）和内皮素（ET）定量检测在胸外科围手术期血栓栓塞性疾病筛查中的临床价值。方法：采用免疫比浊法及均相竞争法检测300例胸外科围手术期患者术前、术后第2天及第5天血浆D-Dimer及ET水平，观察指标变化。结果：300例患者有15例并发深静脉栓塞（DVT），其中3例并发肺栓塞（PE），并发DVT组术前、术后血浆D-Dimer及ET水平有显著性差异（P<0.05），并且呈进行性增高。未并发DVT组术前、术后的检测结果无显著性差异（P>0.05）。而并发DVT组与未并发DVT组相比较，血浆D-Dimer及ET水平有显著性差异（P<0.05）。结论：血浆D二聚体（D-Dimer）内皮素（ET）的动态监测对胸外科围手术期病人深静脉栓塞乃至肺栓塞的发生具有早期诊断价值。
关键词：D二聚体；内皮素；深静脉栓塞；围手术期；胸外科
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）是其中最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT）[1]。胸外科手术创伤大，卧床时间较长、血液循环处于淤滞状态，使手术中已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生深静脉血栓，当患者突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生PE[2]。本研究通过动态监测胸外科围手术期患者血浆D-Dimer及ET水平的变化，探讨定量检测D-Dimer及ET在胸外科围手术期并发静脉血栓栓塞性疾病中的应用价值。
1.对象与方法
1.1 对象与方法 分析2010年12月～2011年12月青岛市市立医院胸外科收治的全麻手术治疗患者300例。其中男性184例，女性116例，年龄42～82岁，平均年龄64±8.2岁；无肝功能损害、凝血功能障碍等严重疾病病史。其中疾病部位在纵隔患者84例，肺部疾病患者178例，食管疾病患者38例。以静脉造影、彩色多普勒超声检查及胸部CT检查为依据，术后确诊深静脉血栓（DVT）15例，经相关科室会诊3例发生肺栓塞（PE）。正常对照组50名，为我院体检中心筛检出的健康体检者，男性30名，女性20名，年龄23～70岁，平均年龄62±9.2岁。
1.2 标本采集与处理 患者入院后分别采集手术前、术后第2天及术后第5天空腹静脉血，分别用免疫比浊法和均相竞争法测定D-Dimer及ET水平。
1.2 仪器 美国BECKMAN ACL-ADVANCE血凝仪、上海核辐计数仪，试剂购自美国美国BECKMAN ACL-ADVANCE公司。
1.4 统计学处理 所有数据用均数±标准差（mean±s）表示，计量资料采用方差分析或整体t检验，运用spss 13.0 软件包进行统计分析。
2 结果
2.1 正常对照组
50例对照组检测结果，D-Dimer：（200±150）μg/L；ET（38.65±3.58）pg/L。
2.2 胸外科手术患者 300例胸外科手术围手术期患者中，有15例并发深静脉栓塞，其中3例最终进展至肺栓塞。检测结果表明：术前D-Dimer和ET水平在正常对照组与未并发DVT组及并发DVT组之间均有显著性差异（P<0.05）。血浆D-Dimer和ET水平在并发DVT组术前、术后第2天及第5天的浓度有显著性差异（P<0.05），并且趋势呈进行性增高。未并发DVT组中，血浆D-Dimer和ET水平在术前、术后第2天及术后第5天无显著性差异（P>0.05）。术前对手术患者血浆D-Dimer和ET水平的检测结果显示：并发DVT组与未并发DVT组之间无显著性差异；术后血浆D-Dimer和ET水平两组在第2天及第5天的结果有显著性差异（见表格1，2）。
表1 术前血浆D-Dimer和ET在各组间检测结果
分组 n D-Dimer（μg/L） PET（pg/L） P
对照组 50 200±150 <0.05
未并发血栓组 285 1180±350 70.36±2.53 <0.05
并发血栓组 15 1470±230 98.65±3.24 <0.05
表2 并发与未并发DVT组血浆D-Dimer和ET检测结果
术前 术后第2天 术后第5天
分组 n D-Dimer ET D-Dimer ET D-Dimer ET
未发血栓组 285 1180±350 70.36±2.53 1410±620 80.34±1.85 1376±485 83.68±2.31
并发血栓组 15 1470±230 98.65±3.24 3853±565 180.59±2.32 8648±532 349.58±5.86
P 0.532 0.763 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
D二聚体是纤溶酶作用于血浆交联蛋白的特异性分子产物[3]，人体内纤维蛋白一旦形成就会激活纤溶酶，从而使纤维蛋白降解，血浆D二聚体水平就会升高。因此，D二聚体是目前实验室最常用的纤溶激活的标志物，当发生PTE时，血浆D二聚体的水平就会升高，可达正常值的8倍以上，近年来广泛应用于弥漫内血管内凝血；脑梗死诊断及预后判断与肺栓塞的排出诊断[4]。ET是1998年自猪血管内皮细胞上清液中提纯的一种生物活性肽，具有强烈的血管收缩、支气管收缩和促有丝分裂的活性[5]。当急性肺栓塞发生时，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性介质，尤以ET为主，导致广泛的肺血管收缩，使肺循环阻力增加，肺动脉压增加。因此D-Dimer和ET是反应凝血和纤溶的理想指标，在临床上已成为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。
本研究联合检测血浆D-Dimer和ET水平变化可减少随机速查的影响。研究结果提示：D-Dimer和ET水平在正常对照组与未并发DVT组及并发DVT組之间存在显著差异；这表明，胸外科肿瘤患者术前就存在凝血和纤溶系统的异常。恶性肿瘤本身具有多种生物学活性，肿瘤组织本身具有促凝活性和纤溶活性成分，导致血凝和纤溶系统失衡。蔡壁新等采用透射比浊法定量测定9例食管癌患者术前D-Dimer水平，8例患者术前D-Dimer水平明显高于正常对照组，并且随着肿瘤恶性程度增加而升高[6]。刘竞等采用动态ELSA法动态监测51例恶性肿瘤患者，随着病程的进展，血浆D-Dimer水平逐渐增高，19例恶性肿瘤死亡患者的D-Dimer水平增长率明显高于32例存活组患者，提示D-Dimer水平上升速度越快，患者病情发展越快或病情越重，生存期越短，预后越差[7]。另一方面，本研究第二部分的结果表明，术后并发DVT组的D-Dimer和ET水平呈进行性增高，与未并发DVT组有显著性差异。术后发生DVT的危险因素包括感染、卧床、脱水、手术的时间和方式等[8]。
参考文献：
[1]宋予萍，王文君，徐泽昌，等.D二聚体和高敏C反应蛋白及脑钠肽浓度对急性冠脉综合征预后的预测价值[j].中国全科医学，2007，10（10）：801.
[2]Guido Reber.对一种快速自动化的D二聚体检测方法对肺栓塞病人排出率的评价[J].临床通讯，2003，6（2）：627.
[3]蔡壁新，黄华，方裕森.食管癌患者血浆D二聚体水平含量分析的临床意义[J].中国现代医学杂志，1998；8（4）：23.
[4]刘竞，杨季，等.恶性肿瘤患者D二聚体水屁股动态检测的临床意义[J].中国现代医学杂志，1998；8（4）：23.
通讯作者；梁效民 本科 青岛市立医院胸外科主任 副主任医师
关键词：D二聚体；内皮素；深静脉栓塞；围手术期；胸外科
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）是其中最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT）[1]。胸外科手术创伤大，卧床时间较长、血液循环处于淤滞状态，使手术中已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生深静脉血栓，当患者突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生PE[2]。本研究通过动态监测胸外科围手术期患者血浆D-Dimer及ET水平的变化，探讨定量检测D-Dimer及ET在胸外科围手术期并发静脉血栓栓塞性疾病中的应用价值。
1.对象与方法
1.1 对象与方法 分析2010年12月～2011年12月青岛市市立医院胸外科收治的全麻手术治疗患者300例。其中男性184例，女性116例，年龄42～82岁，平均年龄64±8.2岁；无肝功能损害、凝血功能障碍等严重疾病病史。其中疾病部位在纵隔患者84例，肺部疾病患者178例，食管疾病患者38例。以静脉造影、彩色多普勒超声检查及胸部CT检查为依据，术后确诊深静脉血栓（DVT）15例，经相关科室会诊3例发生肺栓塞（PE）。正常对照组50名，为我院体检中心筛检出的健康体检者，男性30名，女性20名，年龄23～70岁，平均年龄62±9.2岁。
1.2 标本采集与处理 患者入院后分别采集手术前、术后第2天及术后第5天空腹静脉血，分别用免疫比浊法和均相竞争法测定D-Dimer及ET水平。
1.2 仪器 美国BECKMAN ACL-ADVANCE血凝仪、上海核辐计数仪，试剂购自美国美国BECKMAN ACL-ADVANCE公司。
1.4 统计学处理 所有数据用均数±标准差（mean±s）表示，计量资料采用方差分析或整体t检验，运用spss 13.0 软件包进行统计分析。
2 结果
2.1 正常对照组
50例对照组检测结果，D-Dimer：（200±150）μg/L；ET（38.65±3.58）pg/L。
2.2 胸外科手术患者 300例胸外科手术围手术期患者中，有15例并发深静脉栓塞，其中3例最终进展至肺栓塞。检测结果表明：术前D-Dimer和ET水平在正常对照组与未并发DVT组及并发DVT组之间均有显著性差异（P<0.05）。血浆D-Dimer和ET水平在并发DVT组术前、术后第2天及第5天的浓度有显著性差异（P<0.05），并且趋势呈进行性增高。未并发DVT组中，血浆D-Dimer和ET水平在术前、术后第2天及术后第5天无显著性差异（P>0.05）。术前对手术患者血浆D-Dimer和ET水平的检测结果显示：并发DVT组与未并发DVT组之间无显著性差异；术后血浆D-Dimer和ET水平两组在第2天及第5天的结果有显著性差异（见表格1，2）。
表1 术前血浆D-Dimer和ET在各组间检测结果
分组 n D-Dimer（μg/L） PET（pg/L） P
对照组 50 200±150 <0.05
未并发血栓组 285 1180±350 70.36±2.53 <0.05
并发血栓组 15 1470±230 98.65±3.24 <0.05
表2 并发与未并发DVT组血浆D-Dimer和ET检测结果
术前 术后第2天 术后第5天
分组 n D-Dimer ET D-Dimer ET D-Dimer ET
未发血栓组 285 1180±350 70.36±2.53 1410±620 80.34±1.85 1376±485 83.68±2.31
并发血栓组 15 1470±230 98.65±3.24 3853±565 180.59±2.32 8648±532 349.58±5.86
P 0.532 0.763 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
D二聚体是纤溶酶作用于血浆交联蛋白的特异性分子产物[3]，人体内纤维蛋白一旦形成就会激活纤溶酶，从而使纤维蛋白降解，血浆D二聚体水平就会升高。因此，D二聚体是目前实验室最常用的纤溶激活的标志物，当发生PTE时，血浆D二聚体的水平就会升高，可达正常值的8倍以上，近年来广泛应用于弥漫内血管内凝血；脑梗死诊断及预后判断与肺栓塞的排出诊断[4]。ET是1998年自猪血管内皮细胞上清液中提纯的一种生物活性肽，具有强烈的血管收缩、支气管收缩和促有丝分裂的活性[5]。当急性肺栓塞发生时，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性介质，尤以ET为主，导致广泛的肺血管收缩，使肺循环阻力增加，肺动脉压增加。因此D-Dimer和ET是反应凝血和纤溶的理想指标，在临床上已成为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。
本研究联合检测血浆D-Dimer和ET水平变化可减少随机速查的影响。研究结果提示：D-Dimer和ET水平在正常对照组与未并发DVT组及并发DVT組之间存在显著差异；这表明，胸外科肿瘤患者术前就存在凝血和纤溶系统的异常。恶性肿瘤本身具有多种生物学活性，肿瘤组织本身具有促凝活性和纤溶活性成分，导致血凝和纤溶系统失衡。蔡壁新等采用透射比浊法定量测定9例食管癌患者术前D-Dimer水平，8例患者术前D-Dimer水平明显高于正常对照组，并且随着肿瘤恶性程度增加而升高[6]。刘竞等采用动态ELSA法动态监测51例恶性肿瘤患者，随着病程的进展，血浆D-Dimer水平逐渐增高，19例恶性肿瘤死亡患者的D-Dimer水平增长率明显高于32例存活组患者，提示D-Dimer水平上升速度越快，患者病情发展越快或病情越重，生存期越短，预后越差[7]。另一方面，本研究第二部分的结果表明，术后并发DVT组的D-Dimer和ET水平呈进行性增高，与未并发DVT组有显著性差异。术后发生DVT的危险因素包括感染、卧床、脱水、手术的时间和方式等[8]。
参考文献：
[1]宋予萍，王文君，徐泽昌，等.D二聚体和高敏C反应蛋白及脑钠肽浓度对急性冠脉综合征预后的预测价值[j].中国全科医学，2007，10（10）：801.
[2]Guido Reber.对一种快速自动化的D二聚体检测方法对肺栓塞病人排出率的评价[J].临床通讯，2003，6（2）：627.
[3]蔡壁新，黄华，方裕森.食管癌患者血浆D二聚体水平含量分析的临床意义[J].中国现代医学杂志，1998；8（4）：23.
[4]刘竞，杨季，等.恶性肿瘤患者D二聚体水屁股动态检测的临床意义[J].中国现代医学杂志，1998；8（4）：23.
通讯作者；梁效民 本科 青岛市立医院胸外科主任 副主任医师