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摘要：本文阐述了体外膜肺氧合的定义 、基本原理以及相关的护理问题 ，现将ECMO技术应用的护理做一综述。
关键词：体外膜肺氧合;护理;进展
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO）也称体外膜式氧合或体外膜氧合，是一种中短期心肺辅助支持系统，是当代危重症心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治疗方式[1]。它的基本原理是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。在治疗期间，心肺得到充分的休息，全身氧供和血流动力学保持相对稳定的状态，有效地改善低氧血症和全身循环灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得了宝贵的时间。ECMO在全世界运用呈逐年增多趋势，我国ECMO护理研究尚处于起步阶段[2-3]，该项技术的工程大而复杂，操作流程繁琐，管理难度大，辅助期间可能出现多种并发症，严重时影响病人临床预后[4]。现将ECMO技术应用的相关护理做一综述。
1护理
1.1病房环境管理 由于患者抵抗力差，侵入性操作频繁，为预防感染，将患者安置于单人房间。并采取保护性隔离措施，严格遵守无菌操作，严密监测病人体温、白细胞，使用呼吸机时加强湿化，按需吸痰，加强口腔护理。保持各穿刺伤口敷料清洁干燥，避免局部感染，如病人出现畏寒、发热等，尽早行细菌培养，根据药敏結果使用强效抗生素，以降低继发性感染的率。
1.2准确观察与记录 ECMO运行后，护士应严密监测生命体征、中心静脉压、血气分析、血流动力学等各项指标;观察和记录血管活性药物的使用情况并及时反馈临床呼吸循环恶化指标和各项检测阳性指标。为ECMO使用期间的效果评价提供可靠的信息。治疗期间，责任护士每班定期检查ECMO气源、氧源、电源、离心泵转动声音有无异常，如有异常及时联系维修;每小时监测血流量与转速是否匹配，是否有管路抖动现象，判断抖管原因;每小时监测动静脉端血氧饱和度，观察氧合器两端管路颜色，必要时给予留取氧合器膜后血标本行血气分析，判断氧合器性能;监测水箱温度及体温，保持体温在36℃～3℃，温度太高将增加氧耗;温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。根据体温调整水箱温度，及时添加灭菌用水。
1.3强化导管护理 合理的固定管道，防止打折、移位、尤其预防滑脱。ECMO的固定包括病人管路和机器的固定。3M胶带固定机器各压力接头的衔接，ECMO动静脉置管用外科缝线经皮缝扎固定加3M胶带固定，用绳系法和高举平台法结合管路的口径3M胶带固定各管道效果好[5]。每小时检查ECMO插管、气管导管、动静脉置管、尿管的固定是否妥当，确保所有管道通畅，置管处无活动性出血。严密监测循环管路情况、氧合器的性能、水箱运转情况、电源、气源接头，ECMO参数等，每小时记录1次，观察管路有无异常振动、移位、打折、松脱、牵拉，管路中有无空气、血栓等情况[6]，发现异常及时报告并处理。严禁在管路上抽血、加药、输血、输液。
1.4加强气道护理 由于患者处于抗凝状态中，故不能损伤黏膜，一旦破损易造成局部出血。ECMO实施肺保护性通气策略[3]，即小潮气量加适当呼气末正压（PEEP），限制平台压<30MMHg，做好气道湿化，观察气道分泌物的量和性状，按需吸痰，保持气道通畅。严密监测呼吸机参数，观察气道压、气道峰压、平台压，避免因压力过大加重肺损伤。同时做好VAP的预防。
1.5出血情况观察 出血是ECMO常见的、致命的并发症，应在治疗前完成有创动脉、深静脉置管等操作。常见的出血部位多见于手术部位、置管位置、消化道、肺部、颅内等，ECMO运行期间为防止管路中血液凝固或血栓形成，需用普通肝素全身肝素化，需每2-4h监测激活全血凝固时间（ACT）1次，每4～6H监测活化部分凝血活酶时间（APTT）1次。根据监测结果调整肝素用量，维持ACT、APTT在最佳范围，即无活动性时ACT维持160～200s，有活动性出血时ACT维持在130～160s。每日监测血小板计数，维持血小板计数在70×109/L以上，观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜、痰液、尿液、大便有无出血，注意意识瞳孔变化，发现异常及时通知医生处理。
1.6血栓的观察与护理 ECMO辅助，插管管径选择不当，深、浅动脉解剖变异，插管过程中的血管损伤等因素，可以诱发相对应的动脉支配区域缺血;因血流缓慢、抗凝不足、血小板被激活，造成血管腔内血栓的形成。应严密观察病人意识、瞳孔、肢体远端供血情况，足背动脉、下肢皮肤温度、有无苍白、僵硬、肿胀等，注意病人有无感觉异常、肢体麻木等不适，发现异常及时报告医生，必要时手术取栓。为防止远端肢体缺血可进行适当地按摩和保温。
1.7出入量的管理 每班交接和记录出入量，并根据临床循环指标、有效血容量、渗透压、尿量、皮肤弹性、X光片等进行调整。通常量入为出，早期多为负平衡。配合静脉营养治疗，适时利用肠内营养。静脉营养以氨基酸，糖类等晶体液为主，慎用脂肪乳、丙泊酚以免影响膜肺的气体交换性能。提前做好患者营养状况评估，个体化进行营养处方制订，对可耐受的患者选择含膳食纤维的高密度配方。患者接受治疗期间也要定时抽出胃液后进行观察，评估胃肠功能，个体化使用肠内营养方案。研究发现高血糖水平和重症患者病死率紧密联系，所以必须对患者血糖水平做好监测，做好感染、高血糖的预防。
1.8压力性损伤预防与护理 ECMO辅助放置的股动脉、静脉导管直接阻塞血流，可致肢端缺血，严重时可致肢体缺血性坏死，在ECMO管路与皮肤之间使用敷料，减轻重力对下肢皮肤的压迫，严密观察肢体情况，镇静病人进行被动肢体运动，清醒病人进行主动踝泵练习。在骶尾部、足跟、骨突处易发生压疮的部位，应用泡沫敷料减压，身下垫软枕，定时翻身。在为病人翻身时，应先检查导管的位置、固定情况，多名护士协作进行轴性翻身，保护好管路。同时给予病人营养支持和分阶段进行康复煅炼，多举措有效预防压力性损伤发生。
1.9镇静镇痛管理 ECMO辅助为预防病人躁动牵拉导管，常需镇静镇痛，采用Critical-Care Pain Obser-vation Tool（CPOT）为病人进行疼痛评分，用舒芬太尼或瑞芬太尼持续泵入维持镇痛效果，使病人疼痛CPOT评分控制在0～1分。使用右美托咪定或力月西镇静，为预防过度镇静，严格交接班，每班进行Richmond Agitation-Sedation Scale（rAss）镇静评分，一般情况下病人rAss评分控制在-2～0分。
1.10ECOM期间的心理护理 ECOM支持往往需要较长时间，作为陪护时间最长的医护人员不得不承担心理护理的主要工作。作为护理人员除了不断采取各种治疗与护理手段来提高患者的休息和舒适度外，还应保持对患者的同情，积极鼓励患者的乐观情绪，与其建立良好的护患关系，不断提供客观事实激起患者的求生欲望。
2小结
ECOM可以暂时维持患者的心肺功能，为治疗争取时间，抢救部分濒危病人的生命。这对于医护人员具有非常重要的意义，同时它也要求相关团队不断学习相应的知识和技能，通过积极的监测及护理，减少各种并发症的发生，从而改善患者的预后，才能帮助更多的病人度过危险期。
参考文献：
[1]SHORTB L，WILLAMS L.体外膜肺氧合治疗专家培训手册[M].赵举，金振晓，译.北京：人民卫生出版社，2015：65.
[2]吴淑菁，王凤珍，钟雪梅，等.我国体外膜肺氧合护理研究的文献计量分析[J].赣南医学院学报，2019，39（9）：967-972.
[3]倪伟伟，邹辉煌，李龙.英国成人静脉-静脉体外膜氧合治疗住院患者物理疗法共识解读[J].中国护理管理，2019，19（9）：1422-1425.
[4]侯晓彤.规范发展体外膜氧合循环辅助支持[J].中国体外循环杂志，2018，16（4）：193-195.
[5]孙瑞祥，方可，江海娇.20例应用ECMO治疗的危重症患者的安全管理[J].牡丹江医学院学报，2019，40（5）：39-43.
[6]冯金妹，廖小卒，罗小平.系统化管理在ECMO急救中的应用[J].哈尔滨医药，2017，37（1）：55-56.
关键词：体外膜肺氧合;护理;进展
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO）也称体外膜式氧合或体外膜氧合，是一种中短期心肺辅助支持系统，是当代危重症心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治疗方式[1]。它的基本原理是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持。在治疗期间，心肺得到充分的休息，全身氧供和血流动力学保持相对稳定的状态，有效地改善低氧血症和全身循环灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得了宝贵的时间。ECMO在全世界运用呈逐年增多趋势，我国ECMO护理研究尚处于起步阶段[2-3]，该项技术的工程大而复杂，操作流程繁琐，管理难度大，辅助期间可能出现多种并发症，严重时影响病人临床预后[4]。现将ECMO技术应用的相关护理做一综述。
1护理
1.1病房环境管理 由于患者抵抗力差，侵入性操作频繁，为预防感染，将患者安置于单人房间。并采取保护性隔离措施，严格遵守无菌操作，严密监测病人体温、白细胞，使用呼吸机时加强湿化，按需吸痰，加强口腔护理。保持各穿刺伤口敷料清洁干燥，避免局部感染，如病人出现畏寒、发热等，尽早行细菌培养，根据药敏結果使用强效抗生素，以降低继发性感染的率。
1.2准确观察与记录 ECMO运行后，护士应严密监测生命体征、中心静脉压、血气分析、血流动力学等各项指标;观察和记录血管活性药物的使用情况并及时反馈临床呼吸循环恶化指标和各项检测阳性指标。为ECMO使用期间的效果评价提供可靠的信息。治疗期间，责任护士每班定期检查ECMO气源、氧源、电源、离心泵转动声音有无异常，如有异常及时联系维修;每小时监测血流量与转速是否匹配，是否有管路抖动现象，判断抖管原因;每小时监测动静脉端血氧饱和度，观察氧合器两端管路颜色，必要时给予留取氧合器膜后血标本行血气分析，判断氧合器性能;监测水箱温度及体温，保持体温在36℃～3℃，温度太高将增加氧耗;温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。根据体温调整水箱温度，及时添加灭菌用水。
1.3强化导管护理 合理的固定管道，防止打折、移位、尤其预防滑脱。ECMO的固定包括病人管路和机器的固定。3M胶带固定机器各压力接头的衔接，ECMO动静脉置管用外科缝线经皮缝扎固定加3M胶带固定，用绳系法和高举平台法结合管路的口径3M胶带固定各管道效果好[5]。每小时检查ECMO插管、气管导管、动静脉置管、尿管的固定是否妥当，确保所有管道通畅，置管处无活动性出血。严密监测循环管路情况、氧合器的性能、水箱运转情况、电源、气源接头，ECMO参数等，每小时记录1次，观察管路有无异常振动、移位、打折、松脱、牵拉，管路中有无空气、血栓等情况[6]，发现异常及时报告并处理。严禁在管路上抽血、加药、输血、输液。
1.4加强气道护理 由于患者处于抗凝状态中，故不能损伤黏膜，一旦破损易造成局部出血。ECMO实施肺保护性通气策略[3]，即小潮气量加适当呼气末正压（PEEP），限制平台压<30MMHg，做好气道湿化，观察气道分泌物的量和性状，按需吸痰，保持气道通畅。严密监测呼吸机参数，观察气道压、气道峰压、平台压，避免因压力过大加重肺损伤。同时做好VAP的预防。
1.5出血情况观察 出血是ECMO常见的、致命的并发症，应在治疗前完成有创动脉、深静脉置管等操作。常见的出血部位多见于手术部位、置管位置、消化道、肺部、颅内等，ECMO运行期间为防止管路中血液凝固或血栓形成，需用普通肝素全身肝素化，需每2-4h监测激活全血凝固时间（ACT）1次，每4～6H监测活化部分凝血活酶时间（APTT）1次。根据监测结果调整肝素用量，维持ACT、APTT在最佳范围，即无活动性时ACT维持160～200s，有活动性出血时ACT维持在130～160s。每日监测血小板计数，维持血小板计数在70×109/L以上，观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜、痰液、尿液、大便有无出血，注意意识瞳孔变化，发现异常及时通知医生处理。
1.6血栓的观察与护理 ECMO辅助，插管管径选择不当，深、浅动脉解剖变异，插管过程中的血管损伤等因素，可以诱发相对应的动脉支配区域缺血;因血流缓慢、抗凝不足、血小板被激活，造成血管腔内血栓的形成。应严密观察病人意识、瞳孔、肢体远端供血情况，足背动脉、下肢皮肤温度、有无苍白、僵硬、肿胀等，注意病人有无感觉异常、肢体麻木等不适，发现异常及时报告医生，必要时手术取栓。为防止远端肢体缺血可进行适当地按摩和保温。
1.7出入量的管理 每班交接和记录出入量，并根据临床循环指标、有效血容量、渗透压、尿量、皮肤弹性、X光片等进行调整。通常量入为出，早期多为负平衡。配合静脉营养治疗，适时利用肠内营养。静脉营养以氨基酸，糖类等晶体液为主，慎用脂肪乳、丙泊酚以免影响膜肺的气体交换性能。提前做好患者营养状况评估，个体化进行营养处方制订，对可耐受的患者选择含膳食纤维的高密度配方。患者接受治疗期间也要定时抽出胃液后进行观察，评估胃肠功能，个体化使用肠内营养方案。研究发现高血糖水平和重症患者病死率紧密联系，所以必须对患者血糖水平做好监测，做好感染、高血糖的预防。
1.8压力性损伤预防与护理 ECMO辅助放置的股动脉、静脉导管直接阻塞血流，可致肢端缺血，严重时可致肢体缺血性坏死，在ECMO管路与皮肤之间使用敷料，减轻重力对下肢皮肤的压迫，严密观察肢体情况，镇静病人进行被动肢体运动，清醒病人进行主动踝泵练习。在骶尾部、足跟、骨突处易发生压疮的部位，应用泡沫敷料减压，身下垫软枕，定时翻身。在为病人翻身时，应先检查导管的位置、固定情况，多名护士协作进行轴性翻身，保护好管路。同时给予病人营养支持和分阶段进行康复煅炼，多举措有效预防压力性损伤发生。
1.9镇静镇痛管理 ECMO辅助为预防病人躁动牵拉导管，常需镇静镇痛，采用Critical-Care Pain Obser-vation Tool（CPOT）为病人进行疼痛评分，用舒芬太尼或瑞芬太尼持续泵入维持镇痛效果，使病人疼痛CPOT评分控制在0～1分。使用右美托咪定或力月西镇静，为预防过度镇静，严格交接班，每班进行Richmond Agitation-Sedation Scale（rAss）镇静评分，一般情况下病人rAss评分控制在-2～0分。
1.10ECOM期间的心理护理 ECOM支持往往需要较长时间，作为陪护时间最长的医护人员不得不承担心理护理的主要工作。作为护理人员除了不断采取各种治疗与护理手段来提高患者的休息和舒适度外，还应保持对患者的同情，积极鼓励患者的乐观情绪，与其建立良好的护患关系，不断提供客观事实激起患者的求生欲望。
2小结
ECOM可以暂时维持患者的心肺功能，为治疗争取时间，抢救部分濒危病人的生命。这对于医护人员具有非常重要的意义，同时它也要求相关团队不断学习相应的知识和技能，通过积极的监测及护理，减少各种并发症的发生，从而改善患者的预后，才能帮助更多的病人度过危险期。
参考文献：
[1]SHORTB L，WILLAMS L.体外膜肺氧合治疗专家培训手册[M].赵举，金振晓，译.北京：人民卫生出版社，2015：65.
[2]吴淑菁，王凤珍，钟雪梅，等.我国体外膜肺氧合护理研究的文献计量分析[J].赣南医学院学报，2019，39（9）：967-972.
[3]倪伟伟，邹辉煌，李龙.英国成人静脉-静脉体外膜氧合治疗住院患者物理疗法共识解读[J].中国护理管理，2019，19（9）：1422-1425.
[4]侯晓彤.规范发展体外膜氧合循环辅助支持[J].中国体外循环杂志，2018，16（4）：193-195.
[5]孙瑞祥，方可，江海娇.20例应用ECMO治疗的危重症患者的安全管理[J].牡丹江医学院学报，2019，40（5）：39-43.
[6]冯金妹，廖小卒，罗小平.系统化管理在ECMO急救中的应用[J].哈尔滨医药，2017，37（1）：55-56.