●适用年龄0-3岁（0-4个月和8-12个月的婴儿不做此表分析）
　　
　　宝宝姓名： 性别：男 □女□
　　出生时间：年月 日
　　父亲： 母亲：电 话：
　　联系地址：
　　E-mail：
　　★以上各项为必填项，测试结果我们将会在收到问卷后两日内发送到您的E-mail中
　　
　　★儿童气质量调查表填写说明
　　这份问卷的目的是要了解您的宝宝对其内在刺激（如肚子饿）和外在刺激（如替他剪指甲）的反应模式（或称为气质）。这份问卷里一共有95个具体的行为描述，每一题都和您宝宝日常行为表现有关。请您按照您宝宝实际的情形，将每题中最符合您宝宝的情形数字圈起来。虽然有些题目看起来相似，但他们并不一样，请您每题都填答。假如有些题目您无法回答，或某一题目对您宝宝来说不适用，请在该题后面写上不适用或无此经验。假如您宝宝自出生到现在，在某一题目所问的行为表现模式有所改变，请圈选符合他最近所建立反应模式的代表数字。
　　这份问卷的回答没有好坏或对错的区别。我们是想通过这份调查表了解您宝宝的气质特征，然后与您讨论如何根据此特征来因材施教，以促进宝宝身心的健全发展。
　　如果您在答卷后希望得到属于宝宝的独一无二的气质调查答案，请把问卷答案及30元解答费用一并邮寄到《家庭科学》杂志社，并注明“气质调查”，很快您就会得到专家的解答。
　　
　　选 项： 从不非常少偶尔有有时时常经常是 总是
　　（1）（2） （3）（4）（5） （6） （7）
　　1. 除牛奶或母奶外，每天大约吃固定量的副食品如麦片、稀饭、面条等食物。1□2□3□4□5□6□7□
　　2. 在正要入睡及醒来时，情绪会显得烦躁不安(例如吵闹、哭泣或皱紧眉头)。1□2□3□4□5□6□7□
　　3. 每玩一种玩具时间不到一分钟，就想玩其它的东西或做其它的动作。1□2□3□4□5□6□7□
　　4. 在看电视或注意近处的事物时，能安静地坐着。
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　　5. 喂奶时，对于喂奶姿势与地点的改变或换人喂奶时，均能立刻接受。1□2□3□4□5□6□7□
　　6. 清醒时，可乖乖的让你剪指甲。
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　　7. 肚子饿而哭泣时，用奶嘴哄他或抱他，可使其停止哭泣一分钟以上。1□2□3□4□5□6□7□
　　8. 玩一种喜欢的玩具时，可连续玩10分钟以上。
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　　9. 在一天中的任何时间洗澡，都能接受。
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　　10.喂食时，不论是喜欢与不喜欢的食物，脸上或行动表现的反应都是轻微的。1□2□3□4□5□6□7□
　　11.当尿布被大便弄脏时，会有不舒服的表现(例如：烦躁不安、扭动身体等)。1□2□3□4□5□6□7□
　　12.洗澡时，能安静地被洗而不乱动。
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　　13.每天在相同的时间想要吃奶(时间相差在一小时以内均算相同时间)。1□2□3□4□5□6□7□
　　14.第一次见到其他陌生的小孩时，会显得害羞(例如：把头转开或抱紧母亲)。1□2□3□4□5□6□7□
　　15.换尿布时，虽然利用种种方法分散其注意力(例如：唱歌、以玩具逗他等)显得烦躁不安。
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　　16.可以自己一个人玩半个小时以上(例如：玩身边的玩具或看周围的东西等)。1□2□3□4□5□6□7□
　　17.穿衣服或换尿布时躁动得很厉害(例如：手舞足蹈，身体扭动)。1□2□3□4□5□6□7□
　　18.吃饭或不想再吃时，会强烈地抗拒再给予食物(例如：大声哭闹、嘴巴紧闭、吐出食物，或推开奶瓶、汤匙等)。
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　　19.试图改变喂食的时间(指差别1小时以上)，经两次的尝试后，仍然拒绝。1□2□3□4□5□6□7□
　　20.每天大便时间不一定(指时间相差在1小时以上) 。
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　　21.当有人身边走过时，会停止原来的活动而注意观看。
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　　22.正在玩一个喜欢的玩具时，会忽略旁边的谈话或熟悉的声音而不加以注意。1□2□3□4□5□6□7□
　　23.在换尿布或换衣服时会发出愉快的声音或愉悦的表情。1□2□3□4□5□6□7□
　　24.能马上接受新的食物，并迅速咽下。
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　　25.观看其他小孩游戏时，不到一分钟就能转移视线看别的地方。1□2□3□4□5□6□7□
　　26.从阴暗处速转至强光下，婴儿只表现出轻微的反应(例如：眨眼或短暂的惊吓)。1□2□3□4□5□6□7□
　　27.第一次到陌生的环境时(例如：到朋友家玩或到百货公司)会有愉快的表情。1□2□3□4□5□6□7□
　　28.每天晚上能在一定的时间入睡(时间相差在半小时以内)。1□2□3□4□5□6□7□
　　29.对于日常生活例行的事件(例如：梳头发、洗脸)容易接受而不反抗。1□2□3□4□5□6□7□
　　30.在行进的汽车中可以安静的被抱着，或在行进中的婴儿车，可以安静的坐着。1□2□3□4□5□6□7□
　　31.对新保姆的初次反应是拒绝的(表现哭泣或紧抱母亲)。1□2□3□4□5□6□7□
　　32.练习一种新的动作时(例如：翻身、或拿东西)可持续进行数分钟。1□2□3□4□5□6□7□
　　33.由睡中醒来躺在床上时，会动得很厉害(例如：手舞足蹈，全身扭动)。1□2□3□4□5□6□7□
　　34.对于洗澡地点的改变或换人洗澡，经过2、3次的尝试之后，仍表现出抗拒的样子。
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　　35.每次吃牛奶的份量相差很大(差别在50CC以上)。
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　　36.置身于陌生的地方，或新的环境时，最初的几分钟会表现烦躁不安。1□2□3□4□5□6□7□
　　37.当母亲的外表或服饰有明显改变时(如换新发型或新衣着)宝宝会凝神观看。1□2□3□4□5□6□7□
　　38.对食物好坏的反应程度差别很大，不论是喜好(大叫、大笑)或厌恶(哭闹、拒绝)表现均很强烈。
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　　39.对于日常生活例行的事件，例如：梳头、洗脸时会表现出愉快的表情。1□2□3□4□5□6□7□
　　40.在哭泣时，虽由最常照顾给予数分钟的安抚，仍无法安静下来。1□2□3□4□5□6□7□
　　41.对于喜欢的玩具，虽然伸手拿不到但会尝试用各种方法去获得(包括喊叫)，而且时间持续两分钟以上。
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　　42.对于发出声响的玩具，会有强烈的情绪表现(不论是喜欢或讨厌的表情均可)。1□2□3□4□5□6□7□
　　43.跟照顾者玩耍时，手脚及身体都会舞动得很厉害。
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　　44.虽然手中已握有一个玩具，但仍会注视再给他的另一个玩具。1□2□3□4□5□6□7□
　　45.在家里初次与陌生客人接触时，表现是接受的反应。
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　　46.在白天，小睡的入睡时间是不定的(相差1小时以上)。
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　　47.改变副食品的味道或浓度时，可继续进食而没有排斥的反应。1□2□3□4□5□6□7□
　　48.自己一个人玩耍时会哭泣。
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　　49.大约在10分钟之内，就能适应新的环境(例如:家庭摆设改变，进入商店或游戏场所等)。
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　　50.每天白天小睡的睡眠时间长度大约相同(相差在半小时内)。1□2□3□4□5□6□7□
　　51.在喂食时，身体会动得很厉害(例如用手抓东西、身体扭动、手脚乱踢)。1□2□3□4□5□6□7□
　　52.当光线突然改变时(如闪光灯、开灯)会有身体反应(凝视光源或吓一跳)。1□2□3□4□5□6□7□
　　53.想睡觉时可用儿语或游戏的方式使其安静。
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　　54.换尿布或换衣服时，表现出强烈的情绪(例如:大声哭闹或笑出声音来)。1□2□3□4□5□6□7□
　　55.入睡到醒来时，身体躺的位置相同，并没有变换。
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　　56.当睡觉的地方或睡眠的时间改变时在1、2天之内就能适应，而且睡得很好。1□2□3□4□5□6□7□
　　57.当牛奶的种类或温度改变，或以果汁代替时，通常会注意到而且会有所反应(例如:排斥反应)。
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　　58.看电视时，每次都可持续5分钟以上。
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　　59.当尿布湿而烦躁或不安时，可用下列的方法使其安静(例如:将他/她抱起，跟他/她玩，或让他/她看电视等)。
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　　60.每天大约在同一时间想吃麦片、稀饭、面条等副食品(相差在1小时以内)。1□2□3□4□5□6□7□
　　61.在喂食牛奶或副食品时，若中断喂食，仍表现愉快的样子(例如:微笑或发生愉悦声音)。
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　　62.换人或换地方洗澡，在数分钟内就可接受。
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　　63.打针后，在一分钟内便可停止哭泣。
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　　64.哭泣时，身体动得很厉害(手舞脚踢)。
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　　65.在同一天内，对于同一种吵闹声会持续作多次的情绪或身体反应(例如:打钟声、或狗叫声)。
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　　66.当副食品的浓度、味道或温度改变时，最初的反应是退缩或拒绝(将头转开或将食物吐出)。
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　　67.每天早晨醒来的时间差异很大(相差在1小时以上)。
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　　68.当宝宝拒绝不喜欢的食物或药品时，不管努力用什么方法逗他/她玩，都无法分散其注意力。
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　　69.清醒时即使轻轻地摸一下身体，也会有所反应(例如:惊吓、不安的扭动、哭或笑)。
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　　70.接触陌生人时的反应是强烈的(例如:大笑或大哭) 。
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　　71.在婴儿可触摸到的范围内的东西，会主动去抓或摸(例如:头发、汤匙、眼镜等)。1□2□3□4□5□6□7□
　　72.愿意吃下各种喂他/她的东西，而没有注意到它们之间的差别。1□2□3□4□5□6□7□
　　73.每天差不多在同一时，身体的活动量达到最高峰。
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　　74.当宝宝第一次被放在不同的地方睡觉时，会显得烦躁(哭泣或不安)。1□2□3□4□5□6□7□
　　75.遇到熟人时的反应并不热烈(只是安静微笑或没反应)。1□2□3□4□5□6□7□
　　76.当身体不舒服(例如感冒或肠胃不好)会表现烦躁不安的情绪。1□2□3□4□5□6□7□
　　77.每天在不同的时间，要求给予不同的食物(时间相差1小时以上)。1□2□3□4□5□6□7□
　　78.与陌生人在一起时，虽经过15分钟仍表现出警觉或害怕的样子。1□2□3□4□5□6□7□
　　79.可安静的躺着或坐着玩玩具，且动作轻微。
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　　80.遇到某些令人烦躁不安或坐卧不定的日常活动时(例如：剪指甲、梳头等)可以用游戏、唱歌或看电视等，分散其注意力。1□2□3□4□5□6□7□
　　81.在轻微的伤害下(例如：擦伤、撞伤)仍保持愉快或安静。1□2□3□4□5□6□7□
　　82.看医生时，指不同的医生，最初的反应是接受的。
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　　83.将婴儿不喜欢的食物与喜欢的食物混合后，会感觉出来而有所反应。1□2□3□4□5□6□7□
　　84.玩玩具时，大都安静的玩，很少发出声音或儿语。
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　　85.每天大约在同一时间显得烦躁不安(例如：早上、中午或晚上)。1□2□3□4□5□6□7□
　　86.在接受日常生活例行的活动时(例如：剪指甲或梳头)可安静地躺着或坐着而不乱动。
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　　87.在喝牛奶时，听到不寻常的声音(例如：电话铃声或门铃声)会停止吸食而注视声音来源。
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　　88.与父母玩耍时，集中注意力的时间不超过1分钟。
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　　89.洗澡时很安静，喜欢不喜欢的表情很轻微(只是微笑或皱眉头)。1□2□3□4□5□6□7□
　　90.在接受(咽下)一种新食物之前，约须要3次以上的尝试。1□2□3□4□5□6□7□
　　91.对任何新的日常生活事件(第一次剪头发、吃药等)第一次的反应是拒绝的。1□2□3□4□5□6□7□
　　92.当尿布湿了之后，没有什么反应。
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　　93.在医生做健康检查时，会烦躁不安或哭泣。
　　1□2□3□4□5□6□7□
　　94.改变喂食副食品时(种类、数量或时间)在一两次之内就能接受。1□2□3□4□5□6□7□
　　95.独自一个人玩时，动作很多(舞动双手、踢脚等) 而且可持续数分钟。1□2□3□4□5□6□7□
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