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摘 要 目的:探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中副损伤的原因及防止措施。方法:回顾分析2005年7月～2009年12月发生术中胆管损伤7例临床资料。结果:术中胆管损伤7例,胆总管灼伤5例,右胆管损伤1例,副肝管损伤1例。结论:腹腔镜胆囊切除术(LC)术中正确判断解剖关系,正确解剖和显露Calot三角是防止损伤的技术关键,防止盲目电凝、钳夹止血,以及及时的中转开腹,是预防胆管损伤的有效措施。
关键词 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.064
胆管损伤处理不当可导致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果,所以总结分析LC胆管损伤原因并积极防范其发生,是值得所有腹腔镜外科医师重视的问题[1,2]。现回顾性分析2005年7月～2009年12月发生术中胆管损伤7例,分析其副损伤的原因。
资料与方法
一般资料:本组7例患者,男3例,女4例;年龄37～68岁,平均46.5岁。其中2例是萎缩性胆囊炎,5例是急性亚急性胆囊炎。
手术方法:采用气管插管静脉复合全身麻醉,腹壁三孔技术入腹,术中三孔法操作困难,则加作第四孔(LC开展初期均为四孔法)。以CO.2自动气腹机充入CO.2制造气腹,压力为12～14mmHg。LC手术困难或术中发生并发症时中转开腹。
结 果
損伤情况及类型:LC时发生7例,胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。其余3例术中发现胆总管轻度灼伤,未见胆漏,其中2例术后发生黄疸,对症治疗后黄疸消退,复查胆总管无异常。右肝管损伤1例,术中发现中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。全组无死亡。见表1。
表1 胆管损伤情况
胆管损伤类型例数%
胆总管损伤571.42
肝管损伤228.58
合计7100
讨 论
LC是治疗胆囊良性疾病安全有效的方法。但对手术者技术要求和患者选择均要求高。LC的并发症以胆管损伤、胆漏及出血为常见。其中胆道损伤最为常见和严重。一旦发生并发症,既对患者造成伤害,又是对医生信心的打击,不利于此技术的开展。并发症的发生应依据不同原因加以防范[3]。
本院所发生胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。右肝管损伤1例,术中发现并中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。7例患者术后都获得痊愈,随访均未发现后遗症,但给患者造成了很多痛苦,教训深刻。
LC虽有创伤小、恢复快的优点,但发生肝外胆管损伤的风险比开腹胆囊切除术高,达0.32%～2%,而且所致胆管损伤有位置高、组织缺损大、多伴有电灼伤的特点。造成医源性胆道损伤的原因很多,总结病例,结合本组情况作者认为术者的素质是主要因素,其他为解剖、病理、出血等因素[4]。胆管损伤的原因可归纳为:①术者缺乏经验与训练或盲目自信,在LC开展早期阶段,胆道并发症发病率明显高于第50例之后[5];原单位发生的胆管损伤证明此点。②胆管的解剖变异及胆囊区解剖变异较多,术者将胆总管或肝总管误以为胆囊管,这种错误是造成LC胆管损伤最常见的情况。③胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角,走向偏移。④慢性胆囊炎反复急性发作致Calot三角及周围严重粘连,纤维结缔组织增生,形成硬化性瘢痕,或脂肪堆积可使Calot三角解剖不清,分离时未紧靠胆囊壁,损伤肝总管或右肝管。⑤激光、电凝热灼烧胆管,在用激光或电钩Calot三角区进行解剖分离时造成胆管损伤,或在用激光或电钩切断施夹后的胆囊管时,热量可通过钛夹灼伤胆管。⑥对胆囊床肝面解剖过深。⑦LC出血时盲目使用钳夹、电凝或激光止血也是造成胆管损伤的常见原因。⑧胆管解剖变异可致胆管损伤的发生,但不多见。⑨儿童及身材瘦小病例,其肋弓狭窄,内脏下垂,LC操作困难,易致胆管损伤。
LC中胆管损伤后果非常严重,但是多数情况下是可以预防的,作者结合个人经验及文献报道,认为若做到如下几点可有效预防胆管损伤的发生。①应由经验丰富、训练有素的医生专职操作LC,避免大家齐动手。②严格把握手术适应证,特别是在LC开展早期,作者提倡术前常规做口服胆道或MRCP,有助于了解胆道的解剖关系、胆囊的状态和功能等情况。拟订周密的手术方案。③选用25°或30°腹腔镜。④仔细解剖Calot三角,认真辨认三管汇合关系;解剖Calot三角应紧靠胆囊壁钝性进行,必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部,这是防止将胆总管误当作胆囊管而发生损伤的关键性措施。⑤在肝胆三角内分离组织时,应少量挑起切断,切忌大块电切;切忌盲目使用电凝电切;切断胆囊管要用剪刀剪断。切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁,以防灼伤肝外胆管及胆总管。⑥术中出血及时冲洗吸引,保持术野清晰,再止血;切忌用电凝盲目止血。止血困难或出血量大时,应及时中转开腹。⑦对粘连严重,胆囊三角解剖困难,无法分辨胆囊管、胆囊动脉和胆总管时,应及时中转开腹,不要勉强行LC。
参考文献
1 杨兴建.胆囊切除术致胆管损伤6例分析[J].中华普通外科杂志,1999,14:398.
2 周正东,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜胆囊切除术并发肝外胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志,1999,7:261.
3 邓绍庆,张能维.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及预防[J].中国实用外科杂志,1994,14:681.
4 徐远昌,徐利用.医源性胆管损伤14例处理体会[J].肝胆外科杂志,1999,7:293.
5 赵仁国,郑汉友.腹腔镜胆囊切除术350例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,4:313-314.
关键词 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.064
胆管损伤处理不当可导致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果,所以总结分析LC胆管损伤原因并积极防范其发生,是值得所有腹腔镜外科医师重视的问题[1,2]。现回顾性分析2005年7月～2009年12月发生术中胆管损伤7例,分析其副损伤的原因。
资料与方法
一般资料:本组7例患者,男3例,女4例;年龄37～68岁,平均46.5岁。其中2例是萎缩性胆囊炎,5例是急性亚急性胆囊炎。
手术方法:采用气管插管静脉复合全身麻醉,腹壁三孔技术入腹,术中三孔法操作困难,则加作第四孔(LC开展初期均为四孔法)。以CO.2自动气腹机充入CO.2制造气腹,压力为12～14mmHg。LC手术困难或术中发生并发症时中转开腹。
结 果
損伤情况及类型:LC时发生7例,胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。其余3例术中发现胆总管轻度灼伤,未见胆漏,其中2例术后发生黄疸,对症治疗后黄疸消退,复查胆总管无异常。右肝管损伤1例,术中发现中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。全组无死亡。见表1。
表1 胆管损伤情况
胆管损伤类型例数%
胆总管损伤571.42
肝管损伤228.58
合计7100
讨 论
LC是治疗胆囊良性疾病安全有效的方法。但对手术者技术要求和患者选择均要求高。LC的并发症以胆管损伤、胆漏及出血为常见。其中胆道损伤最为常见和严重。一旦发生并发症,既对患者造成伤害,又是对医生信心的打击,不利于此技术的开展。并发症的发生应依据不同原因加以防范[3]。
本院所发生胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。右肝管损伤1例,术中发现并中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。7例患者术后都获得痊愈,随访均未发现后遗症,但给患者造成了很多痛苦,教训深刻。
LC虽有创伤小、恢复快的优点,但发生肝外胆管损伤的风险比开腹胆囊切除术高,达0.32%～2%,而且所致胆管损伤有位置高、组织缺损大、多伴有电灼伤的特点。造成医源性胆道损伤的原因很多,总结病例,结合本组情况作者认为术者的素质是主要因素,其他为解剖、病理、出血等因素[4]。胆管损伤的原因可归纳为:①术者缺乏经验与训练或盲目自信,在LC开展早期阶段,胆道并发症发病率明显高于第50例之后[5];原单位发生的胆管损伤证明此点。②胆管的解剖变异及胆囊区解剖变异较多,术者将胆总管或肝总管误以为胆囊管,这种错误是造成LC胆管损伤最常见的情况。③胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角,走向偏移。④慢性胆囊炎反复急性发作致Calot三角及周围严重粘连,纤维结缔组织增生,形成硬化性瘢痕,或脂肪堆积可使Calot三角解剖不清,分离时未紧靠胆囊壁,损伤肝总管或右肝管。⑤激光、电凝热灼烧胆管,在用激光或电钩Calot三角区进行解剖分离时造成胆管损伤,或在用激光或电钩切断施夹后的胆囊管时,热量可通过钛夹灼伤胆管。⑥对胆囊床肝面解剖过深。⑦LC出血时盲目使用钳夹、电凝或激光止血也是造成胆管损伤的常见原因。⑧胆管解剖变异可致胆管损伤的发生,但不多见。⑨儿童及身材瘦小病例,其肋弓狭窄,内脏下垂,LC操作困难,易致胆管损伤。
LC中胆管损伤后果非常严重,但是多数情况下是可以预防的,作者结合个人经验及文献报道,认为若做到如下几点可有效预防胆管损伤的发生。①应由经验丰富、训练有素的医生专职操作LC,避免大家齐动手。②严格把握手术适应证,特别是在LC开展早期,作者提倡术前常规做口服胆道或MRCP,有助于了解胆道的解剖关系、胆囊的状态和功能等情况。拟订周密的手术方案。③选用25°或30°腹腔镜。④仔细解剖Calot三角,认真辨认三管汇合关系;解剖Calot三角应紧靠胆囊壁钝性进行,必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部,这是防止将胆总管误当作胆囊管而发生损伤的关键性措施。⑤在肝胆三角内分离组织时,应少量挑起切断,切忌大块电切;切忌盲目使用电凝电切;切断胆囊管要用剪刀剪断。切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁,以防灼伤肝外胆管及胆总管。⑥术中出血及时冲洗吸引,保持术野清晰,再止血;切忌用电凝盲目止血。止血困难或出血量大时,应及时中转开腹。⑦对粘连严重,胆囊三角解剖困难,无法分辨胆囊管、胆囊动脉和胆总管时,应及时中转开腹,不要勉强行LC。
参考文献
1 杨兴建.胆囊切除术致胆管损伤6例分析[J].中华普通外科杂志,1999,14:398.
2 周正东,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜胆囊切除术并发肝外胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志,1999,7:261.
3 邓绍庆,张能维.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及预防[J].中国实用外科杂志,1994,14:681.
4 徐远昌,徐利用.医源性胆管损伤14例处理体会[J].肝胆外科杂志,1999,7:293.
5 赵仁国,郑汉友.腹腔镜胆囊切除术350例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,4:313-314.