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【摘要】 目的：对比观察常规锁骨下静脉穿刺与改进二点法锁骨下静脉穿刺途径的穿刺成功率及并发症。 方法：对笔者所在科2008-2011年进行锁骨下静脉穿刺的220例患者，按常规法及二点法进行穿刺，其中常规法80例，二点法140例，观察两种途径的穿刺成功率、穿刺置管相关并发症。结果：二点法穿刺成功率94.3%，显著高于常规锁骨下静脉穿刺途径成功率85.0%（P<0.05）；穿刺相关并发症较常规法少。结论：二点法穿刺锁骨下动脉成功率高，并发症少，值得推广。
【关键词】 锁骨下静脉穿刺； 二点法； 成功率； 并发症
锁骨下静脉穿刺技术在心脏起搏、电生理手术及抢救危重患者时提供血管通道等常使用。常规锁骨下静脉穿刺采取锁骨中点锁骨下1 cm左右为穿刺点，针尖向内向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进，但有一定的失败率及并发症。笔者所在科改进锁骨下静脉穿刺技术，采取两点定位法入路进行穿刺，左手食指按在胸骨上切为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两点连线为穿刺线路，采取二点法定位提高了成功率，并减少了并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年3月-2011年8月在笔者所在医院进行起搏与电生理手术或抢救、长期输液、营养输液等治疗时需提供血管通道进行穿刺锁骨下静脉的患者220例，男122例，女98例，年龄38～96岁，按常规法及二点法穿刺锁骨下静脉，穿刺操作由有五年心脏电生理介入手术经验的二人操作，其中常规法80例，设为常规法组，二点法140例，设为二点法组。常规法组男55例，女25例，平均年龄（68±16.3）岁，慢性阻塞性肺气肿4例；二点法组男86例，女54例，平均年龄（69±17.3）岁，慢性阻塞性肺气肿6例。所有病例均采取左侧进行锁骨下穿刺并置管。
1.2 材料 均采用台湾柏朗公司的中心静脉穿刺置管包或使用起搏器安植术圣犹达公司的穿刺针及鞘管；以2%利多卡因或0.25%普鲁卡因局麻。
1.3 穿刺方法
1.3.1 常规法组穿刺锁骨下静脉，穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1 cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。
1.3.2 二点法组穿刺锁骨下静脉，笔者反复观察了人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系，将以上常规操作方法加以改进，使穿刺成功率明显提高，并发症明显下降。采取两点定位法入路进行穿刺，左手食指按在胸骨上切为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两点连线为穿刺线路，采取二点法定位提高了成功率，可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大出现误穿动脉等，并减少了气胸等并发症。
1.4 观察指标 主要观察两组的穿刺成功率（三次以上穿刺才成功计为失败）、穿刺相关并发症，穿刺相关并发症包括误伤动脉、血胸、气胸等。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
常规法组穿刺成功率为85.0%，二点法组穿刺成功率为94.3%，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；误伤动脉、血气胸、空气栓塞比较，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
锁骨下静脉穿刺技术在心脏起搏与电生理手术和抢救危重患者时提供血管通道等常使用。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等[1-4]。锁骨下静脉穿刺气胸等并发症的发生率较高，报道为0.3%～12%，主要表现为误入锁骨下动脉、血胸、气胸、纵隔血肿、损伤邻近神经、感染等，因此，在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。常规锁骨下静脉穿刺多采取1952年Audaniac首创的锁骨中线锁骨下1～2 cm穿刺法，针尖指向胸骨切迹上缘，保持针干与冠状平面平行，如果骨性标识不明确，可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向，但有一定的失败率及并发症[5-10]。笔者所在科改进锁骨下静脉穿刺方法，采取两点定位法入路进行穿刺，穿刺示意图（图1），左手食指按在胸骨上切迹为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两指尖连线为穿刺线路，穿刺针与皮肤之间成角小于30°，穿刺针进入锁骨下方后把针管向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2 cm左右，回抽血液后，观察血液颜色、压力，判断为静脉血后插入导丝[11]。采取二点法定位提高了成功率，二点法穿刺成功132例，成功率为94.3%，显著高于常规锁骨下静脉穿刺途径成功率85.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。二点法穿刺并发症较常规法少，但差异无统计学意义。二点法穿刺锁骨下静脉成功率高，并发症少，值得推广。
注：上图箭头1（自上而下第一个箭头）所指为：锁骨上切迹；上图箭头2（自上而下第二个箭头）所指为：胸三角沟内缘顶点与锁骨交点；上图箭头3（自下而下第三个箭头）所指为：穿刺点；上图箭头4（自上而下第四个箭头）所指为：二点法穿刺针进针方向；上图锁骨下静脉走向为蓝绿色。如上图所示，二点法穿刺针进针方向正好指向锁骨下静脉走行方向，沿途锁骨下静脉段长，穿刺易成功，且锁骨与第一肋骨之间间歇大，避免了锁骨下挤压综合征，而且可避免误穿刺胸膜，从而减少了血气胸等并发症
参考文献
[1] 谭晓军，龚丽荣，吴日蓉，等.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究[J].解剖学研究，2002，24（2）：89-91. [2] 张国辉.经皮锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究[J].中国临床解剖学杂志，中国临床解剖学杂志，2005，32（5）：23.
[3] 刘俊，王成名，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临床应用[J].现代医学杂志，2009，25（19）：2911-2912.
[4] Blackett R L，Bakran A.A prospective study of subclavian vein catheters used exclusively for the purpose of intravenous feeding[J].Br J Surg，1978，65（1）：393-395.
[5] Paul F M.Complications and failures of subclavian-vein catheterization[J].The new England Journal of Medicine，1994，331（1）：1735-1738.
[6] 卢振和，张丽雯.胸廓平行进针法预防锁骨下静脉穿刺并发气胸[J].临床麻醉学杂志，2002，18（3）：153.
[7] 雒树东.锁骨下静脉穿刺置管术[J].山西医药杂志，2010，39（2）：184-185.
[8] Noriaki S，Yasuaki A，Yoshito T，et al.Ultrasound-guided radiological placement of central venous port via the subclavian vein[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（5）：989-994.
[9] Akio A，Miyuki S，Shigeru E，et al.Subclavian vein versus arm vein for totally implantable central venous port for patients with head and neck cancer[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（6）：1222-1229.
[10] 傅开兰.改进锁骨下静脉穿刺法对成功率的影响[J].临床医学工程，2010，17（5）：58-59.
[11] 孙国刚，刘玉林.以锁骨内侧端最高点为标志行右静脉角部穿刺的应用解剖[J].四川解剖学杂志，2002，10（4）：204-207.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 锁骨下静脉穿刺； 二点法； 成功率； 并发症
锁骨下静脉穿刺技术在心脏起搏、电生理手术及抢救危重患者时提供血管通道等常使用。常规锁骨下静脉穿刺采取锁骨中点锁骨下1 cm左右为穿刺点，针尖向内向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进，但有一定的失败率及并发症。笔者所在科改进锁骨下静脉穿刺技术，采取两点定位法入路进行穿刺，左手食指按在胸骨上切为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两点连线为穿刺线路，采取二点法定位提高了成功率，并减少了并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年3月-2011年8月在笔者所在医院进行起搏与电生理手术或抢救、长期输液、营养输液等治疗时需提供血管通道进行穿刺锁骨下静脉的患者220例，男122例，女98例，年龄38～96岁，按常规法及二点法穿刺锁骨下静脉，穿刺操作由有五年心脏电生理介入手术经验的二人操作，其中常规法80例，设为常规法组，二点法140例，设为二点法组。常规法组男55例，女25例，平均年龄（68±16.3）岁，慢性阻塞性肺气肿4例；二点法组男86例，女54例，平均年龄（69±17.3）岁，慢性阻塞性肺气肿6例。所有病例均采取左侧进行锁骨下穿刺并置管。
1.2 材料 均采用台湾柏朗公司的中心静脉穿刺置管包或使用起搏器安植术圣犹达公司的穿刺针及鞘管；以2%利多卡因或0.25%普鲁卡因局麻。
1.3 穿刺方法
1.3.1 常规法组穿刺锁骨下静脉，穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1 cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。
1.3.2 二点法组穿刺锁骨下静脉，笔者反复观察了人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系，将以上常规操作方法加以改进，使穿刺成功率明显提高，并发症明显下降。采取两点定位法入路进行穿刺，左手食指按在胸骨上切为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两点连线为穿刺线路，采取二点法定位提高了成功率，可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大出现误穿动脉等，并减少了气胸等并发症。
1.4 观察指标 主要观察两组的穿刺成功率（三次以上穿刺才成功计为失败）、穿刺相关并发症，穿刺相关并发症包括误伤动脉、血胸、气胸等。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
常规法组穿刺成功率为85.0%，二点法组穿刺成功率为94.3%，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；误伤动脉、血气胸、空气栓塞比较，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
锁骨下静脉穿刺技术在心脏起搏与电生理手术和抢救危重患者时提供血管通道等常使用。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等[1-4]。锁骨下静脉穿刺气胸等并发症的发生率较高，报道为0.3%～12%，主要表现为误入锁骨下动脉、血胸、气胸、纵隔血肿、损伤邻近神经、感染等，因此，在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。常规锁骨下静脉穿刺多采取1952年Audaniac首创的锁骨中线锁骨下1～2 cm穿刺法，针尖指向胸骨切迹上缘，保持针干与冠状平面平行，如果骨性标识不明确，可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向，但有一定的失败率及并发症[5-10]。笔者所在科改进锁骨下静脉穿刺方法，采取两点定位法入路进行穿刺，穿刺示意图（图1），左手食指按在胸骨上切迹为第一点，拇指放在胸三角沟内缘顶点与锁骨交点处为第二点，拇指外0.5～1 cm锁骨下2 cm左右处为进针点，两指尖连线为穿刺线路，穿刺针与皮肤之间成角小于30°，穿刺针进入锁骨下方后把针管向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2 cm左右，回抽血液后，观察血液颜色、压力，判断为静脉血后插入导丝[11]。采取二点法定位提高了成功率，二点法穿刺成功132例，成功率为94.3%，显著高于常规锁骨下静脉穿刺途径成功率85.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。二点法穿刺并发症较常规法少，但差异无统计学意义。二点法穿刺锁骨下静脉成功率高，并发症少，值得推广。
注：上图箭头1（自上而下第一个箭头）所指为：锁骨上切迹；上图箭头2（自上而下第二个箭头）所指为：胸三角沟内缘顶点与锁骨交点；上图箭头3（自下而下第三个箭头）所指为：穿刺点；上图箭头4（自上而下第四个箭头）所指为：二点法穿刺针进针方向；上图锁骨下静脉走向为蓝绿色。如上图所示，二点法穿刺针进针方向正好指向锁骨下静脉走行方向，沿途锁骨下静脉段长，穿刺易成功，且锁骨与第一肋骨之间间歇大，避免了锁骨下挤压综合征，而且可避免误穿刺胸膜，从而减少了血气胸等并发症
参考文献
[1] 谭晓军，龚丽荣，吴日蓉，等.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究[J].解剖学研究，2002，24（2）：89-91. [2] 张国辉.经皮锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究[J].中国临床解剖学杂志，中国临床解剖学杂志，2005，32（5）：23.
[3] 刘俊，王成名，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临床应用[J].现代医学杂志，2009，25（19）：2911-2912.
[4] Blackett R L，Bakran A.A prospective study of subclavian vein catheters used exclusively for the purpose of intravenous feeding[J].Br J Surg，1978，65（1）：393-395.
[5] Paul F M.Complications and failures of subclavian-vein catheterization[J].The new England Journal of Medicine，1994，331（1）：1735-1738.
[6] 卢振和，张丽雯.胸廓平行进针法预防锁骨下静脉穿刺并发气胸[J].临床麻醉学杂志，2002，18（3）：153.
[7] 雒树东.锁骨下静脉穿刺置管术[J].山西医药杂志，2010，39（2）：184-185.
[8] Noriaki S，Yasuaki A，Yoshito T，et al.Ultrasound-guided radiological placement of central venous port via the subclavian vein[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（5）：989-994.
[9] Akio A，Miyuki S，Shigeru E，et al.Subclavian vein versus arm vein for totally implantable central venous port for patients with head and neck cancer[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（6）：1222-1229.
[10] 傅开兰.改进锁骨下静脉穿刺法对成功率的影响[J].临床医学工程，2010，17（5）：58-59.
[11] 孙国刚，刘玉林.以锁骨内侧端最高点为标志行右静脉角部穿刺的应用解剖[J].四川解剖学杂志，2002，10（4）：204-207.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：连胜利）