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【摘要】 目的：分析小脑幕切迹切开治疗高血压脑出血脑疝的临床疗效。方法：将患者分为观察组与对照组，观察组采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开手术方式；对照组采用常规手术方式进行治疗，比较两组整体预后效果。结果：观察组治疗效果良好率明显更高，发生中残、重残、植物生存以及死亡的几率相对较低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：小脑幕切迹切开方式治疗高血压脑出血脑疝效果比较明显，值得临床推广。
【关键词】 小脑幕切迹切开术； 高血压脑出血； 脑疝
高血压脑出血在当前临床的发病率比较高，治疗一般比较棘手，一旦处理不及时，预后往往比较差；而如果同时并发脑疝，则治疗难度进一步加大，患者的生命往往面临较大的风险，如不能及早进行有效治疗，出现脑疝嵌顿，易使脑干受到比较严重的损伤，致残率和死亡率明显增多[1]。目前，临床尚不具比较统一的治疗方式，近年，笔者所在医院对高血压脑出血脑疝患者采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗，临床效果相对更为理想，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年6月笔者所在医院共收治的32例高血压脑出血脑疝患者，均采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗，设为观察组；随机选取2007年6月-2009年12月本院共收治的高血压脑出血脑疝患者中的30例，均采用常规骨瓣开颅血肿清除手术方式进行治疗，设为对照组。观察组中男20例，女12例；年龄43～75岁，平均56.8岁；血肿量50～125 ml，平均70.6 ml；脑疝发生距离治疗时间2 h以内者24例，超过2 h者8例。对照组中男18例，女12例；年龄42～74岁，平均56.4岁；血肿量50～130 ml，平均70.8 ml；脑疝发生距离治疗时间2 h以内者23例，超过2 h者7例。两组患者在性别、年龄、血肿量、治疗时间、病情程度等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗。根据患者的血肿部位以及其他具体情况，分别选用不同的切口方式，其中，26例行改良翼点切口，6例行U形切口，底部尽量接近颅中窝底部，常规清除脑内血肿充分减压，将颞叶的底面轻轻抬起，显露天幕裂孔，用脑膜钩挑起小脑幕缘并由内向外显微镜下切开2 cm左右的切口，显微镜下打开环池，吸除从环池涌出的脑脊液，充分减压后嵌顿的脑组织得到复位，术毕行硬膜减张缝合（6例小脑幕切迹切开后患侧瞳孔仍散大，行去骨瓣减压），术后常规使用抗生素预防感染，脱水降颅压，防治并发症等处理[2]。
1.2.2 对照组 采用常规骨瓣开颅清除血肿，12例颅压仍明显增高者加行去骨瓣减压，术后常规脱水、预防感染、护脑以及相关并发症的预防和治疗[4]。
1.3 评价指标 对两组预后效果进行整体比较，采用GOS评分系统进行评分，按照良好、中残、重残、植物生存以及死亡几个等级进行评定。良好：5～7分；中残：4～5分；重残：3～4分；植物生存：2～3分；死亡：1分及以下[5]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组整体预后效果比较 治疗后观察组患者预后效果明显比对照组更佳，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 手术治疗并发症和死亡原因 观察组术后出现死亡4例，3例死于脑干功能衰竭，1例系发生颅内感染、肾功能衰竭经对症处理无效死亡；对照组死亡7例。
3 讨论
高血压脑出血一般发病比较急，且病情进展迅速，并发脑疝后，因脑疝从出现到对脑干形成比较严重损伤的时间往往也比较短，因此，高血压脑出血脑疝发生后需在最短的时间内进行抢救治疗，以最大程度降低临床致死率和致残率。高血压脑出血一般在发生30 min后即会出现血肿，而并发脑疝后一般在6 h左右即会引发血肿周边的脑组织开始出现坏死[6]，并随着时间推移坏死的面积逐步扩大，治疗将变得十分棘手。
高血压脑出血脑疝一经发现即刻进行救治，对改善最终治疗效果具有十分关键的意义，最有效的解除脑疝的方法是手术清除血肿减压。传统的开颅清除血肿及去骨瓣减压能有效地缓解颅内高压，使部分小脑切迹疝复位，但对于脑疝时间长尤其是双侧瞳孔散大的晚期脑疝患者，经上述处理仍难奏效[7]。脑疝时间长致脑干水肿及疝入的脑组织水肿应是嵌顿性脑疝形成的原因。对嵌顿性小脑幕切迹疝行传统手术清除血肿及去骨瓣减压术，并不能使疝入的脑组织复位，故难以从根本上提高这些患者的治愈率[8]。术后是否发生枕叶梗死和动眼神经麻痹能否恢复是观察脑疝能否复位的指标。观察组术后患侧发生枕叶脑梗死2例，动眼神经麻痹3例，对照组枕叶脑梗死6例，动眼神经麻痹10例，说明小脑幕切迹切开的手术方式对解除脑疝特别是嵌顿性脑疝更为有效。
熟悉天幕裂孔区的解剖结构是成功施行小脑幕切迹切开术的关键，恰当的手术切口及熟练的显微外科操作技术也是重要因素。笔者的经验是绝大多数病例取改良翼点切口均能达到手术要求，骨窗要尽量接近颅中窝底部，抬起颞叶底面时要耐心、细致，牵开颞叶时应避免损伤下吻合静脉，切开小脑幕游离缘时术野必须保持清晰，以免损伤重要血管、神经[9]。李海平[10]认为小脑幕切迹切开指征有：（1）GCS<8分，有继发脑干损伤者；单侧瞳孔散大2 h以上，或双侧瞳孔散大2 h以内。（2）CT显示环池消失或环池有积血或有明确脑干受压者。笔者发现，术中清除血肿减压后即使脑压不高，但患侧瞳孔散大仍不能恢复，则可能已形成嵌顿性脑疝，须行小脑幕切迹切开以解除脑疝。
小脑幕切迹切开手术方式在治疗高血压脑出血脑疝中尽管存在一定的死亡风险，但较之以往采用常规骨瓣开颅清除血肿方式或去骨瓣减压术，本组统计资料显示，预后效果明显更佳，发生中残、重残、植物生存以及死亡的几率相对更低，差异具有统计学意义（P<0.05），表明小脑幕切迹切开治疗高血压脑出血脑疝效果比较理想，值得临床推广。
参考文献
[1] 法汉，王伟，陈伟，等.小脑幕裂孔切开联合大骨瓣减压术治疗小脑幕切迹疝的临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，5（2）：124-125.
[2] 郭瑞中，曹晓军，梁建荣.天幕裂孔切开术治疗高血压脑出血合并脑疝[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（8）：1021-1022.
[3] 李鑫，刘少波.小脑幕裂孔切开联合大骨瓣减压治疗小脑幕切迹疝[J].中国临床神经外科杂志，2010，7（2）：106-107.
[4] 何建青，董吉荣，王玉海，等.小脑幕缘切开术中引流环池脑脊液对颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者颅内压的影响[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（12）：731-733.
[5] 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀[J].中华神经外科杂志，1994，10（5）：302-305.
[6] 畅涛，赵晓平，张毅，等.小脑幕切迹疝48例多术式治疗临床对比研究[J].长春中医药大学学报，2011，8（2）：42-43.
[7] 张延平，吴铁军，张攀，等.外伤性小脑幕切迹疝术中无创复位680例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，6（2）：63-64.
[8] 赵霆，崔明，陈节.标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术治疗重型颅脑损伤合并脑疝的体会[J].安徽医学，2009，1（3）：142-143.
[9] 刘臻，汪兵.小脑幕切开术对重型颅脑损伤并脑疝的临床研究[J].中国现代医生，2010，5（18）：256-257.
[10]李海平.小脑幕切开术治疗急性外伤性小脑幕裂孔疝[J].中国临床神经外科杂志，2010，5（1）：85-86.
（收稿日期：2012-11-26） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 小脑幕切迹切开术； 高血压脑出血； 脑疝
高血压脑出血在当前临床的发病率比较高，治疗一般比较棘手，一旦处理不及时，预后往往比较差；而如果同时并发脑疝，则治疗难度进一步加大，患者的生命往往面临较大的风险，如不能及早进行有效治疗，出现脑疝嵌顿，易使脑干受到比较严重的损伤，致残率和死亡率明显增多[1]。目前，临床尚不具比较统一的治疗方式，近年，笔者所在医院对高血压脑出血脑疝患者采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗，临床效果相对更为理想，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年6月笔者所在医院共收治的32例高血压脑出血脑疝患者，均采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗，设为观察组；随机选取2007年6月-2009年12月本院共收治的高血压脑出血脑疝患者中的30例，均采用常规骨瓣开颅血肿清除手术方式进行治疗，设为对照组。观察组中男20例，女12例；年龄43～75岁，平均56.8岁；血肿量50～125 ml，平均70.6 ml；脑疝发生距离治疗时间2 h以内者24例，超过2 h者8例。对照组中男18例，女12例；年龄42～74岁，平均56.4岁；血肿量50～130 ml，平均70.8 ml；脑疝发生距离治疗时间2 h以内者23例，超过2 h者7例。两组患者在性别、年龄、血肿量、治疗时间、病情程度等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 采用常规骨瓣开颅血肿清除+小脑幕切迹切开方式进行治疗。根据患者的血肿部位以及其他具体情况，分别选用不同的切口方式，其中，26例行改良翼点切口，6例行U形切口，底部尽量接近颅中窝底部，常规清除脑内血肿充分减压，将颞叶的底面轻轻抬起，显露天幕裂孔，用脑膜钩挑起小脑幕缘并由内向外显微镜下切开2 cm左右的切口，显微镜下打开环池，吸除从环池涌出的脑脊液，充分减压后嵌顿的脑组织得到复位，术毕行硬膜减张缝合（6例小脑幕切迹切开后患侧瞳孔仍散大，行去骨瓣减压），术后常规使用抗生素预防感染，脱水降颅压，防治并发症等处理[2]。
1.2.2 对照组 采用常规骨瓣开颅清除血肿，12例颅压仍明显增高者加行去骨瓣减压，术后常规脱水、预防感染、护脑以及相关并发症的预防和治疗[4]。
1.3 评价指标 对两组预后效果进行整体比较，采用GOS评分系统进行评分，按照良好、中残、重残、植物生存以及死亡几个等级进行评定。良好：5～7分；中残：4～5分；重残：3～4分；植物生存：2～3分；死亡：1分及以下[5]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组整体预后效果比较 治疗后观察组患者预后效果明显比对照组更佳，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 手术治疗并发症和死亡原因 观察组术后出现死亡4例，3例死于脑干功能衰竭，1例系发生颅内感染、肾功能衰竭经对症处理无效死亡；对照组死亡7例。
3 讨论
高血压脑出血一般发病比较急，且病情进展迅速，并发脑疝后，因脑疝从出现到对脑干形成比较严重损伤的时间往往也比较短，因此，高血压脑出血脑疝发生后需在最短的时间内进行抢救治疗，以最大程度降低临床致死率和致残率。高血压脑出血一般在发生30 min后即会出现血肿，而并发脑疝后一般在6 h左右即会引发血肿周边的脑组织开始出现坏死[6]，并随着时间推移坏死的面积逐步扩大，治疗将变得十分棘手。
高血压脑出血脑疝一经发现即刻进行救治，对改善最终治疗效果具有十分关键的意义，最有效的解除脑疝的方法是手术清除血肿减压。传统的开颅清除血肿及去骨瓣减压能有效地缓解颅内高压，使部分小脑切迹疝复位，但对于脑疝时间长尤其是双侧瞳孔散大的晚期脑疝患者，经上述处理仍难奏效[7]。脑疝时间长致脑干水肿及疝入的脑组织水肿应是嵌顿性脑疝形成的原因。对嵌顿性小脑幕切迹疝行传统手术清除血肿及去骨瓣减压术，并不能使疝入的脑组织复位，故难以从根本上提高这些患者的治愈率[8]。术后是否发生枕叶梗死和动眼神经麻痹能否恢复是观察脑疝能否复位的指标。观察组术后患侧发生枕叶脑梗死2例，动眼神经麻痹3例，对照组枕叶脑梗死6例，动眼神经麻痹10例，说明小脑幕切迹切开的手术方式对解除脑疝特别是嵌顿性脑疝更为有效。
熟悉天幕裂孔区的解剖结构是成功施行小脑幕切迹切开术的关键，恰当的手术切口及熟练的显微外科操作技术也是重要因素。笔者的经验是绝大多数病例取改良翼点切口均能达到手术要求，骨窗要尽量接近颅中窝底部，抬起颞叶底面时要耐心、细致，牵开颞叶时应避免损伤下吻合静脉，切开小脑幕游离缘时术野必须保持清晰，以免损伤重要血管、神经[9]。李海平[10]认为小脑幕切迹切开指征有：（1）GCS<8分，有继发脑干损伤者；单侧瞳孔散大2 h以上，或双侧瞳孔散大2 h以内。（2）CT显示环池消失或环池有积血或有明确脑干受压者。笔者发现，术中清除血肿减压后即使脑压不高，但患侧瞳孔散大仍不能恢复，则可能已形成嵌顿性脑疝，须行小脑幕切迹切开以解除脑疝。
小脑幕切迹切开手术方式在治疗高血压脑出血脑疝中尽管存在一定的死亡风险，但较之以往采用常规骨瓣开颅清除血肿方式或去骨瓣减压术，本组统计资料显示，预后效果明显更佳，发生中残、重残、植物生存以及死亡的几率相对更低，差异具有统计学意义（P<0.05），表明小脑幕切迹切开治疗高血压脑出血脑疝效果比较理想，值得临床推广。
参考文献
[1] 法汉，王伟，陈伟，等.小脑幕裂孔切开联合大骨瓣减压术治疗小脑幕切迹疝的临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，5（2）：124-125.
[2] 郭瑞中，曹晓军，梁建荣.天幕裂孔切开术治疗高血压脑出血合并脑疝[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（8）：1021-1022.
[3] 李鑫，刘少波.小脑幕裂孔切开联合大骨瓣减压治疗小脑幕切迹疝[J].中国临床神经外科杂志，2010，7（2）：106-107.
[4] 何建青，董吉荣，王玉海，等.小脑幕缘切开术中引流环池脑脊液对颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者颅内压的影响[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（12）：731-733.
[5] 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀[J].中华神经外科杂志，1994，10（5）：302-305.
[6] 畅涛，赵晓平，张毅，等.小脑幕切迹疝48例多术式治疗临床对比研究[J].长春中医药大学学报，2011，8（2）：42-43.
[7] 张延平，吴铁军，张攀，等.外伤性小脑幕切迹疝术中无创复位680例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，6（2）：63-64.
[8] 赵霆，崔明，陈节.标准大骨瓣颞肌下减压加小脑幕裂孔缘切开术治疗重型颅脑损伤合并脑疝的体会[J].安徽医学，2009，1（3）：142-143.
[9] 刘臻，汪兵.小脑幕切开术对重型颅脑损伤并脑疝的临床研究[J].中国现代医生，2010，5（18）：256-257.
[10]李海平.小脑幕切开术治疗急性外伤性小脑幕裂孔疝[J].中国临床神经外科杂志，2010，5（1）：85-86.
（收稿日期：2012-11-26） （本文编辑：连胜利）