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摘要：急性损伤是基层医院常见急症之一，由于闭合性损伤腹壁无开放伤口，确定是否有内脏损伤有一定难度，给选择治疗方法带来一定困难。若诊断治疗不及时，易导致死亡。现将我院3年收治腹部闭合性损伤32例的诊断和抢救作一报告如下。
关键词：腹部;闭合性损伤;临床分析
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男28例，女4例，年龄9～62岁，平均47岁。致伤原因：车祸伤23例，挤压伤6例，殴打伤3例。临床表现：32例有不同程度的腹痛，入院合并休克19例，有典型腹膜炎体征15例。合并伤：胸部损伤5例，肋骨骨折4例，四肢骨折6例，骨盆骨折4例。就诊时间30分钟，最长3天。
1.2 诊断情况 术前所有病人均行胸、腹部X线及B超检查，15例X线发现膈下游离气体，18例发现有肠内液平或积气;腹部B超发现肝破裂23例、脾破裂6例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液26例。有25例进行诊断性腹穿，抽出不凝血23例，9例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。
2 治疗情况
本组中有7例由于入院时腹部症状及体征轻，生命体征正常，选择保守治疗，治愈出院;13例行肝破裂修补术，4例行脾切除术，2例行脾修补术，1例行胰秀补术，3例行肾切除术，2例行肾修补术，空腔脏器修复7例，术后均治愈出院。术后并发症，切口感染3例，2例换药后愈合，1例行二期缝合。
3 讨 论
3.1 病史与体格检查结果是诊断主要依据
详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。注意生命体征，特别是血压、脉搏变化情况。有以下情况者，可考虑腹部内脏损伤：①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体，肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[1]。
3.2 实验室影像检查的临床意义
实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时，其血常规红细胞、血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时，其白细胞明显上升，中性粒细胞比例偏高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义，能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤，特别是B超及X线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。B超检查方便，可在床边进行，并可进行动态观察，诊断准确率高，特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值，本组中有15例患者进行B超检查时发现肝、脾损伤，手术后确诊。X线对空腔脏器破裂的诊断更有价值，特别是腹部立位片更有意義[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者，腹部立位片显示膈下新月形阴影，提示有游离气体，表明有空腔脏器破裂可能。
3.3腹腔穿刺的诊断价值
腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值，特别是对B超发现有腹腔积液者更有意义。本组对25例患者进行腹穿，有23例抽出不凝血。穿刺阴性时，不能排除内脏破裂可能。近年来，采用在B超指导下进行腹穿，已使穿刺阳性率得到提高。
3.4 严格掌握非手术和手术适应证
对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证，通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或有轻度变化，均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化，同时定时复查血常规，并进行床边B超检查，以便能尽早作出结论性诊断，及时抓住手术时机。本组有7例患者行非手术治疗，非手术治愈。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者;③有休克症状出现或休克加重者;④红细胞计数有进行性下降者;⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2]，已确定有腹腔内脏破裂者，应及时手术，应尽快做好准备，及早安排手术，以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式，对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术25例，25例治愈，无死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血，预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等，出现再出血时，应注意观察，必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等，术中应注意腹腔清理，彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等，术毕放置腹腔引流管，以减少并发症发生。目前国内外学者多主张多部位的双套管持续引流，对腹腔感染严重者有积极意义[3]。
4小结
多发伤诊治中注意的问题 意外事故的发生，不但限于腹部损伤，多发性损伤很常见[4]。在治疗中要全面治疗，如腹部闭合性损伤合并颅脑损伤，肾功能障碍，应限制水量的进入，而伴有出血性休克常大量输血和输液，因而强调多科协作治疗。腹部多脏器损伤，原则上先处理出血脏器（如实质性器官、血管），后处理空腔脏器。
参考文献：
[1]蔺锡侯.腹部闭合性创伤的早期诊断[J].中国实用外科杂志，2010，15（11）：646-647.
[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：456-462.
[3]李宁，黎介寿.双套管引流在腹部创伤的应用体会[J].实用外科杂志，2010，9（8）：422.
[4]杨涵铭.多处伤诊治中几个值得注意的问题[J].实用外科杂志，2011，8（7）：348.
关键词：腹部;闭合性损伤;临床分析
1 临床资料
1.1 一般情况
本组男28例，女4例，年龄9～62岁，平均47岁。致伤原因：车祸伤23例，挤压伤6例，殴打伤3例。临床表现：32例有不同程度的腹痛，入院合并休克19例，有典型腹膜炎体征15例。合并伤：胸部损伤5例，肋骨骨折4例，四肢骨折6例，骨盆骨折4例。就诊时间30分钟，最长3天。
1.2 诊断情况 术前所有病人均行胸、腹部X线及B超检查，15例X线发现膈下游离气体，18例发现有肠内液平或积气;腹部B超发现肝破裂23例、脾破裂6例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液26例。有25例进行诊断性腹穿，抽出不凝血23例，9例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。
2 治疗情况
本组中有7例由于入院时腹部症状及体征轻，生命体征正常，选择保守治疗，治愈出院;13例行肝破裂修补术，4例行脾切除术，2例行脾修补术，1例行胰秀补术，3例行肾切除术，2例行肾修补术，空腔脏器修复7例，术后均治愈出院。术后并发症，切口感染3例，2例换药后愈合，1例行二期缝合。
3 讨 论
3.1 病史与体格检查结果是诊断主要依据
详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。注意生命体征，特别是血压、脉搏变化情况。有以下情况者，可考虑腹部内脏损伤：①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体，肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[1]。
3.2 实验室影像检查的临床意义
实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时，其血常规红细胞、血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时，其白细胞明显上升，中性粒细胞比例偏高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义，能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤，特别是B超及X线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。B超检查方便，可在床边进行，并可进行动态观察，诊断准确率高，特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值，本组中有15例患者进行B超检查时发现肝、脾损伤，手术后确诊。X线对空腔脏器破裂的诊断更有价值，特别是腹部立位片更有意義[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者，腹部立位片显示膈下新月形阴影，提示有游离气体，表明有空腔脏器破裂可能。
3.3腹腔穿刺的诊断价值
腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值，特别是对B超发现有腹腔积液者更有意义。本组对25例患者进行腹穿，有23例抽出不凝血。穿刺阴性时，不能排除内脏破裂可能。近年来，采用在B超指导下进行腹穿，已使穿刺阳性率得到提高。
3.4 严格掌握非手术和手术适应证
对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证，通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或有轻度变化，均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化，同时定时复查血常规，并进行床边B超检查，以便能尽早作出结论性诊断，及时抓住手术时机。本组有7例患者行非手术治疗，非手术治愈。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者;③有休克症状出现或休克加重者;④红细胞计数有进行性下降者;⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2]，已确定有腹腔内脏破裂者，应及时手术，应尽快做好准备，及早安排手术，以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式，对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术25例，25例治愈，无死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血，预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等，出现再出血时，应注意观察，必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等，术中应注意腹腔清理，彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等，术毕放置腹腔引流管，以减少并发症发生。目前国内外学者多主张多部位的双套管持续引流，对腹腔感染严重者有积极意义[3]。
4小结
多发伤诊治中注意的问题 意外事故的发生，不但限于腹部损伤，多发性损伤很常见[4]。在治疗中要全面治疗，如腹部闭合性损伤合并颅脑损伤，肾功能障碍，应限制水量的进入，而伴有出血性休克常大量输血和输液，因而强调多科协作治疗。腹部多脏器损伤，原则上先处理出血脏器（如实质性器官、血管），后处理空腔脏器。
参考文献：
[1]蔺锡侯.腹部闭合性创伤的早期诊断[J].中国实用外科杂志，2010，15（11）：646-647.
[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：456-462.
[3]李宁，黎介寿.双套管引流在腹部创伤的应用体会[J].实用外科杂志，2010，9（8）：422.
[4]杨涵铭.多处伤诊治中几个值得注意的问题[J].实用外科杂志，2011，8（7）：348.