论文部分内容阅读
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0179-01
急性ST段抬高心肌梗塞急诊经皮冠状动脉内成形术或急诊经皮冠状动脉内支架置入术是采用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉。这种治疗方法与以往药物治疗相比具有成功率高、预后好等特点，可以挽救更多的心肌濒死患者，缩小梗塞面积。我院自2004年开展急诊PCI以来，共治疗此类患者58例，现将58例急诊PCI治疗急性心肌梗塞的术中护理经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：58例病人全部来自急诊病人，其中男52例，女6例，年龄在36～91岁之间，平均年龄63岁。所有病人自心前区疼痛发作至入院<12h，家属及本人同意介入治疗并签字认可，所有病人中，广泛前壁梗塞15例，前壁后侧壁梗塞20例，下壁梗塞23例。
1.2手术方法：常规冠状动脉造影后，将病变血管调至最佳角度，根据血管情况，选择合适的球囊，先行球囊扩张，再选择合适的支架，将支架置入，扩张支架，取得理想效果。
2 结果
58例病人中，冠脉再通率为100%，残余狭窄率为5%，有5 例伴有心源性休克，不可逆转发生心电机械分离，经抢救无效死亡，其余均获得良好效果，成功率98.5% 。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 护理人员要有爱心与耐心，开导病人，向病人说明介入治疗的重要性，让病人了解治疗过程，也可以用身边的治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病的信心，使病人接受治疗，并使之处于最佳的心理状态。
3.1.2术前准备：做碘过敏试验，清洁皮肤，完善各项检查。术前建立静脉通路，给予心电动态监测，血压及血氧饱和度监测。
3.1.3 术前用药：吸氧，遵医嘱嚼服阿司匹林0.3g，氯吡咯蕾0.6，如果有胃溃疡病史，口服奥美拉唑镁片20mg或静推奥美拉唑针40mg，皮下注射低分子肝素钙4100单位。
3.1.4 器械及药品准备：除常规器械外，还需要准备多种型号的导引导管，导引导丝，球囊，支架，并准备好氧气，除颤仪，心电监护仪，有创及无创血压监测仪，临时起搏器，气管插管，备好抢救药物及常用药。
3.1.5病人准备：术前训练病人有效咳嗽，从而促进术中冠脉造影剂的尽快排空，恢复心肌血供.
3.2 术中护理
3.2.1心电监护：当冠脉造影尤其是进行右冠状动脉造影时，由于导管以及造影剂的刺激，可引起心率减慢，行PTCA术后，由于冠脉狭窄后再通，可以出现再灌注心率失常.右冠状动脉闭塞的病人，还要准备好临时起搏器，以防再灌注后心跳骤停。并将除颤仪调整至工作状态。
3.2.2备好心电压力监测系统，调整压力到零点，备好各种材料，器械，下、后壁梗塞的病人多合并低血压，应抽吸好多巴胺等升压药。
3.2.3 血氧饱和度的观察：PTCA手术时，由于再灌注损伤，组织缺氧，引起呼吸困难，如果血氧饱和度降至80%～90%，要立即给予高流量吸氧4～6L/min，吸氧后血氧饱和度升至正常。
3.2.4 病情观察
3.2.4.1恶心呕吐：由于手术中的刺激及药物的反应，病人经常在术中出现恶心，呕吐，吐出胃内食物，并伴有面色苍白（潮红），出冷汗，这时嘱病人头偏向一侧，鼓励病人将口腔中的呕吐物全部吐出，对于昏迷病人不能自己吐出来，要协助清理口腔，防止窒息。
3.2.4.2心前区疼痛：PTCA时，由于球囊扩张，阻断血流，病人出现心前区疼痛加剧，应注意病人主诉并观察疼痛的部位、程度，可给予硝酸甘油0.5mg，舌下含服。支架置入时，球囊再次扩张，支架与血管交接部位或血管远端发生痉挛而出现心前区疼痛，可于冠状动脉内注射硝酸甘油100～200ug，本组中有30例病人出现血管痉挛心前区疼痛，给予硝酸甘油100ug冠脉内注入，症状缓解。
3.2.4.3术中药物应用：在手术过程中，根据病情变化，随时会应用药物，一定要做到认真核对，用药前复诵一次，无误后方可用药。对于过敏反应体质的病人，如果出现面色潮红，恶心，呕吐，遵医嘱可应用地塞米松5～10mg，静脉推注，PTCA时，肝素的应用要严格记录时间、剂量。
4 小结
维持血流动力学相对稳定，严密术中监测是急诊PTCA的关键。急性心肌梗塞后数小时，血流动力学不稳定，因此，急诊PTCA术中严密的心电和动脉内压力监测及相应的处理措施是保证手术成功的关键。如果术中发生收缩压≥180mmHg；收缩压<80mmHg；心室颤动、室性心动过速；心室率<50次/min均影响术中操作，甚至引起阿斯综合症，因医师忙于导管操作，所以，护士及时发现上述事件并积极配合处理十分重要。常规做如下准备：①除颤仪、呼吸机处于工作状态；②阿托品1mg，利多卡因100mg，多巴胺20mg分别吸入注射器备用；③下、后壁心肌梗塞首先置入临时起搏导管，以维持血流动力学稳定。术中血流动力学变化发生在IRCA再通即刻，前、侧壁梗塞多发生快速、室性的心律失常，少部分同时血压降低，下、后壁梗塞多发生窦缓或Ⅱ度以上传导阻滞，同时血压降低，需要临时起搏和升压治疗。多巴胺纠正术中低血压疗效迅速可靠，我们的经验用生理盐水100ml+多巴胺100mg，根据血压情况专人调节速度，维持有效收缩压。急诊PTCA术中常规备用多巴胺液，或给下、后壁心肌梗塞患者常规置入临时起搏电极，以迅速纠正低血压和缓解慢性心律失常，值得推荐。
急性ST段抬高心肌梗塞急诊经皮冠状动脉内成形术或急诊经皮冠状动脉内支架置入术是采用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉。这种治疗方法与以往药物治疗相比具有成功率高、预后好等特点，可以挽救更多的心肌濒死患者，缩小梗塞面积。我院自2004年开展急诊PCI以来，共治疗此类患者58例，现将58例急诊PCI治疗急性心肌梗塞的术中护理经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：58例病人全部来自急诊病人，其中男52例，女6例，年龄在36～91岁之间，平均年龄63岁。所有病人自心前区疼痛发作至入院<12h，家属及本人同意介入治疗并签字认可，所有病人中，广泛前壁梗塞15例，前壁后侧壁梗塞20例，下壁梗塞23例。
1.2手术方法：常规冠状动脉造影后，将病变血管调至最佳角度，根据血管情况，选择合适的球囊，先行球囊扩张，再选择合适的支架，将支架置入，扩张支架，取得理想效果。
2 结果
58例病人中，冠脉再通率为100%，残余狭窄率为5%，有5 例伴有心源性休克，不可逆转发生心电机械分离，经抢救无效死亡，其余均获得良好效果，成功率98.5% 。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理 护理人员要有爱心与耐心，开导病人，向病人说明介入治疗的重要性，让病人了解治疗过程，也可以用身边的治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病的信心，使病人接受治疗，并使之处于最佳的心理状态。
3.1.2术前准备：做碘过敏试验，清洁皮肤，完善各项检查。术前建立静脉通路，给予心电动态监测，血压及血氧饱和度监测。
3.1.3 术前用药：吸氧，遵医嘱嚼服阿司匹林0.3g，氯吡咯蕾0.6，如果有胃溃疡病史，口服奥美拉唑镁片20mg或静推奥美拉唑针40mg，皮下注射低分子肝素钙4100单位。
3.1.4 器械及药品准备：除常规器械外，还需要准备多种型号的导引导管，导引导丝，球囊，支架，并准备好氧气，除颤仪，心电监护仪，有创及无创血压监测仪，临时起搏器，气管插管，备好抢救药物及常用药。
3.1.5病人准备：术前训练病人有效咳嗽，从而促进术中冠脉造影剂的尽快排空，恢复心肌血供.
3.2 术中护理
3.2.1心电监护：当冠脉造影尤其是进行右冠状动脉造影时，由于导管以及造影剂的刺激，可引起心率减慢，行PTCA术后，由于冠脉狭窄后再通，可以出现再灌注心率失常.右冠状动脉闭塞的病人，还要准备好临时起搏器，以防再灌注后心跳骤停。并将除颤仪调整至工作状态。
3.2.2备好心电压力监测系统，调整压力到零点，备好各种材料，器械，下、后壁梗塞的病人多合并低血压，应抽吸好多巴胺等升压药。
3.2.3 血氧饱和度的观察：PTCA手术时，由于再灌注损伤，组织缺氧，引起呼吸困难，如果血氧饱和度降至80%～90%，要立即给予高流量吸氧4～6L/min，吸氧后血氧饱和度升至正常。
3.2.4 病情观察
3.2.4.1恶心呕吐：由于手术中的刺激及药物的反应，病人经常在术中出现恶心，呕吐，吐出胃内食物，并伴有面色苍白（潮红），出冷汗，这时嘱病人头偏向一侧，鼓励病人将口腔中的呕吐物全部吐出，对于昏迷病人不能自己吐出来，要协助清理口腔，防止窒息。
3.2.4.2心前区疼痛：PTCA时，由于球囊扩张，阻断血流，病人出现心前区疼痛加剧，应注意病人主诉并观察疼痛的部位、程度，可给予硝酸甘油0.5mg，舌下含服。支架置入时，球囊再次扩张，支架与血管交接部位或血管远端发生痉挛而出现心前区疼痛，可于冠状动脉内注射硝酸甘油100～200ug，本组中有30例病人出现血管痉挛心前区疼痛，给予硝酸甘油100ug冠脉内注入，症状缓解。
3.2.4.3术中药物应用：在手术过程中，根据病情变化，随时会应用药物，一定要做到认真核对，用药前复诵一次，无误后方可用药。对于过敏反应体质的病人，如果出现面色潮红，恶心，呕吐，遵医嘱可应用地塞米松5～10mg，静脉推注，PTCA时，肝素的应用要严格记录时间、剂量。
4 小结
维持血流动力学相对稳定，严密术中监测是急诊PTCA的关键。急性心肌梗塞后数小时，血流动力学不稳定，因此，急诊PTCA术中严密的心电和动脉内压力监测及相应的处理措施是保证手术成功的关键。如果术中发生收缩压≥180mmHg；收缩压<80mmHg；心室颤动、室性心动过速；心室率<50次/min均影响术中操作，甚至引起阿斯综合症，因医师忙于导管操作，所以，护士及时发现上述事件并积极配合处理十分重要。常规做如下准备：①除颤仪、呼吸机处于工作状态；②阿托品1mg，利多卡因100mg，多巴胺20mg分别吸入注射器备用；③下、后壁心肌梗塞首先置入临时起搏导管，以维持血流动力学稳定。术中血流动力学变化发生在IRCA再通即刻，前、侧壁梗塞多发生快速、室性的心律失常，少部分同时血压降低，下、后壁梗塞多发生窦缓或Ⅱ度以上传导阻滞，同时血压降低，需要临时起搏和升压治疗。多巴胺纠正术中低血压疗效迅速可靠，我们的经验用生理盐水100ml+多巴胺100mg，根据血压情况专人调节速度，维持有效收缩压。急诊PTCA术中常规备用多巴胺液，或给下、后壁心肌梗塞患者常规置入临时起搏电极，以迅速纠正低血压和缓解慢性心律失常，值得推荐。