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[摘要]目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效和安全性。方法：选取2013年1月-2019年11月期间我院收治的96例胆囊结石并胆总管结石患者，随机分为观察组和对照组，每组各48例。对照组采用开腹胆囊切除联合胆总管取石治疗，观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗。记录两组患者的各项围手术期指标、结石清除情况和并发症发生情况。结果：观察组手术时间长于对照组，术后下床时间、排气时间、术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。两组患者结石清除率比较无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后胆漏、胆道感染、胰腺炎、反流性食管炎等并发症发生率比较无统计学意义（P>0.05），观察组合计并发症发生率小于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石与传统开放手术具有相当的结石清除率，且双镜联合治疗可减少机体损伤，降低并发症的发生，值得临床推广应用。
[关键词]腹腔镜，胆道镜，开腹胆囊切除联合胆总管取石术，胆囊结石并胆总管结石
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0050-02
胆囊结石合并胆总管结石是普外科急腹症之一，临床以剧烈腹痛、高热、伴或不伴黄疸为主要症状，严重者甚至可出现休克危及生命。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，其在肝胆外科的应用日渐广泛，腹腔镜与胆道镜的联合应用也越来越受欢迎。我院采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石获得了满意的治疗效果。现基于报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取2013年1月-2019年11月期间我院收治的96例胆囊结石并胆总管结石患者，纳入标准：经内镜逆行胰胆管造影、腹部超声等影像学检查确诊;自愿参与研究。排除标准：既往腹部及胆道手术史者;腹腔粘连及胆囊三角粘连者;急性重症胆管炎者;重要脏器严重功能障碍者。患者随机分为观察组和对照组。观察组患者中男26例，女22例;年龄35～65岁，平均年龄（44.17±6.84）岁;病程1～7年，平均病程（3.57±0.82）年;胆总管直径0.2～1.5cm，平均直径（1.20±0.42）cm;临床表现：发热9例，寒战7例，腹痛26例。对照组患者中男24例，女24例。年龄35～65岁，平均年龄（44.96±7.01）岁;病程1～7年，平均病程（3.62±0.87）年;胆总管直径0.2～1.7cm，平均直径（1.25±0.46）cm;临床表现：发热10例，寒战8例，腹痛22例。两组基线资料比较无统计学意义，有可比性。研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2方法两组患者均于术前经十二指肠镜下行逆行胰胆管造影明确胆总管结石位置及大小。对照组给予开腹胆囊切除联合胆总管取石治疗：患者给予连续硬膜外麻醉后取右侧肋缘下切口，逐层切开进腹，切除胆囊，切开胆总管，结合术中胆道镜取尽结石，并同时放置T管引流，确认无出血及胆漏后关腹。观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗：患者经气管插管全身麻醉后建立人工气腹，通过剑突下3cm偏右侧穿刺孔，置入胆道镜，其余穿刺孔与LC穿刺位置相同，术中维持气腹压力14～15mmHg。于胆囊三角区分离胆囊管和胆囊动脉，超声电刀离断并结扎胆囊动脉。胆囊管与肝总管交汇处无血管区吸尽胆汁，经胆道镜清除胆总管内结石，并在明确无结石残留后留置T管并进行固定。留置T管处注入生理盐水，观察T管周围是否渗出，最后切除胆囊，术毕。两组患者均于术后10～30d行T管造影，判断胆总管下端是否通畅和有无残留结石，如无异常则可拔除T管。
1.3观测指标记录两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、排气时间、术后住院时间、结石清除情况和并发症发生情况。
1.4统计学处理采用SPSSl7.0软件进行统计分析，计量资料（x±s）采用t检验，计数资料（%）采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围手术期指标比较观察组手术时间长于对照组，术后下床时间、排气时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者结石清除情况比较两组患者结石清除率比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3两组患者术后并发症发生情况比较两组患者术后胆漏、胆道感染、胰腺炎、反流性食管炎等并发症发生率比较无统计学意义（P>0.05），观察组合计并发症发生率小于对照组（P<0.05）。见表3。
4讨论
随着近年来纤维胆道镜技术的不断发展和进步，腹腔镜联合胆道镜在肝胆疾病治疗中的应用日已广泛，并获得了良好的应用效果。本研究中对胆囊结石并发胆总管结石患者给予腹腔镜联合胆道镜，发现与传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石相比，双镜联合治疗的手术时间明显增加，但患者术后下床时间、排气时间、术后住院时间明显缩短，患者术中出血量显著减少，术后并发症发生率显著降低，且患者结石清除率无明显降低，表明腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并发胆总管结石具有结石清除率高、创伤小、术后恢复快等优势。分析原因，是因为雙镜联合治疗手术过程中无需切开或离断较大血管，患者机体创伤和腹腔的损伤刺激较小，患者术后体能和肠胃功能恢复较快。但在操作技术方面，双镜手术与开腹手术组相比略显复杂，且术中需对较小胆管结石经胆囊管插管行胆道造影检查，以确保结石清除效果。因此，相对于开腹手术，双镜手术所花费的时间更长，手术医生需注重自身技术和专业能力的提供，以确保手术顺利进行。马珺等研究中回顾性分析了腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石的临床效果，指出双镜联合手术不仅围手术指标和治疗安全性显著优于常规开放手术，且患者术后镇痛药物使用率和使用量也明显低于常规开放手术，双镜联合治疗胆囊结石并发胆总管结石具有微创、安全等诸多优势。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石与传统开放手术具有相当的结石清除率，且双镜联合治疗可减少机体损伤，降低并发症的发生，值得临床推广应用。同时，鉴于本次研究样本量相对较少且研究随访时间较短，本次研究结果可能存在偏倚，后续仍需更大样本量进行多中心研究，以对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床应用价值进行进一步论证。
[关键词]腹腔镜，胆道镜，开腹胆囊切除联合胆总管取石术，胆囊结石并胆总管结石
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）22-0050-02
胆囊结石合并胆总管结石是普外科急腹症之一，临床以剧烈腹痛、高热、伴或不伴黄疸为主要症状，严重者甚至可出现休克危及生命。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，其在肝胆外科的应用日渐广泛，腹腔镜与胆道镜的联合应用也越来越受欢迎。我院采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石获得了满意的治疗效果。现基于报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取2013年1月-2019年11月期间我院收治的96例胆囊结石并胆总管结石患者，纳入标准：经内镜逆行胰胆管造影、腹部超声等影像学检查确诊;自愿参与研究。排除标准：既往腹部及胆道手术史者;腹腔粘连及胆囊三角粘连者;急性重症胆管炎者;重要脏器严重功能障碍者。患者随机分为观察组和对照组。观察组患者中男26例，女22例;年龄35～65岁，平均年龄（44.17±6.84）岁;病程1～7年，平均病程（3.57±0.82）年;胆总管直径0.2～1.5cm，平均直径（1.20±0.42）cm;临床表现：发热9例，寒战7例，腹痛26例。对照组患者中男24例，女24例。年龄35～65岁，平均年龄（44.96±7.01）岁;病程1～7年，平均病程（3.62±0.87）年;胆总管直径0.2～1.7cm，平均直径（1.25±0.46）cm;临床表现：发热10例，寒战8例，腹痛22例。两组基线资料比较无统计学意义，有可比性。研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2方法两组患者均于术前经十二指肠镜下行逆行胰胆管造影明确胆总管结石位置及大小。对照组给予开腹胆囊切除联合胆总管取石治疗：患者给予连续硬膜外麻醉后取右侧肋缘下切口，逐层切开进腹，切除胆囊，切开胆总管，结合术中胆道镜取尽结石，并同时放置T管引流，确认无出血及胆漏后关腹。观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗：患者经气管插管全身麻醉后建立人工气腹，通过剑突下3cm偏右侧穿刺孔，置入胆道镜，其余穿刺孔与LC穿刺位置相同，术中维持气腹压力14～15mmHg。于胆囊三角区分离胆囊管和胆囊动脉，超声电刀离断并结扎胆囊动脉。胆囊管与肝总管交汇处无血管区吸尽胆汁，经胆道镜清除胆总管内结石，并在明确无结石残留后留置T管并进行固定。留置T管处注入生理盐水，观察T管周围是否渗出，最后切除胆囊，术毕。两组患者均于术后10～30d行T管造影，判断胆总管下端是否通畅和有无残留结石，如无异常则可拔除T管。
1.3观测指标记录两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、排气时间、术后住院时间、结石清除情况和并发症发生情况。
1.4统计学处理采用SPSSl7.0软件进行统计分析，计量资料（x±s）采用t检验，计数资料（%）采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围手术期指标比较观察组手术时间长于对照组，术后下床时间、排气时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者结石清除情况比较两组患者结石清除率比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3两组患者术后并发症发生情况比较两组患者术后胆漏、胆道感染、胰腺炎、反流性食管炎等并发症发生率比较无统计学意义（P>0.05），观察组合计并发症发生率小于对照组（P<0.05）。见表3。
4讨论
随着近年来纤维胆道镜技术的不断发展和进步，腹腔镜联合胆道镜在肝胆疾病治疗中的应用日已广泛，并获得了良好的应用效果。本研究中对胆囊结石并发胆总管结石患者给予腹腔镜联合胆道镜，发现与传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石相比，双镜联合治疗的手术时间明显增加，但患者术后下床时间、排气时间、术后住院时间明显缩短，患者术中出血量显著减少，术后并发症发生率显著降低，且患者结石清除率无明显降低，表明腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并发胆总管结石具有结石清除率高、创伤小、术后恢复快等优势。分析原因，是因为雙镜联合治疗手术过程中无需切开或离断较大血管，患者机体创伤和腹腔的损伤刺激较小，患者术后体能和肠胃功能恢复较快。但在操作技术方面，双镜手术与开腹手术组相比略显复杂，且术中需对较小胆管结石经胆囊管插管行胆道造影检查，以确保结石清除效果。因此，相对于开腹手术，双镜手术所花费的时间更长，手术医生需注重自身技术和专业能力的提供，以确保手术顺利进行。马珺等研究中回顾性分析了腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石的临床效果，指出双镜联合手术不仅围手术指标和治疗安全性显著优于常规开放手术，且患者术后镇痛药物使用率和使用量也明显低于常规开放手术，双镜联合治疗胆囊结石并发胆总管结石具有微创、安全等诸多优势。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石与传统开放手术具有相当的结石清除率，且双镜联合治疗可减少机体损伤，降低并发症的发生，值得临床推广应用。同时，鉴于本次研究样本量相对较少且研究随访时间较短，本次研究结果可能存在偏倚，后续仍需更大样本量进行多中心研究，以对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床应用价值进行进一步论证。