【摘要】近些年来，国家对医保结构进行调整，开始实施大范围的医保调整措施。这些措施的实施，有效的解决了患者看病难、看病贵的问题，使普通人也看得起病。但是同时，也出现一些医保违规行为。针对这种现象，本文通过对医保违规行为的分析，提出针对性的管理措施，希望给医保管理提供一点建议。
　　【关键词】医保管理工作;医保违规行为;管理措施
　　【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2019）08-0098-02
　　随着社会经济的不断发展，国家综合实力的不断提高，我国开始对一些关系国计民生的领域进行投入。医保制度就是其中一项。医保工作和制度是关系国家稳定，社会发展的大事，对其进行管理，是一项重要的任务。医疗保险的稳定，是保证社会保障体系顺利发展的重要内容。因此，必须对医疗保险和医疗工作进行有效的管理。医院对医保管理工作的重视，是带动医院医疗事业不断发展的重要举措。
　　1医保管理中存在的违规行为
　　根据权威调查显示，在近几年的医保管理资料核查中，对医保问题进行筛选，可以看出，不合规的医保问题主要有：医疗病例填写不完整，用药不合理，出院诊断资料和手续不全，医患协议书没有签或者填写不完整，单病种报销超额，自费比例超标等。这些不合规的医保管理行为，不仅给医院的管理工作带来一定的困难，造成医院的经济损失，还会对国家医保系统产生重要的影响。长此以往，国家医保系统必将处于混乱的状态。
　　2医保管理中存在违规行为的原因
　　2.1医生方面
　　一些医生责任心不强，没有针对单病种患者规划临床治疗路径;对医保管理没有足够的重视，加上工作繁忙，对于医保政策没有很好的解读，对于医保流程不熟悉，给患者使用的自费药比较多。在工作中，缺乏安全意识，导致一些医患协议书签字不规范。加上一些患者病理结果出来迟，没有及时进行签字诊断，在患者出院以后才补签诊断书。
　　2.2管理方面
　　（1）对医保违规的处罚力度不够，没有科学合理的奖惩制度作为支撑。还有一些科室私自按照自己科室情况自行处罚。总体来看，大部分科室都没有根据出现的问题对医护人员进行相应的处罚措施;（2）医院没有严格执行绩效考核制度。通常医保和医生的绩效是挂钩的，医保出现问题，会对医生的年终考核情况造成影响。但是在实际的执行过程中，医院由于疏忽或者害怕影响医生的工作积极性，而没有对进行严格的绩效考核;（3）在医保审核流程方面，存在滞后的现象。医保审核工作在患者出院以后进行，在住院期间没有相应的审核流程，为医保违规行为提供了条件;（4）医院管理系统和医保管理系统不完善，没有对医生的检查、治疗和用药工作提供详细的指导和规范;（5）医保本身的制度不规范。没有对医生超剂量开药、出院后的补签和填写不全、出院补写诊断书等情况进行规定，导致有人趁机钻空子。
　　3针对医保违规的医保管理措施的应用
　　3.1强化医保队伍建设
　　要想加强医保管理的成效，首先要从建设专业的医保队伍开始。要加强对医保人员的职业培训，增强他们的专业技能和职业道德素质。让他们通过对医疗保险知识的学习，熟练掌握并运用到实际工作当中。还要对医保政策进行解读，并严格按照医保规定去执行。对涉及医保工作的医务人员进行医保知识的普及，使他们在办理医保的过程中，能够最大限度的保证工作的规范性。加强医务人员的团队合作意识，使他们在工作中互相配合，打造一支专业的医保队伍。对医务人员的专业技能、学历水平和能力等情况进行详细的调查，为医保队伍做好人员储备工作，大胆提拔一些在医保工作中有突出贡献的医务工作者。
　　3.2做好交流和沟通工作
　　从本质上来说，医院既是医保政策的执行者，也是医保问题的传达者。一方面，医院要与医保机构达成共识，医保机构下达医保政策。医院通过海报、宣传单和咨询窗口的形式，对患者和医务人员进行传达。并及时解答医务人员和患者关于医保政策的疑惑。遇到一些比较难以沟通的问题，或者医保中没有明确的解释的问题。医院还要结合实际情况，听取患者和医务人员的意见，并向医保机构反映。医保机构也要通过医院的反馈来不断的完善和改进医保政策。医院在平时的管理中，要收集和整理遇到的问题和建议，加强与医保机构的沟通和交流，使医保工作更加规范化和有效化。
　　3.3建立和完善醫保信息化系统
　　医保工作是一项长期而艰巨的任务，其数据庞大，资料众多，关系错综复杂，需要各部门之间的密切配合。关系到医院的经济利益和人民群众的切身利益，是关乎社会和谐稳定的重大问题。面对复杂的医保工作，医院要建立并完善医保信息化系统。信息化系统的建立，可以将所有的医保资料录入计算机系统，并且可以通过大数据技术对投保的社会人口账户、交易数据、住院情况等进行核查，进一步的规范医保报销流程。还能够让医生及时的了解患者情况，对患者发生的治疗费用进行确认，避免沟通不及时造成的报销问题。医院还可以针对数据的分析，对医保资金进行有效的控制，使医保工作更加有效，在很大程度上避免了违规行为的发生。
　　3.4针对医保问题的考核措施
　　（1）统一医保标准。将医保政策法规作为工作准绳。对药品说明书、药价、临床路径和技术规范等进行约束，并制定详细的工作内容，规范医生的行为。例如，对一些医保适应症没有标明使用的药品，要按照药品说明书来确定其用量、用途和治疗周期等;（2）对医保审核人员进行管理。督促他们对医保政策进行深入解读，对其中的审核内容进行细致的研究。针对医保审核中可能存在的问题和违规行为，要加大关注力度，通过总结经验来应对医保违规行为;（3）对医保违规行为进行奖惩，并配合绩效考核工作来执行。对于不合理用药问题，给予扣2分的处罚;协议书不签或者填写不规范，扣2.5分;单病种超定额，扣2分;自费比例超标扣1分;出院诊断说明不规范，扣2分等，以此来应对医保违规问题;
　　结束语
　　综上所述，医保违规问题影响到患者的切身利益和医院的经济利益，还会对国家医保政策的长远发展产生消极作用。因此，医院要加强医保管理，提高医院管理水平，移除医保违规的“温床”。