论文部分内容阅读
【摘 要】 四妙勇安汤原方治疗脱疽，因其可治疗血管炎，周彩云教授多用以治疗风湿病，均取得较好的疗效，列举验案3则。
【关键词】 风湿病；结节性红斑；复发性风湿病；白塞病；四妙勇安汤；清热解毒；周彩云
四妙勇安汤首见于华佗的《神医秘传》，其曰：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败……内服药用金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服。”清代鲍相墩将此收录于《验方新编》并命名为“四妙勇安汤”。原方用于治疗脱疽。方中金银花为主药，既可清气分之热，又能解血分之毒，现代药理研究表明，有抗炎、抗过敏、促进白细胞吞噬的作用[1]；当归活血养血，能行血气之凝滞，化瘀生新，现代药理证实，其有抗血小板聚集、镇痛、抗氧化及调节免疫的作用[1]；玄参清热滋阴，泻火解毒，配伍金银花以解热毒，配伍当归以调和营血，有抗炎解热、抗氧化的药理作用[1]；甘草生用为佐使，佐金银花以增强清热解毒之力，有调节免疫、抗炎镇痛、肾上腺皮质激素样作用[1]。药味精简，量大力专，共奏清养结合、毒瘀并去之功。现代药理研究证实，四妙勇安汤具有抗炎镇痛、抑菌解毒、调节免疫、扩张血管及抗血栓形成的作用[2]。不同类型的风湿病临床表现各异，但是却有相同的病理损伤即血管炎，因此在治疗上可以采用相同的方药，即异病同治的思想[3]。
周彩云教授是中国中医科学院西苑医院风湿科主任，主任医师，硕士生导师，师承房定亚教授，是房定亚学术思想的传承人。周彩云教授将四妙勇安汤加减广泛运用于风湿病的治疗，现选取临床治疗中较为特殊的几个验案叙述如下。
1 结节性红斑
患者，女，29岁，2016年10月9日初诊。患者无明显诱因出现双下肢结节性红斑3个月余，
2个月前于外院皮肤科就诊，建议口服激素及外用药（具体不详），患者因害怕激素副作用拒绝服用，外用药效果不明显。后间断服用中药，结节性红斑未消退，近3 d加重，红斑较前增大，为求中医治疗来本院门诊就诊。刻下症见：双下肢结节红斑，颜色鲜红，疼痛，双手发凉，无口腔溃疡及外阴溃疡，无脱发及皮疹，纳可，眠安，二便调。舌红，苔白，脉细。辅助检查：ANA（-），ANCA（-），免疫七项正常，红细胞沉降率（ESR）24 mm·h-1，
抗链球菌溶血素“O”（-）。西医诊断：结节性红斑。中医诊断：瓜藤缠，证属热毒内蕴、瘀血阻络。治宜清热解毒、活血通络，主方以四妙勇安汤合当归饮子，药物组成：金银花15 g、玄参20 g、当归20 g、生甘草10 g、赤芍20 g、生地黄20 g、川芎10 g、生黄芪30 g、白蒺藜10 g、荆芥10 g、防风10 g、蒲公英20 g、皂角刺10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2016年10月16日二诊，患者双下肢结节红斑已发暗，局部无触痛，偶有咽喉疼痛，纳可，眠安，二便调。舌红，苔白，脉细。在原方基础上加强滋阴，加黄柏10 g、知母10 g。7剂。
2016年10月23日三诊，双下肢无新发红斑，病情基本平稳，上方继服7剂。
按语：结节性红斑好发于年轻女性，病因复杂，与多种免疫疾病相关，其主要病理变化为皮肤血管的炎症反应，属中医学“瓜藤缠”范畴。本案患者体内湿热毒邪较盛，趁机体较为虚弱迅速深入营血，热毒蕴结体内，气滞血瘀，结于皮下，出现红斑；瘀血阻滞，气血运行不畅，出现双手发凉。结合患者舌红、脉细可辨证为热毒内蕴、瘀血阻络，周彩云教授以四妙勇安汤清热解毒、凉血通络。当归饮子出自严用和的《济生方》，原方主治疮疥肿痒。其中四物养血滋阴，使“血行风自灭”，荆芥、防风祛风止痒，白蒺藜清肝火，黄芪、甘草益气托毒、扶正祛邪，去滋腻之首乌，加蒲公英以增强清热解毒之力，全方共奏养血祛风之效。现代药理研究证实，当归饮子可抑制變态反应、抗炎，用以治疗慢性荨麻疹和风疹[3]。因此，两方相合，可使毒热得清，风热得祛。二诊时患者红斑已变暗、消退，原方有效，提示患者风热毒邪已解，血脉畅通；但病入营血，营伤易耗阴，加用黄柏、知母以滋阴，使营阴得以滋润而不会枯竭。
2 复发性风湿病
患者，男，53岁，2016年7月13日初诊。患者2016年4月受凉发热后出现双手指关节肿痛，2～3 d后自行好转，2016年5月出现双膝关节肿痛，持续1周左右好转，2016年6月出现双腕及双踝关节肿痛，持续2 d好转，呈游走性。辅助检查：hs-CRP 25.13 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1，类风湿因子（RF） < 20 IU·mL-1，血常规、肝肾功能、免疫七项均正常，抗CCP抗体（-），ANA谱（-），HLA-B27（-）。患者3 d前右手指及右腕关节肿胀、疼痛，左肩关节疼痛，双膝关节无疼痛，余关节无明显肿胀，偶有咳嗽、咳痰，纳可，眠安，二便调。舌暗红，苔白腻，脉细。西医诊断：复发性风湿病。中医诊断考虑痹证，证属热毒内蕴、痰热蕴肺。治宜清热解毒、化痰止咳，主方以四妙勇安汤加减，药物组成：金银花30 g、玄参20 g、当归10 g、生甘草10 g、萆薢20 g、豨莶草30 g、威灵仙10 g、赤芍20 g、生石膏30 g、白花蛇舌草30 g、防己20 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2016年7月27日二诊，患者2周内关节疼痛未再发作，四肢关节活动正常，偶有咳嗽咳痰，在上方基础上加石韦，继服14剂。随访至今，关节肿痛未再发作。
按语：复发性风湿病是一种关节炎和关节周围炎反复发作的特殊类型的风湿病，起病较为突然，数小时或数天可达高峰，缓解后无任何症状[4]。
其临床表现为活动期和缓解期交替出现，活动期主要表现为关节红肿热痛，其病理改变类似类风湿关节炎的早期改变，故其病证可类比类风湿关节炎，属中医学“痹证”范畴。其关节红热、肿胀、疼痛、僵硬，舌红等均因湿热内蕴日久，郁久成毒，湿热毒瘀，阻滞经络关节，发为关节肿痛，结合舌脉可辨证为热毒内蕴、瘀血阻络。周彩云教授以四妙勇安汤抗炎清热解毒、活血通络，在疾病的活动期起到较好的效果，加用石韦可清肺凉血，有效控制关节肿痛的症状。四妙勇安汤在疾病早期可起到消炎止痛、控制炎症的作用[5-7]，缓解期可用四神煎等治疗。 3 白塞病
患者，女，30岁，2016年3月7日初诊。患者既往反复口腔溃疡多年，未予重视，2015年
3月出现双手、双膝关节游走性疼痛，未予明确诊断。2016年2月关节疼痛较前加重，出现外阴溃疡，小便疼痛，在某医院查ANA谱（-），RF（-），抗CCP抗体（-），ESR 32 mm·h-1，免疫七项正常。骨扫描示胸锁关节前代谢灶活跃，针刺反应（+），皮肤易过敏，考虑为白塞病，予口服沙利度胺50 mg，每晚1次；醋酸泼尼松片10 mg，每日
1次。服用药物后患者外阴溃疡减轻，口腔溃疡仍有反复。刻下症见：口腔溃疡2处，双手腕关节、双膝关节肿痛，无外阴溃疡，无结节红斑，纳眠可，二便调。舌红，苔紫暗，脉细涩。西医诊断：白塞病。中医诊断：狐惑病，证属热毒内蕴、湿瘀互结。治宜清热解毒、化瘀散结，主方以四妙勇安汤合赤小豆当归散，药物组成：金银花15 g、玄参20 g、当归10 g、生甘草10 g、赤小豆30 g、赤芍20 g、萆薢20 g、豨莶草20 g、冬瓜皮30 g、牛蒡子15 g、生薏苡仁30 g、知母10 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2016年3月21日二诊，患者口服西药调整剂量为沙利度胺25 mg，每晚1次；醋酸泼尼松片
10 mg 与5 mg交替服用。口腔溃疡未发，外阴溃疡未发，双手腕关节疼痛较前明显减轻，纳眠可，二便调。舌红，苔紫，脉细数。在原方基础上去豨莶草、牛蒡子，加黄连9 g，继服14剂。
2016年4月14日三诊，患者口服西药调整为醋酸泼尼松片5 mg，隔日1次。口腔溃疡及外阴溃疡未发作，无关节疼痛，病情稳定，上方继服。随诊至今，现醋酸泼尼松减至2.5 mg，隔日1次。
按语：白塞病是一种以血管炎为特征性病理改变的全身病变，常以口腔溃疡、外阴溃疡、结节红斑、关节肿痛为主要表现[8]。中医病名为狐惑病，《金匮要略》有云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”湿热毒邪蕴结是本病的发病基础，湿热毒邪入血入络，损伤络脉，气机郁滞，血脉不畅，湿热毒瘀互结。四妙勇安汤是传统治疗脉管炎的良方，可从根本上清热解毒通络，使毒去络安，改善血管炎症。赤小豆可清热解毒凉血，当归辛散，可祛湿热毒，赤小豆当归散可治疗狐惑病“默默但欲寐，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼”。四妙勇安汤合赤小豆当归散共奏清热解毒利湿、化瘀散结之功，并可治疗多种黏膜溃疡。
4 参考文献
[1] 梅全喜.现代中药药理与临床应用手册[M].北京：中国中医药出版社，2008：143.
[2] 孙晓波，徐惠波.现代方剂药理与临床[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005：1114.
[3] 房定亚.房定亚风湿病专方专药要略[M].北京：北京科学技术出版社，2016：32-33.
[4] 刘健，万磊.新风胶囊联合美洛昔康治疗复发性风湿症疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：20-23.
[5] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续1）[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：56-59.
[6] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续2）[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：52-56.
[7] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续3）[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：44-46.
[8] 王佳宁，刘维.中医治疗白塞病进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：41-44.
收稿日期：2016-10-31；修回日期：2016-12-16
【关键词】 风湿病；结节性红斑；复发性风湿病；白塞病；四妙勇安汤；清热解毒；周彩云
四妙勇安汤首见于华佗的《神医秘传》，其曰：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败……内服药用金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服。”清代鲍相墩将此收录于《验方新编》并命名为“四妙勇安汤”。原方用于治疗脱疽。方中金银花为主药，既可清气分之热，又能解血分之毒，现代药理研究表明，有抗炎、抗过敏、促进白细胞吞噬的作用[1]；当归活血养血，能行血气之凝滞，化瘀生新，现代药理证实，其有抗血小板聚集、镇痛、抗氧化及调节免疫的作用[1]；玄参清热滋阴，泻火解毒，配伍金银花以解热毒，配伍当归以调和营血，有抗炎解热、抗氧化的药理作用[1]；甘草生用为佐使，佐金银花以增强清热解毒之力，有调节免疫、抗炎镇痛、肾上腺皮质激素样作用[1]。药味精简，量大力专，共奏清养结合、毒瘀并去之功。现代药理研究证实，四妙勇安汤具有抗炎镇痛、抑菌解毒、调节免疫、扩张血管及抗血栓形成的作用[2]。不同类型的风湿病临床表现各异，但是却有相同的病理损伤即血管炎，因此在治疗上可以采用相同的方药，即异病同治的思想[3]。
周彩云教授是中国中医科学院西苑医院风湿科主任，主任医师，硕士生导师，师承房定亚教授，是房定亚学术思想的传承人。周彩云教授将四妙勇安汤加减广泛运用于风湿病的治疗，现选取临床治疗中较为特殊的几个验案叙述如下。
1 结节性红斑
患者，女，29岁，2016年10月9日初诊。患者无明显诱因出现双下肢结节性红斑3个月余，
2个月前于外院皮肤科就诊，建议口服激素及外用药（具体不详），患者因害怕激素副作用拒绝服用，外用药效果不明显。后间断服用中药，结节性红斑未消退，近3 d加重，红斑较前增大，为求中医治疗来本院门诊就诊。刻下症见：双下肢结节红斑，颜色鲜红，疼痛，双手发凉，无口腔溃疡及外阴溃疡，无脱发及皮疹，纳可，眠安，二便调。舌红，苔白，脉细。辅助检查：ANA（-），ANCA（-），免疫七项正常，红细胞沉降率（ESR）24 mm·h-1，
抗链球菌溶血素“O”（-）。西医诊断：结节性红斑。中医诊断：瓜藤缠，证属热毒内蕴、瘀血阻络。治宜清热解毒、活血通络，主方以四妙勇安汤合当归饮子，药物组成：金银花15 g、玄参20 g、当归20 g、生甘草10 g、赤芍20 g、生地黄20 g、川芎10 g、生黄芪30 g、白蒺藜10 g、荆芥10 g、防风10 g、蒲公英20 g、皂角刺10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2016年10月16日二诊，患者双下肢结节红斑已发暗，局部无触痛，偶有咽喉疼痛，纳可，眠安，二便调。舌红，苔白，脉细。在原方基础上加强滋阴，加黄柏10 g、知母10 g。7剂。
2016年10月23日三诊，双下肢无新发红斑，病情基本平稳，上方继服7剂。
按语：结节性红斑好发于年轻女性，病因复杂，与多种免疫疾病相关，其主要病理变化为皮肤血管的炎症反应，属中医学“瓜藤缠”范畴。本案患者体内湿热毒邪较盛，趁机体较为虚弱迅速深入营血，热毒蕴结体内，气滞血瘀，结于皮下，出现红斑；瘀血阻滞，气血运行不畅，出现双手发凉。结合患者舌红、脉细可辨证为热毒内蕴、瘀血阻络，周彩云教授以四妙勇安汤清热解毒、凉血通络。当归饮子出自严用和的《济生方》，原方主治疮疥肿痒。其中四物养血滋阴，使“血行风自灭”，荆芥、防风祛风止痒，白蒺藜清肝火，黄芪、甘草益气托毒、扶正祛邪，去滋腻之首乌，加蒲公英以增强清热解毒之力，全方共奏养血祛风之效。现代药理研究证实，当归饮子可抑制變态反应、抗炎，用以治疗慢性荨麻疹和风疹[3]。因此，两方相合，可使毒热得清，风热得祛。二诊时患者红斑已变暗、消退，原方有效，提示患者风热毒邪已解，血脉畅通；但病入营血，营伤易耗阴，加用黄柏、知母以滋阴，使营阴得以滋润而不会枯竭。
2 复发性风湿病
患者，男，53岁，2016年7月13日初诊。患者2016年4月受凉发热后出现双手指关节肿痛，2～3 d后自行好转，2016年5月出现双膝关节肿痛，持续1周左右好转，2016年6月出现双腕及双踝关节肿痛，持续2 d好转，呈游走性。辅助检查：hs-CRP 25.13 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1，类风湿因子（RF） < 20 IU·mL-1，血常规、肝肾功能、免疫七项均正常，抗CCP抗体（-），ANA谱（-），HLA-B27（-）。患者3 d前右手指及右腕关节肿胀、疼痛，左肩关节疼痛，双膝关节无疼痛，余关节无明显肿胀，偶有咳嗽、咳痰，纳可，眠安，二便调。舌暗红，苔白腻，脉细。西医诊断：复发性风湿病。中医诊断考虑痹证，证属热毒内蕴、痰热蕴肺。治宜清热解毒、化痰止咳，主方以四妙勇安汤加减，药物组成：金银花30 g、玄参20 g、当归10 g、生甘草10 g、萆薢20 g、豨莶草30 g、威灵仙10 g、赤芍20 g、生石膏30 g、白花蛇舌草30 g、防己20 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2016年7月27日二诊，患者2周内关节疼痛未再发作，四肢关节活动正常，偶有咳嗽咳痰，在上方基础上加石韦，继服14剂。随访至今，关节肿痛未再发作。
按语：复发性风湿病是一种关节炎和关节周围炎反复发作的特殊类型的风湿病，起病较为突然，数小时或数天可达高峰，缓解后无任何症状[4]。
其临床表现为活动期和缓解期交替出现，活动期主要表现为关节红肿热痛，其病理改变类似类风湿关节炎的早期改变，故其病证可类比类风湿关节炎，属中医学“痹证”范畴。其关节红热、肿胀、疼痛、僵硬，舌红等均因湿热内蕴日久，郁久成毒，湿热毒瘀，阻滞经络关节，发为关节肿痛，结合舌脉可辨证为热毒内蕴、瘀血阻络。周彩云教授以四妙勇安汤抗炎清热解毒、活血通络，在疾病的活动期起到较好的效果，加用石韦可清肺凉血，有效控制关节肿痛的症状。四妙勇安汤在疾病早期可起到消炎止痛、控制炎症的作用[5-7]，缓解期可用四神煎等治疗。 3 白塞病
患者，女，30岁，2016年3月7日初诊。患者既往反复口腔溃疡多年，未予重视，2015年
3月出现双手、双膝关节游走性疼痛，未予明确诊断。2016年2月关节疼痛较前加重，出现外阴溃疡，小便疼痛，在某医院查ANA谱（-），RF（-），抗CCP抗体（-），ESR 32 mm·h-1，免疫七项正常。骨扫描示胸锁关节前代谢灶活跃，针刺反应（+），皮肤易过敏，考虑为白塞病，予口服沙利度胺50 mg，每晚1次；醋酸泼尼松片10 mg，每日
1次。服用药物后患者外阴溃疡减轻，口腔溃疡仍有反复。刻下症见：口腔溃疡2处，双手腕关节、双膝关节肿痛，无外阴溃疡，无结节红斑，纳眠可，二便调。舌红，苔紫暗，脉细涩。西医诊断：白塞病。中医诊断：狐惑病，证属热毒内蕴、湿瘀互结。治宜清热解毒、化瘀散结，主方以四妙勇安汤合赤小豆当归散，药物组成：金银花15 g、玄参20 g、当归10 g、生甘草10 g、赤小豆30 g、赤芍20 g、萆薢20 g、豨莶草20 g、冬瓜皮30 g、牛蒡子15 g、生薏苡仁30 g、知母10 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2016年3月21日二诊，患者口服西药调整剂量为沙利度胺25 mg，每晚1次；醋酸泼尼松片
10 mg 与5 mg交替服用。口腔溃疡未发，外阴溃疡未发，双手腕关节疼痛较前明显减轻，纳眠可，二便调。舌红，苔紫，脉细数。在原方基础上去豨莶草、牛蒡子，加黄连9 g，继服14剂。
2016年4月14日三诊，患者口服西药调整为醋酸泼尼松片5 mg，隔日1次。口腔溃疡及外阴溃疡未发作，无关节疼痛，病情稳定，上方继服。随诊至今，现醋酸泼尼松减至2.5 mg，隔日1次。
按语：白塞病是一种以血管炎为特征性病理改变的全身病变，常以口腔溃疡、外阴溃疡、结节红斑、关节肿痛为主要表现[8]。中医病名为狐惑病，《金匮要略》有云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”湿热毒邪蕴结是本病的发病基础，湿热毒邪入血入络，损伤络脉，气机郁滞，血脉不畅，湿热毒瘀互结。四妙勇安汤是传统治疗脉管炎的良方，可从根本上清热解毒通络，使毒去络安，改善血管炎症。赤小豆可清热解毒凉血，当归辛散，可祛湿热毒，赤小豆当归散可治疗狐惑病“默默但欲寐，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼”。四妙勇安汤合赤小豆当归散共奏清热解毒利湿、化瘀散结之功，并可治疗多种黏膜溃疡。
4 参考文献
[1] 梅全喜.现代中药药理与临床应用手册[M].北京：中国中医药出版社，2008：143.
[2] 孙晓波，徐惠波.现代方剂药理与临床[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005：1114.
[3] 房定亚.房定亚风湿病专方专药要略[M].北京：北京科学技术出版社，2016：32-33.
[4] 刘健，万磊.新风胶囊联合美洛昔康治疗复发性风湿症疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：20-23.
[5] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续1）[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：56-59.
[6] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续2）[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：52-56.
[7] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续3）[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：44-46.
[8] 王佳宁，刘维.中医治疗白塞病进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：41-44.
收稿日期：2016-10-31；修回日期：2016-12-16