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【摘要】 目的 临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象,与传统的恶露规律不符,尤其是剖宫产术后的部分患者,但查不到病理原因,因此,需研究血性和浆液性恶露的规律。方法 通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估，进行统计学处理。结果恶露持续时间比较 两组恶露持续时间均为正态分布( P > 0. 01) ,平均时间:顺产组为33. 9 ±12. 0d ,剖宫产组为39. 6 ±13. 1d ( P = 0. 006) ,两组差异有显著性。结论剖宫产产妇的子宫复旧慢于顺产者,剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。
【关键词】 剖宫产术；分娩；产后出血
1 产后恶露临床研究
妇女产后，由阴道排出的瘀血、黏液。产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为产后恶露（或称恶露不尽、恶露不净、恶露不绝、产后恶露不尽、产后恶露不绝）。一般情况下，产后三周以内恶露即可排净，如果超过三周仍然淋漓不绝，即为“恶露不尽”。在中医典籍《胎产心法》中提到：“由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”因此，恶露不止多与“虚损”或“血瘀”有关。
恶露一版分三个阶段 产后第一周，恶露的量较多，颜色鲜红，含有大量的血液、小血块和坏死的蜕膜组织，称为红色恶露。血性恶露持续三到四天，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
产后恶露不净有可能导致局部和全身感染，严重者可发生败血症。 恶露不净还易诱发晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。产后发生产褥感染时，会引起子宫内膜炎或子宫肌炎。这时，产妇有发热、下腹疼痛、恶露增多并有臭味等症状。这时的恶露，不仅有臭味，而且颜色也不是正常的血性或浆液性，而呈混浊、污秽的土褐色。
恶露临床研究的目的 恶露的变化反映了子宫的复旧情况。临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象,与传统的恶露规律不符,尤其是剖宫产术后的部分患者,但查不到病理原因,因此,研究血性和浆液性恶露的规律,对指导产后妇女保健有积极的意义。
2 资料与方法
2. 1资料来源。
2.1.1病例来源 2006年7 月至2011 年12 月在临沂河东区妇幼保健服务中心分娩的产妇,行剖宫产术191 例,顺产187 例。符合以下条件者纳入研究: (1) 产前无内、外科疾病; (2) 孕周≥37 周; (3) 产后有条件进行电话随访和回院随访。病例剔除标准: (1) 依从性欠佳者,主要是不接受调查方法; (2) 发生产褥期感染的病例; (3) 产后检查子宫复旧不良的病例; (4)产前出血,如前置胎盘、胎盘早剥等,以及羊水过多、双胎妊娠、胎盘植入、胎盘粘连、胎物残留和产后DIC 病例。
2.1.2格子型卫生巾 卫生巾为广州杉山医疗器械实业有限公司生产的计血量用纸,有大小两种型号,大号巾每片18格,小号巾每片12 格,大号巾的重量是小号的一倍,大号巾每格的吸血量为4.1～7.6ml ,小号巾则是其半量。
2.2方法。
2.2.1 面积法 产妇用统一的格子型卫生巾通过面积法记录子宫出血量。通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估子宫出血量。产后24h 内将子宫出血记录表交给产妇,讲解恶露的概念、发生规律及临床意义,记录的内容、方法,随访方式和联系方法。住院期间,收集部分产妇(剖宫产21 例、顺产组20 例) 每日污染的卫生巾,由责任医生统计出血量。
同时,产妇每天在子宫出血记录表上记录卫生巾血染的格子数。出院后,由责任医生不定期地电话随访,医患双方保持电话联系。选择科研编号为10 的偶数倍(如20、40、60 等,若病例剔除或居住地较远则顺序后延一位) 的患者于出院第1周、第3 周時带前一日使用的污染卫生巾回院由责任医生随访,评估卫生巾血染格子数,了解患者出血情况。产后42d回院进行产后检查,剔除不合格病例。恶露干净1 周以上者回收子宫出血记录表,1 周后再电话随访1 次,再次确定是否恶露不干净;不符合要求者继续电话和回院随访。
2.2.2记录项目 产妇一般情况:年龄、住院号、孕产史、既往史、联系电话、住址、出院诊断、喂养方式、新生儿身长和体重。
2.2.3诊断标准 恶露持续时间是指从产后至浆液性恶露完全干净的时间,包括中间无恶露的天数。实际恶露时间是指恶露持续时间中除外无恶露的天数,即恶露持续时间≥实际恶露时间,这是恶露波动性造成的。
2.3统计学处理 结果用SPSS 10.0 for Windows 软件进行统计学处理。(1) 两组临床特征进行t 检验、秩和检验和χ2检验; (2) 恶露持续时间行正态性检验和t 检验; (3) 两组波动性病例分布进行非校正χ2 检验; (4) 两组产妇每日记录的染卫生巾血染格子数的评估,用两相关样本的秩和检验。
3 结果
3.1 一般情况比较 剖宫产组和顺产组产妇的年龄、流产次数、分娩次数、分娩孕周、新生儿体重和身长、妊娠合并症(胎膜早破、妊高征) 、母乳喂养发生率的比较,均无统计学差
异。剖宫产组波动性病例多于顺产组( P < 0.001) 。
3.2 应答与失访 顺产组收集187 例,剔除9 例,32 例无应答,应答率为82.89 %。5 例失访,最终病例数为141 例,失访率2. 67 %。剖宫产组收集病例191 例,剔除8 例,25 例无应答,应答率为86.9 %。3 例失访,最终病例数为155 例,失访率为1. 57 %。符合临床前瞻性研究的要求1 : 失访率<10 % ,应答率> 80 %。
3.3恶露持续时间比较 两组恶露持续时间均为正态分布( P > 0. 01) ,平均时间:顺产组为33.9 ±12.0d ,剖宫产组为39.6 ±13.1d ( P = 0.006) ,两组差异有显著性。实际恶露时间:顺产组为28.4 ±11.3d ,剖宫产组为33.9±8.8d ( P =0. 03) ,差异有显著性。
3.4医患双方对部分污染卫生巾格子数评估的比较 研究结束时相同科研编号的产妇,由医患双方对同一天的血染格子数评估结果进行比较,顺产组医生评分的中位数为7.4格,四分位数间距为10.6 格;产妇评分中位数7.65 格,四格位数间距10 格( P = 0.588) ,顺产组医患双方评分差异无显著性。剖宫产组医生评分的中位数6.85 格,四分位数间距为6.7 格;产妇评分中位数6.7 格,四分位数间距为6.1 格,剖宫产组医患双方评分亦无统计学差异。
2. 5两组血染格子数比较 两组每日血染格子数用秩和检验结果显示,两组恶露无统计学差异( P = 0.922) 。由每日血染格子数的均值绘制产后恶露变化图,得出产褥期总出血量是91.5 格(剖宫产组86.4 格,顺产组98 格) ,而每格吸血量466两组出血量经两独立样本的秩和检验表明出血量无统计学意义( P = 0.922) 。
4 结论
两组恶露时间比较 世界卫生组织2 报道,7 个研究中心顺产产妇恶露中位数最小为2d ,最大为34d ,多中心总的中位数为27d。国内刘曼华等3 报道,恶露均数为27 ±21d ,剖宫产为31 ±23d。经比较,表明本研究结果处于报道的研究值的上限。两组恶露持续时间均数比较差异有显著性,而实际恶露时间差异也有显著性,表明这种差异并非恶露的波动性所致,剖宫产妇的子宫复旧慢于顺产者,剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。
本试验使用的格子型卫生巾实际是PBAC 的量化,最后以格子数而不是以评分作为原始统计量,最大限度地利用了原始信息,更有利于临床对出血性疾病的观察。
以每日血染格子数的均值绘图,可见两组在第1 周内恶露日排量下降了约2/ 3。第一周总排量(产后第2 日～第7日) ,剖宫产组占产褥期总量的54.2% ,顺产组占产褥期总量的55.3%。产后2 周总排量,剖宫产组占产褥期总量的76.2 % ,顺产组占产褥期总量的82.3 %。表明大部分恶露在产后2 周内排除。两组产后第一周内的恶露排量基本相当,产后第二周顺产组的恶露日排量明显大于剖宫产组。2周前顺产组的恶露量多于剖宫产组,表明顺产组2 周前子宫复旧快,恶露排量大,因此恶露时间短。两组平均有44.3%的产妇恶露呈反复波动性,其中剖宫产组占66.5% ,顺产组占19. 90 % ,波动性病例有统计学差异。可见剖宫产是导致恶露时间延长、反复波动的重要因素。可能的原因有: (1) 术前宫口未开可影响术后恶露的排出; (2)术中擦拭宫腔过度,损伤内膜影响产后修复; (3)子宫切口愈合欠佳; (4)术后产妇卧床时间长、活动量小,影响子宫复旧。
本组产妇恶露失血量多于传统报道的250～500ml 4 ,因此,产后饮食中应特别注意补铁。两组恶露时间虽有差异,但总失血量无差异。
参考文献
［1］王淑珍. 实用妇产科学M. 北京:人民卫生出版社,1987. 166
［2］刘曼华,程英,黄丽娟,等. 缩短产时旋转IUD 产后恶露时间的观察J . 中国计划生育学杂志,2002 ,81 :54256
［3］王家良. 临床流行病学2临床科研设计、衡量与评价M. 第2 版,上海:上海科技出版社,2001. 136
【关键词】 剖宫产术；分娩；产后出血
1 产后恶露临床研究
妇女产后，由阴道排出的瘀血、黏液。产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为产后恶露（或称恶露不尽、恶露不净、恶露不绝、产后恶露不尽、产后恶露不绝）。一般情况下，产后三周以内恶露即可排净，如果超过三周仍然淋漓不绝，即为“恶露不尽”。在中医典籍《胎产心法》中提到：“由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”因此，恶露不止多与“虚损”或“血瘀”有关。
恶露一版分三个阶段 产后第一周，恶露的量较多，颜色鲜红，含有大量的血液、小血块和坏死的蜕膜组织，称为红色恶露。血性恶露持续三到四天，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。
产后恶露不净有可能导致局部和全身感染，严重者可发生败血症。 恶露不净还易诱发晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。产后发生产褥感染时，会引起子宫内膜炎或子宫肌炎。这时，产妇有发热、下腹疼痛、恶露增多并有臭味等症状。这时的恶露，不仅有臭味，而且颜色也不是正常的血性或浆液性，而呈混浊、污秽的土褐色。
恶露临床研究的目的 恶露的变化反映了子宫的复旧情况。临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象,与传统的恶露规律不符,尤其是剖宫产术后的部分患者,但查不到病理原因,因此,研究血性和浆液性恶露的规律,对指导产后妇女保健有积极的意义。
2 资料与方法
2. 1资料来源。
2.1.1病例来源 2006年7 月至2011 年12 月在临沂河东区妇幼保健服务中心分娩的产妇,行剖宫产术191 例,顺产187 例。符合以下条件者纳入研究: (1) 产前无内、外科疾病; (2) 孕周≥37 周; (3) 产后有条件进行电话随访和回院随访。病例剔除标准: (1) 依从性欠佳者,主要是不接受调查方法; (2) 发生产褥期感染的病例; (3) 产后检查子宫复旧不良的病例; (4)产前出血,如前置胎盘、胎盘早剥等,以及羊水过多、双胎妊娠、胎盘植入、胎盘粘连、胎物残留和产后DIC 病例。
2.1.2格子型卫生巾 卫生巾为广州杉山医疗器械实业有限公司生产的计血量用纸,有大小两种型号,大号巾每片18格,小号巾每片12 格,大号巾的重量是小号的一倍,大号巾每格的吸血量为4.1～7.6ml ,小号巾则是其半量。
2.2方法。
2.2.1 面积法 产妇用统一的格子型卫生巾通过面积法记录子宫出血量。通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估子宫出血量。产后24h 内将子宫出血记录表交给产妇,讲解恶露的概念、发生规律及临床意义,记录的内容、方法,随访方式和联系方法。住院期间,收集部分产妇(剖宫产21 例、顺产组20 例) 每日污染的卫生巾,由责任医生统计出血量。
同时,产妇每天在子宫出血记录表上记录卫生巾血染的格子数。出院后,由责任医生不定期地电话随访,医患双方保持电话联系。选择科研编号为10 的偶数倍(如20、40、60 等,若病例剔除或居住地较远则顺序后延一位) 的患者于出院第1周、第3 周時带前一日使用的污染卫生巾回院由责任医生随访,评估卫生巾血染格子数,了解患者出血情况。产后42d回院进行产后检查,剔除不合格病例。恶露干净1 周以上者回收子宫出血记录表,1 周后再电话随访1 次,再次确定是否恶露不干净;不符合要求者继续电话和回院随访。
2.2.2记录项目 产妇一般情况:年龄、住院号、孕产史、既往史、联系电话、住址、出院诊断、喂养方式、新生儿身长和体重。
2.2.3诊断标准 恶露持续时间是指从产后至浆液性恶露完全干净的时间,包括中间无恶露的天数。实际恶露时间是指恶露持续时间中除外无恶露的天数,即恶露持续时间≥实际恶露时间,这是恶露波动性造成的。
2.3统计学处理 结果用SPSS 10.0 for Windows 软件进行统计学处理。(1) 两组临床特征进行t 检验、秩和检验和χ2检验; (2) 恶露持续时间行正态性检验和t 检验; (3) 两组波动性病例分布进行非校正χ2 检验; (4) 两组产妇每日记录的染卫生巾血染格子数的评估,用两相关样本的秩和检验。
3 结果
3.1 一般情况比较 剖宫产组和顺产组产妇的年龄、流产次数、分娩次数、分娩孕周、新生儿体重和身长、妊娠合并症(胎膜早破、妊高征) 、母乳喂养发生率的比较,均无统计学差
异。剖宫产组波动性病例多于顺产组( P < 0.001) 。
3.2 应答与失访 顺产组收集187 例,剔除9 例,32 例无应答,应答率为82.89 %。5 例失访,最终病例数为141 例,失访率2. 67 %。剖宫产组收集病例191 例,剔除8 例,25 例无应答,应答率为86.9 %。3 例失访,最终病例数为155 例,失访率为1. 57 %。符合临床前瞻性研究的要求1 : 失访率<10 % ,应答率> 80 %。
3.3恶露持续时间比较 两组恶露持续时间均为正态分布( P > 0. 01) ,平均时间:顺产组为33.9 ±12.0d ,剖宫产组为39.6 ±13.1d ( P = 0.006) ,两组差异有显著性。实际恶露时间:顺产组为28.4 ±11.3d ,剖宫产组为33.9±8.8d ( P =0. 03) ,差异有显著性。
3.4医患双方对部分污染卫生巾格子数评估的比较 研究结束时相同科研编号的产妇,由医患双方对同一天的血染格子数评估结果进行比较,顺产组医生评分的中位数为7.4格,四分位数间距为10.6 格;产妇评分中位数7.65 格,四格位数间距10 格( P = 0.588) ,顺产组医患双方评分差异无显著性。剖宫产组医生评分的中位数6.85 格,四分位数间距为6.7 格;产妇评分中位数6.7 格,四分位数间距为6.1 格,剖宫产组医患双方评分亦无统计学差异。
2. 5两组血染格子数比较 两组每日血染格子数用秩和检验结果显示,两组恶露无统计学差异( P = 0.922) 。由每日血染格子数的均值绘制产后恶露变化图,得出产褥期总出血量是91.5 格(剖宫产组86.4 格,顺产组98 格) ,而每格吸血量466两组出血量经两独立样本的秩和检验表明出血量无统计学意义( P = 0.922) 。
4 结论
两组恶露时间比较 世界卫生组织2 报道,7 个研究中心顺产产妇恶露中位数最小为2d ,最大为34d ,多中心总的中位数为27d。国内刘曼华等3 报道,恶露均数为27 ±21d ,剖宫产为31 ±23d。经比较,表明本研究结果处于报道的研究值的上限。两组恶露持续时间均数比较差异有显著性,而实际恶露时间差异也有显著性,表明这种差异并非恶露的波动性所致,剖宫产妇的子宫复旧慢于顺产者,剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。
本试验使用的格子型卫生巾实际是PBAC 的量化,最后以格子数而不是以评分作为原始统计量,最大限度地利用了原始信息,更有利于临床对出血性疾病的观察。
以每日血染格子数的均值绘图,可见两组在第1 周内恶露日排量下降了约2/ 3。第一周总排量(产后第2 日～第7日) ,剖宫产组占产褥期总量的54.2% ,顺产组占产褥期总量的55.3%。产后2 周总排量,剖宫产组占产褥期总量的76.2 % ,顺产组占产褥期总量的82.3 %。表明大部分恶露在产后2 周内排除。两组产后第一周内的恶露排量基本相当,产后第二周顺产组的恶露日排量明显大于剖宫产组。2周前顺产组的恶露量多于剖宫产组,表明顺产组2 周前子宫复旧快,恶露排量大,因此恶露时间短。两组平均有44.3%的产妇恶露呈反复波动性,其中剖宫产组占66.5% ,顺产组占19. 90 % ,波动性病例有统计学差异。可见剖宫产是导致恶露时间延长、反复波动的重要因素。可能的原因有: (1) 术前宫口未开可影响术后恶露的排出; (2)术中擦拭宫腔过度,损伤内膜影响产后修复; (3)子宫切口愈合欠佳; (4)术后产妇卧床时间长、活动量小,影响子宫复旧。
本组产妇恶露失血量多于传统报道的250～500ml 4 ,因此,产后饮食中应特别注意补铁。两组恶露时间虽有差异,但总失血量无差异。
参考文献
［1］王淑珍. 实用妇产科学M. 北京:人民卫生出版社,1987. 166
［2］刘曼华,程英,黄丽娟,等. 缩短产时旋转IUD 产后恶露时间的观察J . 中国计划生育学杂志,2002 ,81 :54256
［3］王家良. 临床流行病学2临床科研设计、衡量与评价M. 第2 版,上海:上海科技出版社,2001. 136