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【摘 要】 目的：探讨股骨干骨折骨不愈合的原因。方法：通对33例运用不同方法治疗的股骨干骨折骨不愈合的结果分析。结果：33例骨不愈合的病例中，手术所致占24例，闭合治疗所致占9例。结论：指出手术内固定失效及牵引不当，软组织嵌插为骨不愈合的主要原因。
【关键词】 股骨干 骨不愈合 牵引
我院2013年至2015年共收治股骨干骨折骨不愈合病例33例（外院转入9例），施行手术后，除1例迟缓愈合外，病例均能如期愈合，现报告如下：
1 临床资料
本组病人33例，男性19例，女性14例，年龄12～55岁，平均37.5岁，骨折横断形12例，斜形8例，粉碎形8例，螺旋形5例。骨折部位上段6例，中段18例，下段9例。并发部位骨折的9例，自骨折至手术（或手术）为3～52个月，平均10.5个月，手术所致24例，闭合治疗所致9例。
2 方法及结果
本组33例均行手术治疗，原为闭合治疗的予以切开复位植骨内固定，原为手术内固定的予以取出内固定物，改用牢靠的内固定方法或行外固定支架固定，并植入自体髂骨。所有病例均行折端清创，清除折端增生的软组织，咬除折端钙化骨，使不愈合的骨折陈端变为新鲜折端，上下骨髓腔彻底打通，开骨槽植自体髂骨条。改用带锁髓内针固定的8例，改用加压钢板固定的12例，改用单臂外固定支架固定的8例，加长钢板长度的3例，改换钢板位置的2例。经治疗后，除1例术后迟缓愈合（2年5个月愈合）外，病例均于术后1年内愈合。
3
对33例病例的治疗体会，股骨干骨折骨不愈合的原因有几：
3.1 手术内固定失效：医源性骨不愈合逐年增多，本组33例股骨干骨折骨不愈合病例中，手术所致占大，内固定失败为主要原因（本组有18例内固定失效致骨不愈合）。
3.1.1 内固定钢板松动：钢板与螺丝不配套；或钻头、攻丝及螺丝使用不当，错误为使用过大的钻头及攻丝；或粉碎性骨折选用钢板过短；或股骨上、下段骨折粗隆部或股骨髁部松骨质处未加用骨栓等均可使螺丝松动拨出，骨折松动引起骨不愈合。
3.1.2 内固定物强度：内固定钢板及髓内针过小，其抗弯、抗扭转强度大腿部位强大肌肉应力，内固定物弯曲及折断，折端松动致骨不愈合。
3.1.3 内固定钢板及螺丝位置错误：钢板安放位置未能遵循AO原则[1]，位置放于股骨外侧或前外应力侧，且钢板的中轴线与股骨干中轴线相平行。钢板安放于股骨前侧、前内非应力侧，或钢板呈斜形摆放，上下两端远离股骨中心等均可引起固定不牢。螺丝钉尾部未能穿出骨皮质，或螺丝方向未能与骨干纵轴相垂直等也可引起折端微动。情况，如未能加用外固定及过早运动均可引起骨不愈合。
3.1.4 内固定梅花针选择错误：梅花针选用过长、过短、过大、过小均可引内固定失效。过长除尾部顶阻臀大肌外，还可在打入过程中引起断端分离，使折端接触；过短未能超过远折端髓腔10cm者，可引起断端摇摆不稳；过小则可引起断端旋转移位，过大则可引起断端破裂松动等均可引起骨不愈合。
3.2 手术创伤：手术过多剥离外骨膜，扩髓时损伤内骨膜；过多清除骨碎片或开放骨折过多清除的软组织等均可破坏折端血供，引起骨不愈合。
3.3 未行Ⅰ期植骨：新鲜的闭合性粉碎骨折，或开放性骨折骨缺损较多而未能行Ⅰ期植骨内固定都可致骨不愈合，开放骨折能否Ⅰ期植骨问题，笔者能清创，骨缺损应在内固定行Ⅰ期植骨，术后只要使用敏感的抗生素及引流，机率高。笔者曾6例开放骨折Ⅰ期植骨，无1例感染，骨折均如期愈合。而本组有2例开放骨折病人外院不敢行Ⅰ期植骨致骨缺损愈合。
3.4 术口感染及电解反应：术口感染可直接引起骨感染，破坏供血而骨坏死。内固定物电解反应可引起骨无菌性坏死，折端萎缩。
3.5 牵引过当：對股骨干骨折闭合治疗，骨牵引是治疗的主要手段，但牵引过重，引起肌肉过分松弛，往往是闭合治疗骨不愈合的主要原因，对非体力劳动者及小儿患者，要注意勿过牵，一旦牵引力超过了其肌肉承受的收缩力极限，肌肉松弛后完全解除牵引都难以恢复，是横断骨折，一旦折端分离后往往无法紧密接触。本组有6例此类病例，教训。
3.6 软组织嵌插于折端：是手术内固定或闭合治疗，软组织嵌插于折端均可引起断端紧密接触，对骨痂的爬行生长遮挡作用，骨不愈合或生长不牢。
3.7 调护失误：过早下地负重或过早屈膝锻炼均可引起内固定物松动及折断致骨不愈合。多坚强牢固的内固物，在骨痂生长的时候过早下地负重步行，均引起内固定物疲劳性弯曲或折断，本组有1例加压钢板折断，1例带锁髓内针折断均为过早负重所致。
参考文献
[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编.实用骨科学[M].北京：军医出版社，2011.246.
【关键词】 股骨干 骨不愈合 牵引
我院2013年至2015年共收治股骨干骨折骨不愈合病例33例（外院转入9例），施行手术后，除1例迟缓愈合外，病例均能如期愈合，现报告如下：
1 临床资料
本组病人33例，男性19例，女性14例，年龄12～55岁，平均37.5岁，骨折横断形12例，斜形8例，粉碎形8例，螺旋形5例。骨折部位上段6例，中段18例，下段9例。并发部位骨折的9例，自骨折至手术（或手术）为3～52个月，平均10.5个月，手术所致24例，闭合治疗所致9例。
2 方法及结果
本组33例均行手术治疗，原为闭合治疗的予以切开复位植骨内固定，原为手术内固定的予以取出内固定物，改用牢靠的内固定方法或行外固定支架固定，并植入自体髂骨。所有病例均行折端清创，清除折端增生的软组织，咬除折端钙化骨，使不愈合的骨折陈端变为新鲜折端，上下骨髓腔彻底打通，开骨槽植自体髂骨条。改用带锁髓内针固定的8例，改用加压钢板固定的12例，改用单臂外固定支架固定的8例，加长钢板长度的3例，改换钢板位置的2例。经治疗后，除1例术后迟缓愈合（2年5个月愈合）外，病例均于术后1年内愈合。
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对33例病例的治疗体会，股骨干骨折骨不愈合的原因有几：
3.1 手术内固定失效：医源性骨不愈合逐年增多，本组33例股骨干骨折骨不愈合病例中，手术所致占大，内固定失败为主要原因（本组有18例内固定失效致骨不愈合）。
3.1.1 内固定钢板松动：钢板与螺丝不配套；或钻头、攻丝及螺丝使用不当，错误为使用过大的钻头及攻丝；或粉碎性骨折选用钢板过短；或股骨上、下段骨折粗隆部或股骨髁部松骨质处未加用骨栓等均可使螺丝松动拨出，骨折松动引起骨不愈合。
3.1.2 内固定物强度：内固定钢板及髓内针过小，其抗弯、抗扭转强度大腿部位强大肌肉应力，内固定物弯曲及折断，折端松动致骨不愈合。
3.1.3 内固定钢板及螺丝位置错误：钢板安放位置未能遵循AO原则[1]，位置放于股骨外侧或前外应力侧，且钢板的中轴线与股骨干中轴线相平行。钢板安放于股骨前侧、前内非应力侧，或钢板呈斜形摆放，上下两端远离股骨中心等均可引起固定不牢。螺丝钉尾部未能穿出骨皮质，或螺丝方向未能与骨干纵轴相垂直等也可引起折端微动。情况，如未能加用外固定及过早运动均可引起骨不愈合。
3.1.4 内固定梅花针选择错误：梅花针选用过长、过短、过大、过小均可引内固定失效。过长除尾部顶阻臀大肌外，还可在打入过程中引起断端分离，使折端接触；过短未能超过远折端髓腔10cm者，可引起断端摇摆不稳；过小则可引起断端旋转移位，过大则可引起断端破裂松动等均可引起骨不愈合。
3.2 手术创伤：手术过多剥离外骨膜，扩髓时损伤内骨膜；过多清除骨碎片或开放骨折过多清除的软组织等均可破坏折端血供，引起骨不愈合。
3.3 未行Ⅰ期植骨：新鲜的闭合性粉碎骨折，或开放性骨折骨缺损较多而未能行Ⅰ期植骨内固定都可致骨不愈合，开放骨折能否Ⅰ期植骨问题，笔者能清创，骨缺损应在内固定行Ⅰ期植骨，术后只要使用敏感的抗生素及引流，机率高。笔者曾6例开放骨折Ⅰ期植骨，无1例感染，骨折均如期愈合。而本组有2例开放骨折病人外院不敢行Ⅰ期植骨致骨缺损愈合。
3.4 术口感染及电解反应：术口感染可直接引起骨感染，破坏供血而骨坏死。内固定物电解反应可引起骨无菌性坏死，折端萎缩。
3.5 牵引过当：對股骨干骨折闭合治疗，骨牵引是治疗的主要手段，但牵引过重，引起肌肉过分松弛，往往是闭合治疗骨不愈合的主要原因，对非体力劳动者及小儿患者，要注意勿过牵，一旦牵引力超过了其肌肉承受的收缩力极限，肌肉松弛后完全解除牵引都难以恢复，是横断骨折，一旦折端分离后往往无法紧密接触。本组有6例此类病例，教训。
3.6 软组织嵌插于折端：是手术内固定或闭合治疗，软组织嵌插于折端均可引起断端紧密接触，对骨痂的爬行生长遮挡作用，骨不愈合或生长不牢。
3.7 调护失误：过早下地负重或过早屈膝锻炼均可引起内固定物松动及折断致骨不愈合。多坚强牢固的内固物，在骨痂生长的时候过早下地负重步行，均引起内固定物疲劳性弯曲或折断，本组有1例加压钢板折断，1例带锁髓内针折断均为过早负重所致。
参考文献
[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编.实用骨科学[M].北京：军医出版社，2011.246.