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目的：探讨医学整合课程教学改革对医学本科学生自我导向学习意识和策略的影响。方法：采用整群随机抽取样法以某医学院校临床医学专业194名学生作为研究对象。分别于实施整合课程前后的大学一年级末和大学二年级末对研究对象应用自我导向学习评定量表进行问卷调查，通过对抽取的自我导向学习意识、学习策略两个维度及其相关条目和总得分情况的分析，比较实施整合课程前后学生自我导向学习意识和策略的变化，数据采用独立样本t检验。结果：（1）与大学一年级末比较，大学二年级末研究对象的学习策略维度得分以及总分显著升高，p<0.01，有显著性差异。（2）与大学一年级末比较，大学二年级末研究对象的学习意识维度得分有升高趋势，但无统计学意义，p>0.05。但学习意识维度中相关条目亦有显著性差异变化。结论：医学院校系统实施整合课程教学改革，提高了学生自我导向学习的学习策略，在一定程度上体现了学习意识的转变，使学生逐步有传统应试教育的被动学习模式转变为主动探索新知的自主学习模式。
自我导向学习意识自我导向学习策略医学整合课程Knowles于1975年对自我导向学习做出的界定：自我导向学习是个体主动地借助或不借助他人的帮助来判断自身学习需要，制定学习目标、确定学习的人力及物力资源、选择及实施事宜的学习策略，以及评价学习结果的过程。目前，国内针对自我导向学习的研究形式非常单一，其研究方式主要集中在对外文文献的翻译上，而对本土文化的实证研究非常稀少。
医学整合课程教学是从20世纪中叶的北美医学教育发起的，在医学教育改革和医学生培养质量中发挥着尤为重要的作用。随着生物医学的不断进步、医学各分支不断地扩张和学科之间互相交叉导致不断衍生大量的边缘学科和综合性学科。医学课程分科越来越明细，新技术不断涌现，医生面对病人时遇到的问题也越来越多样化，这就对医学卫生人才的培养提出更高的要求。但现实情况却是医学院校由于种种原因导致课程设置分散、过时，从而导致学生难以掌握越来越丰富的医学知识，专业能力也难以适应患者和群体健康的需要。因此，适度开展从基础到临床的纵向课程整合，以及不同学科间横向课程整合，培养学生综合思维能力显得尤为重要。
因此，本研究课题旨在通过对某医学院校临床医学专业学生在实施以器官系统为中心的整合课前后，应用自我导向学習评定量表进行调查问卷分析，探讨整合课程对临床医学专业学生在自我导向学习意识和策略的影响，并为整合课程体系的完善和教学方法的改革提供有益实践依据。
一、方 法
1.研究对象
整群随机抽取某医学院临床医学专业新生1～6班，共194人作为开展整合课程教学试点班（整合班）。在实施整合课程授课前后（即大学一年级末和大学二年级末），进行问卷调查。
2.整合课程的实施
基础医学课程将系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学6门课程整合为基础医学概论、运动系统、呼吸系统、血液系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、感觉器官、神经系统、内分泌系统、生殖系统11部分内容。此外，将病原生物学、医学免疫学整合为病原生物学与免疫学。临床医学课程将内科学、外科学、神经病学3门课程整合为外科总论、神经系统疾病、循环系统疾病、内分泌代谢系统疾病、泌尿系统疾病、风湿免疫血液系统疾病、运动系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病9部分内容。整合课程教学主要仍采用传统课堂教学方法结合多媒体教学，在部分器官系统教学中穿插PBL案例教学。临床见习采用床边教学方式，结合案例教学法、讨论教学法，课外学习结合网络教学资源采用指导性自学教学法。
3.研究工具
自我导向学习评定量表（Self-Rating Scale For Self-Directedness in Learning，SRSSDL），由英国Thames Valley大学的Swapna Williamson教授研制，为自评量表，包括60个条目、5个维度。其中本研究抽取自我导向学习意识（Awareness，12个条目）和学习策略（Learning strategies， 12个条目）两个维度，釆用likert5点计分法，5个等级分别为“从不”“很少”“有时”“经常”“一直”，所有条目均为正向计分，计分方式相应为1分、2分、3分、4分、5分，学生根据自己个人的切实想法和感受，选出一个最符合自己实际请况的答案。所得的总分为5个维度所有条目得分总和，范围为60～300分，所得分值与学生的自我导向学习能力正相关。
4.统计分析
所有数据应用spss19.0 中文版软件进行统计分析，资料采用独立样本T检验或秩和检验，结果以（x±S表示，p﹤0.05有统计学意义。
二、结果
两次问卷调查均安排由194名被调查对象在规定时间内完成，问卷回收率为100%。
1.实施课程整合一年前后专业满意度差异
整合班学生专业满意度在大学二年级末（2.69±0.74）时显著高于大学一年级末（2.15±0.74），前后差异有统计学意义（p﹤0.01）。
2.实施课程整合1年前后自我导向学习意识和策略维度比较
结果可见，整合班学生在参与整合课程教学一年后自身的学习策略维度的得分及总分较未开展整合课程教学前有显著性的提高，有显著差异（p﹤0.01）。在学习意识维度得分的前后比较中，虽然无统计学意义，但得分均表现出提高趋势（见表1）。
3.实施课程整合一年前后学习意识维度相关条目比较
由表2可见，整合班学生在参与整合课程教学一年后学习意识维度相关因素中1.4和1.7条目得分比未开展整合课程教学前有显著性的提高，p﹤0.01。“1.10学习日程独立于其他安排”和“1.12即使没有专家指导我也能学习”这两个条目前后比较，后者得分升高，差异有统计学意义，p﹤0.05。条目1.9前后比较，大学二年级末显著低于大学一年级末，有显著性差异，p﹤0.01。 4.实施课程整合一年前后学习策略维度相关条目比较
由表3可见，整合班学生在实施课程整合一年前后的学习策略维度相关条目比较中，2.1、2.4、2.6、2.7、2.8、2.9六个条目的得分在大学二年级末时显著高于大学一年级末，前后比较均有显著性差异，p﹤0.01。
三、讨论
自我导向学习是成人学习的重要特征之一，是一种有计划、有目的并系统实践的学习活动。因此成年学习者是终身学习的主要研究对象。人们对终身学习理念的广泛接受，也使自我导向学习引起广泛的关注，被单独提出作为一种教育理念，尤其是在高等教育领域。
本研究结果显示，临床医学专业学生大学一年级没有参加整合课之前自我导向学习能力总得分为（201.95±27.75），经过整合课程一年的学习后自我导向学习总得分为（210.98±28.96），表明学生在大学一年级经过从高中阶段的传统应试教育培养模式到大学期间较为自主的学习阶段的适应后，在大学二年级参与整合课程的学习，其自我导向学习能力总体上有所提升。
学生经过一年以器官系统为中心的整合课程教学模式的培养和以网络教学平台为载体的课外指导性自学，以及PBL、TBL、病例讨论、床边教学等多项以学生为主体的教学方法的实施，促进了学生自主学习理念的更新，学生在参与整合课程前后的学习意识有一定的提升，学习策略上明显的有所改善。
学习动机的转变需要以学习意识的转变为先导。改变一个人的认识是一个长期的潜移默化的过程，并非立竿见影的，这也就是整合课程要整个大学在五年内连续实施的意义。在意识还没有完全转变的情况下，学习的策略，学习方法已经在深刻的发生变化，这也遵循了人类行为学产生的轨迹。结果提示，通过整合课程的学习和多种教学方法的改革，使学生逐步由传统的被动式学习模式向主动求知式学习模式转变，并建立起较为稳定的、持久的探索性学习动机。通过学习策略的主动转变打破了对医学学习的传统认识。随着社会的不断发展和临床诊疗技术的更新，医生职业需要具备实践能力，综合分析能力，沟通协调能力，整合信息的能力，批判性思维等综合能力的复合型人才。整合课程教学模式，为学生系统掌握医学知识，构建完善的知识体系，建立综合性思维、批判性思维的科学态度，以适应新的职业要求，培养终身学习能力，利于今后的医生岗位实际，提供了坚实的基础。
客观分析总体上没有差异的学习意识维度，但其也有显著差异的几个条目（见表3）。这说明整合课的学习对学生的影响不是一蹴而就的，虽然没有在某一概念的诸多方面呈现大规模的质的变化，但是学生在这些方面的点滴进步同样不可否认。
通过对结果的讨论，我们发现在以器官系统为中心的整合课程实施过程中，存在着一些问题和不足。在今后的整合课程教学中，要根据医学生的心理和生理特点科学地安排教学内容，用更加新颖多样的教法、适宜的环境营造更加浓厚的学习的氛围等去激发医学生的学习动机，以及对专业的热爱。采用情境模拟教学、竞赛等方法并早期接触临床，帮助他们更加清晰自己的学习需求和责任，能更客观地评价到自己，以期进一步提高学习成绩和学习效果。
就比较容易。
教师：为什么？
阮港：主要是不适应，手把球推跑了。
教师：为什么球拍的高呢？
杨相德：用力过大。
林宇哲：球的气太足。
教师：为什么球拍高了，身体就得向后？
学生：球高过手，于是身体向后撤，球落下时就好拍了。
李进：在腰部附近拍球容易，而且有利于向前。
教师：那为什么？
方磊：太高就得抬手，太低又得弯腰而且也容易碰脚。
教师：为什么？
张书豪：球拍得慢腾腾的容易被抢走。
武传金：拍球向前时，球向斜前拍，节奏好掌握。
教师：大家认为武金传的发现怎么样啊？
同学们：挺重要的，就得像那样运球。
四、课的自我评价
让学生们在学习中去发现问题，大家一起讨论，明白为什么是这样，怎样做就会形成这样的道理。这种由下至上的认识形成是会牢牢地记在同学们心理的。
而那种只教会学生技术形式的教法，即便是掌握了技术，也不能认为是完善的。通过学生们的篮球学习，让每个人的发现在大家的确认（对照）下，朝著“应该如何去做”，即创造的方向发展，就是我们组织体育教育的根本思路。
五、结论
上面这节课的过程，讨论了“身体形成论”的实践思想，结论如下：
1.追求认识和技术发展、身体现场的高层次统一。通过上面实例可以看出，体育学习中的认识上升到“身体的解放”“人和物的向后支配关系”等高度，以追求学生对“身体”的全面理解。
2.注重学生的认识在集体中的直接碰撞，使学生们在集体中确认自己认识的同时，形成尊重别人、听取别人意见、互教互学等意识，并形成良好的集体人际关系。
3.注重在追求一个认识形成中前后教材的相互联系，如在篮球中利用跳远课中的相关道理，使学生全面地形成对身体的认识。
4.根据学生发现的具体问题来组织教材。避免传统意义的“按照动作的技术结构（顺序），用分解的方法一部分一部分地教”，主张按照学生们头脑中认识现状去组织教材、教法，从而让学生通过具体的事例去完整地认识运动规律和掌握技术。这就回应了开头我们提出的“中小学生都学篮球，但却不研究为什么学，结果只教篮球的运动形式”的质疑或疑问。
5.本次课只是讨论在教学中如何让学生们从发现问题到得知应该怎样做的教学过程，没有将整个单元、整节课展示出来。因此，这种“身体形成论”的其他一些特点没有展示出来，但是，我们通过这种实践可以理解人们所说的“真正的神态形成”为何意，也可以大概地知道，学生们在试图用什么样的教材和教学手段去达到目的。
自我导向学习意识自我导向学习策略医学整合课程Knowles于1975年对自我导向学习做出的界定：自我导向学习是个体主动地借助或不借助他人的帮助来判断自身学习需要，制定学习目标、确定学习的人力及物力资源、选择及实施事宜的学习策略，以及评价学习结果的过程。目前，国内针对自我导向学习的研究形式非常单一，其研究方式主要集中在对外文文献的翻译上，而对本土文化的实证研究非常稀少。
医学整合课程教学是从20世纪中叶的北美医学教育发起的，在医学教育改革和医学生培养质量中发挥着尤为重要的作用。随着生物医学的不断进步、医学各分支不断地扩张和学科之间互相交叉导致不断衍生大量的边缘学科和综合性学科。医学课程分科越来越明细，新技术不断涌现，医生面对病人时遇到的问题也越来越多样化，这就对医学卫生人才的培养提出更高的要求。但现实情况却是医学院校由于种种原因导致课程设置分散、过时，从而导致学生难以掌握越来越丰富的医学知识，专业能力也难以适应患者和群体健康的需要。因此，适度开展从基础到临床的纵向课程整合，以及不同学科间横向课程整合，培养学生综合思维能力显得尤为重要。
因此，本研究课题旨在通过对某医学院校临床医学专业学生在实施以器官系统为中心的整合课前后，应用自我导向学習评定量表进行调查问卷分析，探讨整合课程对临床医学专业学生在自我导向学习意识和策略的影响，并为整合课程体系的完善和教学方法的改革提供有益实践依据。
一、方 法
1.研究对象
整群随机抽取某医学院临床医学专业新生1～6班，共194人作为开展整合课程教学试点班（整合班）。在实施整合课程授课前后（即大学一年级末和大学二年级末），进行问卷调查。
2.整合课程的实施
基础医学课程将系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学6门课程整合为基础医学概论、运动系统、呼吸系统、血液系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、感觉器官、神经系统、内分泌系统、生殖系统11部分内容。此外，将病原生物学、医学免疫学整合为病原生物学与免疫学。临床医学课程将内科学、外科学、神经病学3门课程整合为外科总论、神经系统疾病、循环系统疾病、内分泌代谢系统疾病、泌尿系统疾病、风湿免疫血液系统疾病、运动系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病9部分内容。整合课程教学主要仍采用传统课堂教学方法结合多媒体教学，在部分器官系统教学中穿插PBL案例教学。临床见习采用床边教学方式，结合案例教学法、讨论教学法，课外学习结合网络教学资源采用指导性自学教学法。
3.研究工具
自我导向学习评定量表（Self-Rating Scale For Self-Directedness in Learning，SRSSDL），由英国Thames Valley大学的Swapna Williamson教授研制，为自评量表，包括60个条目、5个维度。其中本研究抽取自我导向学习意识（Awareness，12个条目）和学习策略（Learning strategies， 12个条目）两个维度，釆用likert5点计分法，5个等级分别为“从不”“很少”“有时”“经常”“一直”，所有条目均为正向计分，计分方式相应为1分、2分、3分、4分、5分，学生根据自己个人的切实想法和感受，选出一个最符合自己实际请况的答案。所得的总分为5个维度所有条目得分总和，范围为60～300分，所得分值与学生的自我导向学习能力正相关。
4.统计分析
所有数据应用spss19.0 中文版软件进行统计分析，资料采用独立样本T检验或秩和检验，结果以（x±S表示，p﹤0.05有统计学意义。
二、结果
两次问卷调查均安排由194名被调查对象在规定时间内完成，问卷回收率为100%。
1.实施课程整合一年前后专业满意度差异
整合班学生专业满意度在大学二年级末（2.69±0.74）时显著高于大学一年级末（2.15±0.74），前后差异有统计学意义（p﹤0.01）。
2.实施课程整合1年前后自我导向学习意识和策略维度比较
结果可见，整合班学生在参与整合课程教学一年后自身的学习策略维度的得分及总分较未开展整合课程教学前有显著性的提高，有显著差异（p﹤0.01）。在学习意识维度得分的前后比较中，虽然无统计学意义，但得分均表现出提高趋势（见表1）。
3.实施课程整合一年前后学习意识维度相关条目比较
由表2可见，整合班学生在参与整合课程教学一年后学习意识维度相关因素中1.4和1.7条目得分比未开展整合课程教学前有显著性的提高，p﹤0.01。“1.10学习日程独立于其他安排”和“1.12即使没有专家指导我也能学习”这两个条目前后比较，后者得分升高，差异有统计学意义，p﹤0.05。条目1.9前后比较，大学二年级末显著低于大学一年级末，有显著性差异，p﹤0.01。 4.实施课程整合一年前后学习策略维度相关条目比较
由表3可见，整合班学生在实施课程整合一年前后的学习策略维度相关条目比较中，2.1、2.4、2.6、2.7、2.8、2.9六个条目的得分在大学二年级末时显著高于大学一年级末，前后比较均有显著性差异，p﹤0.01。
三、讨论
自我导向学习是成人学习的重要特征之一，是一种有计划、有目的并系统实践的学习活动。因此成年学习者是终身学习的主要研究对象。人们对终身学习理念的广泛接受，也使自我导向学习引起广泛的关注，被单独提出作为一种教育理念，尤其是在高等教育领域。
本研究结果显示，临床医学专业学生大学一年级没有参加整合课之前自我导向学习能力总得分为（201.95±27.75），经过整合课程一年的学习后自我导向学习总得分为（210.98±28.96），表明学生在大学一年级经过从高中阶段的传统应试教育培养模式到大学期间较为自主的学习阶段的适应后，在大学二年级参与整合课程的学习，其自我导向学习能力总体上有所提升。
学生经过一年以器官系统为中心的整合课程教学模式的培养和以网络教学平台为载体的课外指导性自学，以及PBL、TBL、病例讨论、床边教学等多项以学生为主体的教学方法的实施，促进了学生自主学习理念的更新，学生在参与整合课程前后的学习意识有一定的提升，学习策略上明显的有所改善。
学习动机的转变需要以学习意识的转变为先导。改变一个人的认识是一个长期的潜移默化的过程，并非立竿见影的，这也就是整合课程要整个大学在五年内连续实施的意义。在意识还没有完全转变的情况下，学习的策略，学习方法已经在深刻的发生变化，这也遵循了人类行为学产生的轨迹。结果提示，通过整合课程的学习和多种教学方法的改革，使学生逐步由传统的被动式学习模式向主动求知式学习模式转变，并建立起较为稳定的、持久的探索性学习动机。通过学习策略的主动转变打破了对医学学习的传统认识。随着社会的不断发展和临床诊疗技术的更新，医生职业需要具备实践能力，综合分析能力，沟通协调能力，整合信息的能力，批判性思维等综合能力的复合型人才。整合课程教学模式，为学生系统掌握医学知识，构建完善的知识体系，建立综合性思维、批判性思维的科学态度，以适应新的职业要求，培养终身学习能力，利于今后的医生岗位实际，提供了坚实的基础。
客观分析总体上没有差异的学习意识维度，但其也有显著差异的几个条目（见表3）。这说明整合课的学习对学生的影响不是一蹴而就的，虽然没有在某一概念的诸多方面呈现大规模的质的变化，但是学生在这些方面的点滴进步同样不可否认。
通过对结果的讨论，我们发现在以器官系统为中心的整合课程实施过程中，存在着一些问题和不足。在今后的整合课程教学中，要根据医学生的心理和生理特点科学地安排教学内容，用更加新颖多样的教法、适宜的环境营造更加浓厚的学习的氛围等去激发医学生的学习动机，以及对专业的热爱。采用情境模拟教学、竞赛等方法并早期接触临床，帮助他们更加清晰自己的学习需求和责任，能更客观地评价到自己，以期进一步提高学习成绩和学习效果。
就比较容易。
教师：为什么？
阮港：主要是不适应，手把球推跑了。
教师：为什么球拍的高呢？
杨相德：用力过大。
林宇哲：球的气太足。
教师：为什么球拍高了，身体就得向后？
学生：球高过手，于是身体向后撤，球落下时就好拍了。
李进：在腰部附近拍球容易，而且有利于向前。
教师：那为什么？
方磊：太高就得抬手，太低又得弯腰而且也容易碰脚。
教师：为什么？
张书豪：球拍得慢腾腾的容易被抢走。
武传金：拍球向前时，球向斜前拍，节奏好掌握。
教师：大家认为武金传的发现怎么样啊？
同学们：挺重要的，就得像那样运球。
四、课的自我评价
让学生们在学习中去发现问题，大家一起讨论，明白为什么是这样，怎样做就会形成这样的道理。这种由下至上的认识形成是会牢牢地记在同学们心理的。
而那种只教会学生技术形式的教法，即便是掌握了技术，也不能认为是完善的。通过学生们的篮球学习，让每个人的发现在大家的确认（对照）下，朝著“应该如何去做”，即创造的方向发展，就是我们组织体育教育的根本思路。
五、结论
上面这节课的过程，讨论了“身体形成论”的实践思想，结论如下：
1.追求认识和技术发展、身体现场的高层次统一。通过上面实例可以看出，体育学习中的认识上升到“身体的解放”“人和物的向后支配关系”等高度，以追求学生对“身体”的全面理解。
2.注重学生的认识在集体中的直接碰撞，使学生们在集体中确认自己认识的同时，形成尊重别人、听取别人意见、互教互学等意识，并形成良好的集体人际关系。
3.注重在追求一个认识形成中前后教材的相互联系，如在篮球中利用跳远课中的相关道理，使学生全面地形成对身体的认识。
4.根据学生发现的具体问题来组织教材。避免传统意义的“按照动作的技术结构（顺序），用分解的方法一部分一部分地教”，主张按照学生们头脑中认识现状去组织教材、教法，从而让学生通过具体的事例去完整地认识运动规律和掌握技术。这就回应了开头我们提出的“中小学生都学篮球，但却不研究为什么学，结果只教篮球的运动形式”的质疑或疑问。
5.本次课只是讨论在教学中如何让学生们从发现问题到得知应该怎样做的教学过程，没有将整个单元、整节课展示出来。因此，这种“身体形成论”的其他一些特点没有展示出来，但是，我们通过这种实践可以理解人们所说的“真正的神态形成”为何意，也可以大概地知道，学生们在试图用什么样的教材和教学手段去达到目的。