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摘要；目的 总结人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折患者围手术期间的护理体会。方法：选择我院2011年1月--2014年12月67例高龄股骨转子间骨折患者，给与针对性护理，观察护理效果。结果67例患者经过精心 的护理在住院期间无死亡，康复情况良好。结论：对高龄不稳定型股骨转子间骨折进行系统的精心护理，可提高临床效果，降低并发症的发病率，改善患者的生存质量。
关键词：人工股骨双动头置换 股骨 高龄 护理
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0459-02
高龄髋部骨折是老年人死亡的“警钟”。骨折后一年内病死率高达15%-50% [1]。其中股骨转子间骨折的病死率又高于股骨颈骨折，人工股骨双动头置换，手术能满足创伤小，早期负重的要求，在治疗高龄患者上较钉板系统和髓内固定系统有明显的优势[2]。然而大多数高龄股骨转子间骨折的患者合并有系统内科疾病， 而骨折局部严重骨质疏松以及内侧皮质支撑缺乏，均给围手术期护理和手术操作带来相当的难度。本文回顾2011年1月至2014年12月我科67例高龄股骨转子骨折患者应用人工股骨双动头置换治疗，对其围手术护理，康复情况良好，现报道如下：
临床资料：
1、一般资料：本组67例，2011年1月-2014年12月，我科收治65岁以上老年病人，其中男30例，女37例，年龄65-93岁，平均年龄79.1岁，按EVANS分型，Ⅲ型30例，Ⅳ型，28例，Ⅴ9例，新鲜骨折62例，成旧性骨折5例，所有患者均拍患髋X线诊断均存在股骨距骨移位，其中股骨距粉碎性骨折16例，67例中合并心血管疾病42例，慢性呼吸道疾病13例，糖尿病26例，消化系统疾病5例，轻度老年痴呆11例，同时两种疾病并存26例，同时3种疾病并存15例，住院天数10-38天，平均20天。
2、治疗方法：术前患者均给予胫骨结节牵引，请相关内科及麻醉科协助治疗，进行术前手术风险评估，完善各项检查，病人状态良好，制定技术方案，采取手术治疗。采用硬膜外麻醉的麻醉方式。
3、结果：67例患者通过精心的围手术期护理均康复出院。本组围手术期发生全 身并发症，上呼吸道及肺部感染3例，泌尿感染2例，深静血栓2例，上消化道出通1例，请相关专科治疗，经过细致的具有针对性的健康教育及护理措施，在住院期间无死亡，术后切口均甲级愈合，提高了患者满意度。67例中的65例通过门诊及电话随访四件3-48个月。平均24个月，在住院期间无死亡，院外死亡6例，其中伤后1年内死亡3例，3年内52例基本恢复日常生活状态，骨折愈合良好，未见假体松动，内固定断裂，髋关节脱位。
4、护理：
4、1术前护理：
4、1、1 护理评估：高龄患者骨折后病情凶险，外科治疗风险大，入院后评估病人的健康史，生理及心理社会状况，尤其是心脏，肝脏、肾脏、内分泌系统、血液系统、营养状况、及手术耐受程度的评估，了解患者有无隐性感染存在，对患者的基础疾病及常用药物，关节功能活动度要了解，了解患者对自身疾病，相关知识掌握程度，通过评估，提供更有针对性，更全面的护理。
4、1、2 牵引的护理：患者给与胫骨结节牵引，注意观察患者肢端血運情况，维护复位的稳定，保证牵引效果，指导和督促患者做肢体的功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。
4、1、3 术前健康教育：做好患者的健康教育是骨科治疗的一个重要组成部分，良好的健康教育能充分调动患者和家属的主观能动性，使其配合治疗，有利于疾病控制达标[3]， 1、入院宣教，入院后介绍主治医生和责任护士，介绍病区环境和规章制度，较快地适应新环境。2、入院心理干预，股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，老年人肌肉协调能力差，当身体失去平衡容易向侧方倾倒，加上骨质疏松，容易造成股骨转子间骨折，突然发病，容易出现不同程度的心理问题，如果紧张，焦虑，痛苦，怀疑，固执，急躁等。担心生活不能自理，担心经济问题成为家庭的负担，甚至放弃治疗，护理人员通过评估，全面了解患者的个人情况，做好医患沟通工作，根据老年人的生活习惯和心理特点，鼓励家属积极配合，共同帮助战胜疾病。3、术前指导，请相关内科及麻醉科会诊协助治疗，高血压患者血压控制在140-160/80-100，糖尿病患者血糖控制在8.0mol/l以下，对有感染性疾病的患者，如肺部感染，泌尿系感染等术前给予高敏感的抗生素，脑血管病人确诊病情稳定，服用阿司匹林的患者于术前7天停用待出血和凝血时间恢复正常安排手术， 有研究表明， 贫血是老年患者的共病，死亡率增加及生活质量降低的独立危险因素，可导致老年患者疲劳，肌肉力量及认知功能下降[4]，所以要纠正病人的贫血，改善营养状况，提高患者的肌体抵抗力，提高手术耐受力，应摄取高蛋白，高热量，高纤维及有利于钙吸收的食物，如牛奶，豆制品、虾皮、芝麻、菠菜及新鲜水果，必要时根据机体需要补充血制品。确认手术，术前3天，行手术区域皮肤准备，每天消毒手术部位皮肤，并用无菌碘酒棉垫包扎，术前一天进行药物过敏实验，交叉配血，术前12小时开始禁食，4小时禁饮，术前留置尿管，术前30分钟应用抗生素。充分的术前准备完毕，接入手术室。
4、2 术后护理
4、2、1基础护理，术后持续心电监护密切监测生命体征，与手术室护士，麻醉师，详细交接生命体征，了解术后出血，尿量，用药情况，同时给予间断吸氧，术后6小时内注意伤口渗血情况及伤口引流管是不是通畅，如有异常，及时报告医生做相应处理。伤口疼痛时遵医嘱给予杜冷丁50mg肌肉注射，带有自控镇痛泵的患者，术后向患者及家属讲解PCA的治疗目的，使用方法；注意妥善固定导管，保持给药途径通畅， 经常巡视，观察用药反应，定期评定镇痛效果，用药量不可过大， 防止并发症的出现。
4、2、2 营养支持， 患者经历了手术创伤后，更需要营养支持治疗， 如果术后早期未及时提供外源性热量，就会使机体增加自身蛋白分解而加重营养不良[5]。手术前对存在营养不良的患者，继续进行有针对性的营养支持，根据患者营养不良存在的不同程度进行个性化护理，血红蛋白HB<8.0g/L为输血指数，低蛋白血症的患者给予食物中补充优质易消化的蛋白质，选择使用乳制品、蛋类、兽类肉类食物，有研究建议，补充动物蛋白质占50%[6]。免疫功能低下的患者给予营养科配置含免疫增强剂的营养物。记录出入量，观察电解质，血浆蛋白水平，监测血糖，评价营养支持后的效果，使患者平安度过围手术期。 4、2、3 体位的护理。保证正确的体位是防止髋内翻畸形的最根本的措施，指导与协助维持患肢外展中立位，患足穿防旋鞋，向病人和家属讲解正确的卧姿与搬动是减少并发症--脱位的重要措施，术后将病人安置在智能按摩床垫上，以减少翻身，使用简易接尿器，以免移动髋关节，放置便盆应从健侧置盆，以保护患测，侧卧时，仰向健侧，并在两腿之间置三角形厚垫或枕头，使髋关节术后的病人能够随意变换体位而不发生脱臼。
4、2、4 肢体健康锻炼指导：术后当天，麻醉消失后，可做深呼吸，进行适当踝关节背屈及腓肠肌、股四头肌等长收缩锻炼，以不劳累为宜，促进下肢血液回流，每两小时抬臀一次，促进骶尾部血液循环，保持受压部位清洁干燥，患肢保持适度屈髋位，膝下垫一小枕，减少髋腰肌的张力，减轻术后疼痛。术后第2天，开始进行下肢被动功能练习器（cpm）， 锻炼，进行健肢和上肢练习每日2-3次。伤口引流管拔除后，可协助病人在床上做起，摇起床头30——60·，每日3次。术后3日继续做患肢肌力训练，在医师允许下增加髋部屈曲练习，病人仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收，内旋，屈曲角度不宜过大（<90）保持髋部屈曲5秒钟后，回到原位，放松5分钟，每日3次，每次20下。术后4-7天协助病人移动躯体至床边使患肢保持外展中立位，嘱病人患肢向前伸直，用健肢着地，双手用力撑住助行器，挺髋站起来，保持正确步态。1-2周坐轮椅或扶双拐不负重活动。在练习过程中，以防摔倒，器械和步态训练至出院。在病人耐受的情况下，加强髋部活动度的练习。增加练习强度和练习时间，逐步恢复髋关节功能。讲解术后功能锻炼的重要性。病人，家属、医生、护士紧密配合；不断评价效果，不断改进康复-措施，对病人的一点点进步都给予鼓励和表扬，使病人树立起战胜疾病的信心。
4、2、5并发症的护理 1.肺部感染和泌尿系感染，根据患者情况加强肺功能锻炼，术前术后指导患者吹气球，每日3次，帮助患者深呼吸，翻身，拍背。有效咳嗽，痰黏不易咳出者给予雾化吸入，床旁备吸痰器，如饮水2L/日，保持会阴清洁，术后2-3天拔除尿管。2、深静脉血栓，术后当天应用足底静脉泵，促进下肢循环，术后12小时及术后7天按0.4ml腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，每日一次[7]，血栓重在预防，由于患者均为高龄，血管粥样硬化严重，血液高凝状态普遍存在。患者下肢肌肉力量差，康复锻炼的依存性不满意。警惕肺栓塞，经常观察患肢血液循环状况。
4、2、7 骨质疏松护理，本组患者有不同程度骨质疏松，饮食方面，清淡易消化低盐高钙食物，戒烟酒，限咖啡，浓茶[8]。术后给予降钙素抗骨质疏松治疗。
5 出院指导
1、下床活动时必须予以保护，防止跌倒。2、患者下床负重时间取决于骨折的粉碎程度，骨质疏松程度，复位和固定的效果，一般术后6周拍X线片显示骨折端有连续骨痂生长时才能适当负重，避免增加关节负荷。3、预防感染关节局部出现红肿痛及不适及时复诊。4、多晒太阳，多进食富含钙质食物。继续防治骨质疏松。5注意降血压.降血糖等药物的副作用。
6、小结：
高龄不稳定性转子间骨折患者伤后积极调整全身状况，纠正内环境紊乱，治疗或控制内科合并症，尽早进行关节置换，让患者早期下地恢复活动能力，健康教育贯穿始终，每位患者是一个独立体，根据心理生理的特点，正确有效的围手
作者简介：柴晓萍， 宁夏银川市第一人民医院骨科
术期护理是保证手术效果，避免并发症，改善舒适度，提高生活质量，不可缺少的重要环节，减轻病人痛苦，减轻家庭和社会负担。
参考文献
[1] candelst，campen. Operative orchopaedics 9thedition .st louis masby，1999.2187-2189
[2] 包倪荣，赵建宁，周利武，曾 晓峰等，人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的并发症分析，中国骨伤，2010，23（5）329-331。
[3] 戚妙芬，健康教育路径在手外科中的应用。中国实用护理杂志 2012.28（5）62.
[4] Michaclh，Brossk， smith-Knuppelt，Anemiuill，older；per，sons[J] AmFam。Pbysician.2010，82，480-487.
[5] 朱明炜，韦军民，赵旭等肠内营养对老年术后患者营养代谢和肠黏膜屏障的影响[J]中华老年醫学杂志，2012，21（1）；36
[6] Recharcl， Mrubert，SDO#glast，etal，per，operative natrieional，suport，who and mow [J] Cleveland cl in ，joumail of medicine，2004，71（4），345-351
[7] 顾海伦，王欢，段景程，人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成多因素分析[J] 中国骨伤 2007.20（9）611-613.
[8] 来小彬，预防老年骨质疏松[J] 护士进修杂志 2010.25（5）；387-389
关键词：人工股骨双动头置换 股骨 高龄 护理
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0459-02
高龄髋部骨折是老年人死亡的“警钟”。骨折后一年内病死率高达15%-50% [1]。其中股骨转子间骨折的病死率又高于股骨颈骨折，人工股骨双动头置换，手术能满足创伤小，早期负重的要求，在治疗高龄患者上较钉板系统和髓内固定系统有明显的优势[2]。然而大多数高龄股骨转子间骨折的患者合并有系统内科疾病， 而骨折局部严重骨质疏松以及内侧皮质支撑缺乏，均给围手术期护理和手术操作带来相当的难度。本文回顾2011年1月至2014年12月我科67例高龄股骨转子骨折患者应用人工股骨双动头置换治疗，对其围手术护理，康复情况良好，现报道如下：
临床资料：
1、一般资料：本组67例，2011年1月-2014年12月，我科收治65岁以上老年病人，其中男30例，女37例，年龄65-93岁，平均年龄79.1岁，按EVANS分型，Ⅲ型30例，Ⅳ型，28例，Ⅴ9例，新鲜骨折62例，成旧性骨折5例，所有患者均拍患髋X线诊断均存在股骨距骨移位，其中股骨距粉碎性骨折16例，67例中合并心血管疾病42例，慢性呼吸道疾病13例，糖尿病26例，消化系统疾病5例，轻度老年痴呆11例，同时两种疾病并存26例，同时3种疾病并存15例，住院天数10-38天，平均20天。
2、治疗方法：术前患者均给予胫骨结节牵引，请相关内科及麻醉科协助治疗，进行术前手术风险评估，完善各项检查，病人状态良好，制定技术方案，采取手术治疗。采用硬膜外麻醉的麻醉方式。
3、结果：67例患者通过精心的围手术期护理均康复出院。本组围手术期发生全 身并发症，上呼吸道及肺部感染3例，泌尿感染2例，深静血栓2例，上消化道出通1例，请相关专科治疗，经过细致的具有针对性的健康教育及护理措施，在住院期间无死亡，术后切口均甲级愈合，提高了患者满意度。67例中的65例通过门诊及电话随访四件3-48个月。平均24个月，在住院期间无死亡，院外死亡6例，其中伤后1年内死亡3例，3年内52例基本恢复日常生活状态，骨折愈合良好，未见假体松动，内固定断裂，髋关节脱位。
4、护理：
4、1术前护理：
4、1、1 护理评估：高龄患者骨折后病情凶险，外科治疗风险大，入院后评估病人的健康史，生理及心理社会状况，尤其是心脏，肝脏、肾脏、内分泌系统、血液系统、营养状况、及手术耐受程度的评估，了解患者有无隐性感染存在，对患者的基础疾病及常用药物，关节功能活动度要了解，了解患者对自身疾病，相关知识掌握程度，通过评估，提供更有针对性，更全面的护理。
4、1、2 牵引的护理：患者给与胫骨结节牵引，注意观察患者肢端血運情况，维护复位的稳定，保证牵引效果，指导和督促患者做肢体的功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵直。
4、1、3 术前健康教育：做好患者的健康教育是骨科治疗的一个重要组成部分，良好的健康教育能充分调动患者和家属的主观能动性，使其配合治疗，有利于疾病控制达标[3]， 1、入院宣教，入院后介绍主治医生和责任护士，介绍病区环境和规章制度，较快地适应新环境。2、入院心理干预，股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，老年人肌肉协调能力差，当身体失去平衡容易向侧方倾倒，加上骨质疏松，容易造成股骨转子间骨折，突然发病，容易出现不同程度的心理问题，如果紧张，焦虑，痛苦，怀疑，固执，急躁等。担心生活不能自理，担心经济问题成为家庭的负担，甚至放弃治疗，护理人员通过评估，全面了解患者的个人情况，做好医患沟通工作，根据老年人的生活习惯和心理特点，鼓励家属积极配合，共同帮助战胜疾病。3、术前指导，请相关内科及麻醉科会诊协助治疗，高血压患者血压控制在140-160/80-100，糖尿病患者血糖控制在8.0mol/l以下，对有感染性疾病的患者，如肺部感染，泌尿系感染等术前给予高敏感的抗生素，脑血管病人确诊病情稳定，服用阿司匹林的患者于术前7天停用待出血和凝血时间恢复正常安排手术， 有研究表明， 贫血是老年患者的共病，死亡率增加及生活质量降低的独立危险因素，可导致老年患者疲劳，肌肉力量及认知功能下降[4]，所以要纠正病人的贫血，改善营养状况，提高患者的肌体抵抗力，提高手术耐受力，应摄取高蛋白，高热量，高纤维及有利于钙吸收的食物，如牛奶，豆制品、虾皮、芝麻、菠菜及新鲜水果，必要时根据机体需要补充血制品。确认手术，术前3天，行手术区域皮肤准备，每天消毒手术部位皮肤，并用无菌碘酒棉垫包扎，术前一天进行药物过敏实验，交叉配血，术前12小时开始禁食，4小时禁饮，术前留置尿管，术前30分钟应用抗生素。充分的术前准备完毕，接入手术室。
4、2 术后护理
4、2、1基础护理，术后持续心电监护密切监测生命体征，与手术室护士，麻醉师，详细交接生命体征，了解术后出血，尿量，用药情况，同时给予间断吸氧，术后6小时内注意伤口渗血情况及伤口引流管是不是通畅，如有异常，及时报告医生做相应处理。伤口疼痛时遵医嘱给予杜冷丁50mg肌肉注射，带有自控镇痛泵的患者，术后向患者及家属讲解PCA的治疗目的，使用方法；注意妥善固定导管，保持给药途径通畅， 经常巡视，观察用药反应，定期评定镇痛效果，用药量不可过大， 防止并发症的出现。
4、2、2 营养支持， 患者经历了手术创伤后，更需要营养支持治疗， 如果术后早期未及时提供外源性热量，就会使机体增加自身蛋白分解而加重营养不良[5]。手术前对存在营养不良的患者，继续进行有针对性的营养支持，根据患者营养不良存在的不同程度进行个性化护理，血红蛋白HB<8.0g/L为输血指数，低蛋白血症的患者给予食物中补充优质易消化的蛋白质，选择使用乳制品、蛋类、兽类肉类食物，有研究建议，补充动物蛋白质占50%[6]。免疫功能低下的患者给予营养科配置含免疫增强剂的营养物。记录出入量，观察电解质，血浆蛋白水平，监测血糖，评价营养支持后的效果，使患者平安度过围手术期。 4、2、3 体位的护理。保证正确的体位是防止髋内翻畸形的最根本的措施，指导与协助维持患肢外展中立位，患足穿防旋鞋，向病人和家属讲解正确的卧姿与搬动是减少并发症--脱位的重要措施，术后将病人安置在智能按摩床垫上，以减少翻身，使用简易接尿器，以免移动髋关节，放置便盆应从健侧置盆，以保护患测，侧卧时，仰向健侧，并在两腿之间置三角形厚垫或枕头，使髋关节术后的病人能够随意变换体位而不发生脱臼。
4、2、4 肢体健康锻炼指导：术后当天，麻醉消失后，可做深呼吸，进行适当踝关节背屈及腓肠肌、股四头肌等长收缩锻炼，以不劳累为宜，促进下肢血液回流，每两小时抬臀一次，促进骶尾部血液循环，保持受压部位清洁干燥，患肢保持适度屈髋位，膝下垫一小枕，减少髋腰肌的张力，减轻术后疼痛。术后第2天，开始进行下肢被动功能练习器（cpm）， 锻炼，进行健肢和上肢练习每日2-3次。伤口引流管拔除后，可协助病人在床上做起，摇起床头30——60·，每日3次。术后3日继续做患肢肌力训练，在医师允许下增加髋部屈曲练习，病人仰卧伸腿位，收缩股四头肌，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收，内旋，屈曲角度不宜过大（<90）保持髋部屈曲5秒钟后，回到原位，放松5分钟，每日3次，每次20下。术后4-7天协助病人移动躯体至床边使患肢保持外展中立位，嘱病人患肢向前伸直，用健肢着地，双手用力撑住助行器，挺髋站起来，保持正确步态。1-2周坐轮椅或扶双拐不负重活动。在练习过程中，以防摔倒，器械和步态训练至出院。在病人耐受的情况下，加强髋部活动度的练习。增加练习强度和练习时间，逐步恢复髋关节功能。讲解术后功能锻炼的重要性。病人，家属、医生、护士紧密配合；不断评价效果，不断改进康复-措施，对病人的一点点进步都给予鼓励和表扬，使病人树立起战胜疾病的信心。
4、2、5并发症的护理 1.肺部感染和泌尿系感染，根据患者情况加强肺功能锻炼，术前术后指导患者吹气球，每日3次，帮助患者深呼吸，翻身，拍背。有效咳嗽，痰黏不易咳出者给予雾化吸入，床旁备吸痰器，如饮水2L/日，保持会阴清洁，术后2-3天拔除尿管。2、深静脉血栓，术后当天应用足底静脉泵，促进下肢循环，术后12小时及术后7天按0.4ml腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，每日一次[7]，血栓重在预防，由于患者均为高龄，血管粥样硬化严重，血液高凝状态普遍存在。患者下肢肌肉力量差，康复锻炼的依存性不满意。警惕肺栓塞，经常观察患肢血液循环状况。
4、2、7 骨质疏松护理，本组患者有不同程度骨质疏松，饮食方面，清淡易消化低盐高钙食物，戒烟酒，限咖啡，浓茶[8]。术后给予降钙素抗骨质疏松治疗。
5 出院指导
1、下床活动时必须予以保护，防止跌倒。2、患者下床负重时间取决于骨折的粉碎程度，骨质疏松程度，复位和固定的效果，一般术后6周拍X线片显示骨折端有连续骨痂生长时才能适当负重，避免增加关节负荷。3、预防感染关节局部出现红肿痛及不适及时复诊。4、多晒太阳，多进食富含钙质食物。继续防治骨质疏松。5注意降血压.降血糖等药物的副作用。
6、小结：
高龄不稳定性转子间骨折患者伤后积极调整全身状况，纠正内环境紊乱，治疗或控制内科合并症，尽早进行关节置换，让患者早期下地恢复活动能力，健康教育贯穿始终，每位患者是一个独立体，根据心理生理的特点，正确有效的围手
作者简介：柴晓萍， 宁夏银川市第一人民医院骨科
术期护理是保证手术效果，避免并发症，改善舒适度，提高生活质量，不可缺少的重要环节，减轻病人痛苦，减轻家庭和社会负担。
参考文献
[1] candelst，campen. Operative orchopaedics 9thedition .st louis masby，1999.2187-2189
[2] 包倪荣，赵建宁，周利武，曾 晓峰等，人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的并发症分析，中国骨伤，2010，23（5）329-331。
[3] 戚妙芬，健康教育路径在手外科中的应用。中国实用护理杂志 2012.28（5）62.
[4] Michaclh，Brossk， smith-Knuppelt，Anemiuill，older；per，sons[J] AmFam。Pbysician.2010，82，480-487.
[5] 朱明炜，韦军民，赵旭等肠内营养对老年术后患者营养代谢和肠黏膜屏障的影响[J]中华老年醫学杂志，2012，21（1）；36
[6] Recharcl， Mrubert，SDO#glast，etal，per，operative natrieional，suport，who and mow [J] Cleveland cl in ，joumail of medicine，2004，71（4），345-351
[7] 顾海伦，王欢，段景程，人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成多因素分析[J] 中国骨伤 2007.20（9）611-613.
[8] 来小彬，预防老年骨质疏松[J] 护士进修杂志 2010.25（5）；387-389