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半年前，笔者门诊来了一位60岁姓李的糖尿病患者，他一直打预混型胰岛素，每天早晚各打1次，现在要求改成每天打4针，还坚决不要加口服药，这很令人意外。因为直到现在，多数患者还都希望吃药，很拒绝胰岛素，即使万般无奈用了胰岛素，一般都希望每天打1-2针，很少有人主动要求打4针，而且还坚决拒绝口服药。这是怎么回事呢?
原来，老李得糖尿病已有12年，最初七八年是吃药治疗，但也没当回事，血糖控制好坏也不去管。但慢慢地，胃口越来越坏，稍微多吃点就胀得难受，还常常犯恶心，便秘也非常严重，一般5～7天才能解一次大便。在日常生活中，老李虽然努力多吃富含膳食纤维的食物，却不但没用，人也更难受。到消化科看了很多次，胃镜、肠镜都查了，很幸运没有胃肠溃疡，更没有癌症。最后，他估计是长期吃降糖药吃坏了胃，查了血糖和糖化血红蛋白都很差，医生反复开导他，破除了他对胰岛素的误解，终于下定决心打胰岛素。但是因为上班打胰岛素实在不方便，所以采取了早晚各打1针的方案。但打了胰岛素后，血糖还是控制得不好，胃口差、便秘等问题也还是没有解决。后来，他听说每天打4针是最强有力的治疗方案，但苦于还要上班，就一直靠每天两针维持着。今年他终于退休了，有条件1天打4针了，所以赶紧过来要求改方案。因为他一直记得“吃药吃坏了胃”的教训，所以，反复声明不能加口服药。
血糖到底怎么个差法?
老李的血糖忽高忽低很不稳定，打过胰岛素、吃过饭以后很快就出现低血糖，饭后半小时、1小时也能出现低血糖，然后血糖就会变得很高；如果减少胰岛素剂量，又会使整体血糖都升高；如果分餐，低血糖更多；如果多吃点，不仅血糖高，而且肚子也难受，结果糖化血红蛋白也很差，一般在8.0％左右，有时甚至超过9.0％。
医生的建议
医生和老李交谈了很久，问了很多相关情况，最后对老李说：“你不适合采用1天4针的方案，可以选择2针或1针联合适当口服药的方案。”同时，要求他做一个馒头餐试验，试验前停用胰岛素，每隔30分钟测血糖，看看血糖和c一肽的变化规律。并进行胃电图、胃排空试验和结肠转运时间检查，排除有无其他神经病变。调整饮食结构，大大减少膳食纤维，食物要软、易消化，煮饭适当多放水，可以适当吃稀饭、泡饭。
老李的“决定”
老李说自己打听了很久，很多病友和专家都说打胰岛素的次数越多血糖控制越好，作用最好的是胰岛素泵，其次是1天4针的胰岛素注射，然后是1天3针、1天2针，而1天l针的作用是最弱的。他现在打2针都不行，怎么能打1针呢?另外，他就是长期吃药把胃吃坏了，因此不能吃口服药，医生怎么还要自己加口服药呢?还有，糖尿病患者怎么能吃稀饭、泡饭呢?他便秘这么严重，多吃膳食纤维还来不及呢，怎么能少吃呢?大便不是会更困难了吗?老李坚持不做检查，只要医生开长效加短效的胰岛素。经过反复沟通，说了很多道理，最后，妥协的是医生。老李带着他的长效、短效胰岛素，很满足地回家了。
老李又回来了
过了两个月，老李又回来了。他说这两个月胰岛素剂量调了好多次，血糖还是时高时低，控制很差，新查一次糖化血红蛋白为8.3％。看来打4针还真是不行。
医生首先叫老李停掉长效胰岛素，认真做检查，查血糖前连短效胰岛素都暂停一次。结果表明，老李餐后血糖上升很慢，餐后30～1 80分钟血糖呈现双峰，在30分钟时仅8.2mmol/L,1～1.5小时血糖反而降到了6.5mmol/L以下，餐后2～3小时猛烈上升到了16.0～22.0mmol/L。C-肽检测结果呈现为缓慢上升的斜坡。胃电图提示电节律正常，但餐后主功率降低，胃排空率非常低下，结肠转运显著延迟。
对此结果，医生给老李作了分析：老李存在较严重的糖尿病胃肠神经病变，导致餐后血糖高峰明显延迟，这又导致餐前注射的胰岛素发挥作用时，血糖没来得及相应升高而出现餐后很快低血糖；另一方面，血糖高峰出现时，短效胰岛素的作用已经走下坡，血糖也就明显增高了，再加上前面低血糖对机体的刺激，也会进一步加重高血糖。血糖的双峰现象和C-肽的上升曲线提示，老李还存在一定的胰岛素分泌能力。同时，老李的小肠、结肠功能很差，因此，便秘非常严重。
制订新的治疗方案
最后，医生给老李制订了新的治疗方案：停短效胰岛素，每天打1针长效胰岛素，加用长效或缓释型磺脲药、胰岛素增敏剂(均每日1次即可)；加用神经营养剂；同时非常重要的是要接受胃肠起搏治疗，加用全胃肠道促动剂，并再次强调改变饮食结构。
又经过两个多月的治疗，老李的血糖终于平稳下降，餐后基本都在9.0～10.Ommol/L以下，餐前一般在7.0mmol/L以下，没有再发生低血糖，糖化血红蛋白下降到了6.9％，更可喜的是，老李的胃口明显好转了，便秘也得到了纠正。
不是“吃药吃坏了胃”
老李早年血糖控制不好，导致了糖尿病胃肠神经病变，因此需要的是符合自身血糖特点的降糖方案，而不是盲目地信奉“1天4针胰岛素最强效”的说法。需要加用有效恢复胃肠生理功能的方案，而不是教条地执行“糖尿病患者不能喝稀饭，要多吃膳食纤维”的说法。此外，还需要进一步筛查其他并发症和代谢异常。
(编辑 唐袁媛)
原来，老李得糖尿病已有12年，最初七八年是吃药治疗，但也没当回事，血糖控制好坏也不去管。但慢慢地，胃口越来越坏，稍微多吃点就胀得难受，还常常犯恶心，便秘也非常严重，一般5～7天才能解一次大便。在日常生活中，老李虽然努力多吃富含膳食纤维的食物，却不但没用，人也更难受。到消化科看了很多次，胃镜、肠镜都查了，很幸运没有胃肠溃疡，更没有癌症。最后，他估计是长期吃降糖药吃坏了胃，查了血糖和糖化血红蛋白都很差，医生反复开导他，破除了他对胰岛素的误解，终于下定决心打胰岛素。但是因为上班打胰岛素实在不方便，所以采取了早晚各打1针的方案。但打了胰岛素后，血糖还是控制得不好，胃口差、便秘等问题也还是没有解决。后来，他听说每天打4针是最强有力的治疗方案，但苦于还要上班，就一直靠每天两针维持着。今年他终于退休了，有条件1天打4针了，所以赶紧过来要求改方案。因为他一直记得“吃药吃坏了胃”的教训，所以，反复声明不能加口服药。
血糖到底怎么个差法?
老李的血糖忽高忽低很不稳定，打过胰岛素、吃过饭以后很快就出现低血糖，饭后半小时、1小时也能出现低血糖，然后血糖就会变得很高；如果减少胰岛素剂量，又会使整体血糖都升高；如果分餐，低血糖更多；如果多吃点，不仅血糖高，而且肚子也难受，结果糖化血红蛋白也很差，一般在8.0％左右，有时甚至超过9.0％。
医生的建议
医生和老李交谈了很久，问了很多相关情况，最后对老李说：“你不适合采用1天4针的方案，可以选择2针或1针联合适当口服药的方案。”同时，要求他做一个馒头餐试验，试验前停用胰岛素，每隔30分钟测血糖，看看血糖和c一肽的变化规律。并进行胃电图、胃排空试验和结肠转运时间检查，排除有无其他神经病变。调整饮食结构，大大减少膳食纤维，食物要软、易消化，煮饭适当多放水，可以适当吃稀饭、泡饭。
老李的“决定”
老李说自己打听了很久，很多病友和专家都说打胰岛素的次数越多血糖控制越好，作用最好的是胰岛素泵，其次是1天4针的胰岛素注射，然后是1天3针、1天2针，而1天l针的作用是最弱的。他现在打2针都不行，怎么能打1针呢?另外，他就是长期吃药把胃吃坏了，因此不能吃口服药，医生怎么还要自己加口服药呢?还有，糖尿病患者怎么能吃稀饭、泡饭呢?他便秘这么严重，多吃膳食纤维还来不及呢，怎么能少吃呢?大便不是会更困难了吗?老李坚持不做检查，只要医生开长效加短效的胰岛素。经过反复沟通，说了很多道理，最后，妥协的是医生。老李带着他的长效、短效胰岛素，很满足地回家了。
老李又回来了
过了两个月，老李又回来了。他说这两个月胰岛素剂量调了好多次，血糖还是时高时低，控制很差，新查一次糖化血红蛋白为8.3％。看来打4针还真是不行。
医生首先叫老李停掉长效胰岛素，认真做检查，查血糖前连短效胰岛素都暂停一次。结果表明，老李餐后血糖上升很慢，餐后30～1 80分钟血糖呈现双峰，在30分钟时仅8.2mmol/L,1～1.5小时血糖反而降到了6.5mmol/L以下，餐后2～3小时猛烈上升到了16.0～22.0mmol/L。C-肽检测结果呈现为缓慢上升的斜坡。胃电图提示电节律正常，但餐后主功率降低，胃排空率非常低下，结肠转运显著延迟。
对此结果，医生给老李作了分析：老李存在较严重的糖尿病胃肠神经病变，导致餐后血糖高峰明显延迟，这又导致餐前注射的胰岛素发挥作用时，血糖没来得及相应升高而出现餐后很快低血糖；另一方面，血糖高峰出现时，短效胰岛素的作用已经走下坡，血糖也就明显增高了，再加上前面低血糖对机体的刺激，也会进一步加重高血糖。血糖的双峰现象和C-肽的上升曲线提示，老李还存在一定的胰岛素分泌能力。同时，老李的小肠、结肠功能很差，因此，便秘非常严重。
制订新的治疗方案
最后，医生给老李制订了新的治疗方案：停短效胰岛素，每天打1针长效胰岛素，加用长效或缓释型磺脲药、胰岛素增敏剂(均每日1次即可)；加用神经营养剂；同时非常重要的是要接受胃肠起搏治疗，加用全胃肠道促动剂，并再次强调改变饮食结构。
又经过两个多月的治疗，老李的血糖终于平稳下降，餐后基本都在9.0～10.Ommol/L以下，餐前一般在7.0mmol/L以下，没有再发生低血糖，糖化血红蛋白下降到了6.9％，更可喜的是，老李的胃口明显好转了，便秘也得到了纠正。
不是“吃药吃坏了胃”
老李早年血糖控制不好，导致了糖尿病胃肠神经病变，因此需要的是符合自身血糖特点的降糖方案，而不是盲目地信奉“1天4针胰岛素最强效”的说法。需要加用有效恢复胃肠生理功能的方案，而不是教条地执行“糖尿病患者不能喝稀饭，要多吃膳食纤维”的说法。此外，还需要进一步筛查其他并发症和代谢异常。
(编辑 唐袁媛)