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摘要：目的：抗血小板治疗并努力抑制血小板功能，对抗不稳定心绞痛的管理十分重要。本文探讨阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定心绞痛的临床疗效及安全性，选2008年9月至2011年8月共56例不稳定型心绞痛患者，探讨阿司匹林与氯吡格雷联合治疗不稳定型心绞痛（UAP）的临床疗效及安全性。
方法：将56例UAP患者随机分成治疗（n=27）和对照（n=29）组，两组均应用常规控制心绞痛及阿司匹林抗血小板治疗。治疗组在此基础上加用氯吡格雷，首剂负荷剂量300mg之后给予75mg每日一次。治疗期间观察患者临床症状、体征、心电图及药物主要不良反应等，比较两组临床疗效，共观察并随访3月。
结果：治疗组总有效率，明显高于对照组（92.6%vs.69.0%，P<0.05），两组各类不良反应无显著差异（P>0.05）。其中，应用氯吡格雷的治疗组显效率约为对照组显效率的2倍（48.1%vs.27.6%，P<0.05），这提示应用氯吡格雷能显著强化阿司匹林的抗不稳定心绞痛的临床疗效。
结论：阿司匹林联合氯吡格雷可明显改善不稳定型心绞痛患者的症状及预后且安全性高，具有广泛的研究和应用前景。
关键词：阿司匹林氯吡格雷心绞痛血小板心血管
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0016-01
冠状动脉疾病是心血管的动脉粥状硬化，心肌缺乏血液供应时，患者会感到胸前有压迫感，此为心绞痛的主要原因[1，2]。业已证明，不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性冠状动脉综合症相关，症状是疼痛加剧、休息时突然产生的疼痛、以及疼痛持续超过15分钟，而这些现象同时可能是心肌梗塞（心脏病突发）的前兆。新近一系列的研究均表明[3-5]对患有不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）的病人而言，阿司匹林仍然是一线治疗药物（first-line therapy），而且氯吡格雷（clopidogrel）可以用来辅助治疗，但是不能替换阿司匹林来使用。
阿司匹林使血小板的环氧合酶乙酰化，从而减少血栓素A，（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用氯吡格雷是一种特异性血小板（platelet，PLT）聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的PLT受体结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物活化，由此预防血栓的形成[6，7]。两者抗血小板的药理学机制不同，临床应用可能具有疗效协同作用或诱发不良反应，本文对阿司匹林联合氯吡格雷开展临床研究，旨在探讨阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛病人的临床疗效与可行性。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2008年9月至2011年8月本院收治的56例不稳定心绞痛患者，所有病例均符合WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准，排除非ST段抬高急性心肌梗死，均无抗凝抗血小板治疗禁忌症，排除严重心衰、肝肾功能损害患者。所有患者按随机表法随机分为两组，治疗组27例，男15例，女12例，年龄49～70岁，平均年龄55.9岁；对照组29例，男16例，女13例，年龄50～70岁，平均年龄55.5岁。两组在年龄、性别等一般资料方面无显著性差异（P>0.05）。
1.2治疗方案。患者两组均采用常规抗心绞痛治疗，包括口服阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂，以及降压、调脂等对症支持治疗。对照组给予口服阿司匹林100mg，1次/d，观察组在对照组的基础上加用氯吡格雷，初始剂量为200mg，以后改为75mg/d，疗程均为3个月。
1.3疗效评价。根据治疗前后患者的临床表现及心电图变化评估临床疗效。将疗效评价结果进行分类，分为显效，有效和无效三类。其中，显效表示心绞痛症状消失或发作次数减少≥75%，心电图恢复正常；有效表示心绞痛发作次数减少50%～75%，心电图ST段改善≥50%以上或T波恢复正常；无效表示心绞痛发作次数无明显减少，心电图ST段、T波无变化。同时观察治疗前后心绞痛发作频率、疼痛持续时间、肝肾功能、心电图、血小板和白细胞计数等临床指标变化，以及治疗期间的药物不良反应[8]。
2统计学分析
所有资料应用SPSS18.0统计分析软件进行统计分析，计量资料用均值±标准差（X±S）表示，计数资料的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1临床疗效。临床疗效评价结果见表1。其结果显示对照组显效8例，有效12例，无效9例，显效率为27.6%，总有效率为80.4%；治疗组显效13例，有效12例，无效2例，显效率为48.1%，总有效率为92.6%，两组总有效率比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。其中，应用氯吡格雷的治疗组显效率约为对照组显效率的2倍（48.1%vs.27.6%），这提示应用氯吡格雷能显著强化阿司匹林的抗不稳定心绞痛的临床疗效，同时提高总有效率。
3.2不良反应。在本研究过程，共观察到对照组出现不良反应3例，其中胃肠道反应2例，皮肤瘀点1例；同时，治疗组患者出现不良反应2例，其中胃肠道反应1例，皮肤瘀点1例。所有临床不良反应经对症治疗症状缓解，不影响继续治疗，两组不良反应发生率无统计学差异（P>0.05）。所有入组病人未观察到发生其他明显不良反应。合计随访时间3个月，观察到两组间各种心血管事件发生率，如包括心绞痛发作频度，程度，心肌梗死，即包括再梗死，心力衰竭，死亡等情况均无统计学差异（P>0.05）。
4讨论
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死，冠状动脉易损斑块破裂，血小板粘附，聚集和释放引起的急性血栓形成的发生机制是不稳定型心绞痛致死的主要因素。因此，抗血小板和抗凝治疗不稳定型心绞痛，抑制动脉血栓形成成为目前的主要治疗策略。 多项研究表明[9-11]氯吡格雷可增强阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，二者合用疗效优于单用阿司匹林，不良反应及不良事件无增加且安全性好。本研究在中国汉族不稳定心绞痛患者基础上的研究结果获得了一致性的结论，而且本研究进一步发现氯吡格雷不仅能显著提高阿司匹林治疗不稳定心绞痛患者的总有效率，而且可增强其疗效，使得高获益人群数量翻倍（48.1%vs.27.6%）。另外，新近临床实践表明使用普拉格雷与阿司匹林组合效果低于氯吡格雷+阿司匹林[12]。因此，本研究结果提示该方案是安全而有效的，因而值得国内临床进一步推广应用。另外，因此，多种抗血小板通路药物联合氯吡格雷与阿司匹林联用是较为理想的抗不稳定心绞痛的治疗方案，具有广泛的研究和应用前景。
参考文献
[1]Thadani U Should ranolazine be used for all patients with ischemic heart disease or only for symptomatic patients with stable angina or for those with refractory angina pectoris？ A critical appraisal[J]. Expert Opin Pharmacother， 2012， 13（17）：2555-63
[2]Vavuranakis M， Kariori M， Kalogeras K， et al. Refractory angina pectoris： Lessons from the past and current perspectives[J]. Curr Pharm Des， 2012
[3]Faxon DP， Lawler E， Young M， et al. Prolonged clopidogrel use after bare metal and drug-eluting stent placement： the Veterans Administration drug-eluting stent study[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2012， 5（3）：372-80
[4]Nielsen AA， Veien KT， Jorgensen LG， et al. [Antiplatelet treatment after acute and chronic ischemic heart and brain events is insufficient according to recommendations][J]. Ugeskr Laeger， 2008， 170（14）：1147-51
方法：将56例UAP患者随机分成治疗（n=27）和对照（n=29）组，两组均应用常规控制心绞痛及阿司匹林抗血小板治疗。治疗组在此基础上加用氯吡格雷，首剂负荷剂量300mg之后给予75mg每日一次。治疗期间观察患者临床症状、体征、心电图及药物主要不良反应等，比较两组临床疗效，共观察并随访3月。
结果：治疗组总有效率，明显高于对照组（92.6%vs.69.0%，P<0.05），两组各类不良反应无显著差异（P>0.05）。其中，应用氯吡格雷的治疗组显效率约为对照组显效率的2倍（48.1%vs.27.6%，P<0.05），这提示应用氯吡格雷能显著强化阿司匹林的抗不稳定心绞痛的临床疗效。
结论：阿司匹林联合氯吡格雷可明显改善不稳定型心绞痛患者的症状及预后且安全性高，具有广泛的研究和应用前景。
关键词：阿司匹林氯吡格雷心绞痛血小板心血管
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0016-01
冠状动脉疾病是心血管的动脉粥状硬化，心肌缺乏血液供应时，患者会感到胸前有压迫感，此为心绞痛的主要原因[1，2]。业已证明，不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性冠状动脉综合症相关，症状是疼痛加剧、休息时突然产生的疼痛、以及疼痛持续超过15分钟，而这些现象同时可能是心肌梗塞（心脏病突发）的前兆。新近一系列的研究均表明[3-5]对患有不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）的病人而言，阿司匹林仍然是一线治疗药物（first-line therapy），而且氯吡格雷（clopidogrel）可以用来辅助治疗，但是不能替换阿司匹林来使用。
阿司匹林使血小板的环氧合酶乙酰化，从而减少血栓素A，（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用氯吡格雷是一种特异性血小板（platelet，PLT）聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的PLT受体结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物活化，由此预防血栓的形成[6，7]。两者抗血小板的药理学机制不同，临床应用可能具有疗效协同作用或诱发不良反应，本文对阿司匹林联合氯吡格雷开展临床研究，旨在探讨阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定性心绞痛病人的临床疗效与可行性。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2008年9月至2011年8月本院收治的56例不稳定心绞痛患者，所有病例均符合WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准，排除非ST段抬高急性心肌梗死，均无抗凝抗血小板治疗禁忌症，排除严重心衰、肝肾功能损害患者。所有患者按随机表法随机分为两组，治疗组27例，男15例，女12例，年龄49～70岁，平均年龄55.9岁；对照组29例，男16例，女13例，年龄50～70岁，平均年龄55.5岁。两组在年龄、性别等一般资料方面无显著性差异（P>0.05）。
1.2治疗方案。患者两组均采用常规抗心绞痛治疗，包括口服阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂，以及降压、调脂等对症支持治疗。对照组给予口服阿司匹林100mg，1次/d，观察组在对照组的基础上加用氯吡格雷，初始剂量为200mg，以后改为75mg/d，疗程均为3个月。
1.3疗效评价。根据治疗前后患者的临床表现及心电图变化评估临床疗效。将疗效评价结果进行分类，分为显效，有效和无效三类。其中，显效表示心绞痛症状消失或发作次数减少≥75%，心电图恢复正常；有效表示心绞痛发作次数减少50%～75%，心电图ST段改善≥50%以上或T波恢复正常；无效表示心绞痛发作次数无明显减少，心电图ST段、T波无变化。同时观察治疗前后心绞痛发作频率、疼痛持续时间、肝肾功能、心电图、血小板和白细胞计数等临床指标变化，以及治疗期间的药物不良反应[8]。
2统计学分析
所有资料应用SPSS18.0统计分析软件进行统计分析，计量资料用均值±标准差（X±S）表示，计数资料的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1临床疗效。临床疗效评价结果见表1。其结果显示对照组显效8例，有效12例，无效9例，显效率为27.6%，总有效率为80.4%；治疗组显效13例，有效12例，无效2例，显效率为48.1%，总有效率为92.6%，两组总有效率比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。其中，应用氯吡格雷的治疗组显效率约为对照组显效率的2倍（48.1%vs.27.6%），这提示应用氯吡格雷能显著强化阿司匹林的抗不稳定心绞痛的临床疗效，同时提高总有效率。
3.2不良反应。在本研究过程，共观察到对照组出现不良反应3例，其中胃肠道反应2例，皮肤瘀点1例；同时，治疗组患者出现不良反应2例，其中胃肠道反应1例，皮肤瘀点1例。所有临床不良反应经对症治疗症状缓解，不影响继续治疗，两组不良反应发生率无统计学差异（P>0.05）。所有入组病人未观察到发生其他明显不良反应。合计随访时间3个月，观察到两组间各种心血管事件发生率，如包括心绞痛发作频度，程度，心肌梗死，即包括再梗死，心力衰竭，死亡等情况均无统计学差异（P>0.05）。
4讨论
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死，冠状动脉易损斑块破裂，血小板粘附，聚集和释放引起的急性血栓形成的发生机制是不稳定型心绞痛致死的主要因素。因此，抗血小板和抗凝治疗不稳定型心绞痛，抑制动脉血栓形成成为目前的主要治疗策略。 多项研究表明[9-11]氯吡格雷可增强阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，二者合用疗效优于单用阿司匹林，不良反应及不良事件无增加且安全性好。本研究在中国汉族不稳定心绞痛患者基础上的研究结果获得了一致性的结论，而且本研究进一步发现氯吡格雷不仅能显著提高阿司匹林治疗不稳定心绞痛患者的总有效率，而且可增强其疗效，使得高获益人群数量翻倍（48.1%vs.27.6%）。另外，新近临床实践表明使用普拉格雷与阿司匹林组合效果低于氯吡格雷+阿司匹林[12]。因此，本研究结果提示该方案是安全而有效的，因而值得国内临床进一步推广应用。另外，因此，多种抗血小板通路药物联合氯吡格雷与阿司匹林联用是较为理想的抗不稳定心绞痛的治疗方案，具有广泛的研究和应用前景。
参考文献
[1]Thadani U Should ranolazine be used for all patients with ischemic heart disease or only for symptomatic patients with stable angina or for those with refractory angina pectoris？ A critical appraisal[J]. Expert Opin Pharmacother， 2012， 13（17）：2555-63
[2]Vavuranakis M， Kariori M， Kalogeras K， et al. Refractory angina pectoris： Lessons from the past and current perspectives[J]. Curr Pharm Des， 2012
[3]Faxon DP， Lawler E， Young M， et al. Prolonged clopidogrel use after bare metal and drug-eluting stent placement： the Veterans Administration drug-eluting stent study[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2012， 5（3）：372-80
[4]Nielsen AA， Veien KT， Jorgensen LG， et al. [Antiplatelet treatment after acute and chronic ischemic heart and brain events is insufficient according to recommendations][J]. Ugeskr Laeger， 2008， 170（14）：1147-51