论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，该病病理上为广泛浸润脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变[1]。由于血脑屏障的存在，原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较系统淋巴瘤差，大剂量甲氨喋呤（MTX）能够通过血脑屏障和血睾屏障，故MTX[2]为主要的治疗脑淋巴瘤的化疗药物。MTX是叶酸拮抗剂，以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶而抑制四氢叶酸合成，造成细胞内核酸合成障碍起到抑制肿瘤细胞增殖的作用，MTX所致各种毒副作用的产生是因为MTX在组织中蓄积，形成很高的细胞毒性浓度，引起直接毒性损伤和免疫介导损伤所致，大剂量MTX常见的不良反应为皮肤粘膜炎，此副作用发生早且严重[3]。2012年9月18日我科收治一例脑淋巴瘤行大剂量MTX化疗后导致严重粘膜损伤患者，经过积极综合治疗粘膜损伤愈合的护理现报告如下。
【关键词】脑淋巴瘤；甲氨喋呤；粘膜损伤；护理
1 病例简介
患者，女，66岁，文化程度小学。因确诊脑淋巴瘤1月，全血细胞减少6天于2012年9月18日入院，患者既往有高血压，帕金森及糖尿病病史。患者2012年9月4日曾在我科行大剂量甲氨喋呤5 g静脉化疗，同时予亚叶酸钙解毒，水化碱化治疗，护理上予记24h尿量，测尿ph值，化疗过程顺利予9月10日出院，出院后5日出现口腔及全身皮肤粘膜溃疡，尾骶部并发II期压疮，予2012年9月18日收住入院，入院时患者神志清，口腔可见散在白斑，口腔溃疡疼痛明显，融合成片，不能进食，全身皮肤粘膜可见散在溃疡，臀裂左侧可见5cm*3cm，右侧3cm*5cm的二期压疮，双足趾皮肤散在破溃，部分足趾颜色发暗，足趾破溃处有渗夜，基底发白，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，血常规示：白细胞计数（WBC）0.4*10^9/L，血红细胞6.5g/dl， 血小板34千/ul， 咽拭子培养加药敏示：大肠埃希菌（eco） S，白色念珠菌（cal） 。入院后予抗炎抗真菌，升白细胞，化痰，亚叶酸钙解毒治疗，粘膜损伤护理后，予入院16日后，血象恢复，全身粘膜损伤愈合出院。
2 护 理
2.1口腔黏膜护理
2.1.1评估口腔溃疡的程度 根据WHO分级标准[4]，将口腔黏膜溃疡分为0一IV级。0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1—2个<1.0cm的溃疡，出现红斑，稍有疼痛，不影响进食；Ⅱ级：口腔黏膜有1个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛，但患者能进食；Ⅲ级：口腔黏膜有2个>1.Ocm的溃疡和数个小溃疡，疼痛加剧，只能进食流质饮食；IV级：口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食。根据患者的主诉及体征，依据口腔溃疡评估标准，该患者为Ⅳ度。每日对患者口腔溃疡进行评估，以期能准确反映患者口腔溃疡的改变和严重程度，制订合理适用的护理方案。
2.1.2保持口腔清洁 患者口腔内分泌物多，每日三次口腔护理，护理的部位包括牙龈的内外面、牙齿的内外面及咬合面、颊黏膜、舌面及硬腭面，操作时动作要轻柔，防止刺激黏膜及牙龈而引起出血及损伤[3]。同时予生理盐水加碳酸氢钠交替漱口，有研究表明[5]，化疗后常出现唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液积聚，从而使口腔内pH值下降，酸性物质聚集、刺激导致黏膜病变，利于真菌生长。文献表明[6]，使用MTX化疗后口腔pH值均偏酸性（pH值4.7-5.9）。故采用碳酸氢钠溶液漱口，既能提高口腔pH值而有效预防真菌感染，降低口腔溃疡发生率，也能保留生理盐水对口腔的清洁作用。含漱方法：吸入漱口液5-10ml后仰头，使其流到咽部停留约10秒，然后在口腔内停留约30秒，并鼓动两颊，让漱口液与黏膜充分接触后吐出。每日含漱不少于5次，即在晨起、睡前及三餐后必须进行含漱，每次含漱漱口液每次含漱至少90秒。
2.1.3口腔黏膜创面的护理 为防止口腔出血和防止口腔溃疡损伤处细菌播散引起感染扩散，在口腔护理后予溃疡表面湿棉球擦干凈，予扶济复[7]外用，促进溃疡愈合。
2.2 尾骶部压疮护理
2.2.1 病情观察 压疮参照2007年美国国家压疮咨询工作组[8]分期，该患者为Ⅱ期压疮，在整个住院期间，责任护士使用选择Braden 量表作为评分工具， 评分内容包括患者的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分，压疮评分表进行动态评估，并网上做好压疮上报，根据患者情况邀请压疮专科护士会诊协助做好护理，做好护理记录，根据患者压疮的改变及严重程度，制度合适的方案
2.2.2减压 建立翻身卡，并给病人使用气垫床，根据患者情况每1～2小时翻身1次，每班交接查看患者皮肤情况，并在翻身卡上做好记录，保持床单元清洁平整，如有潮湿及时更换，避免局部组织长期受压，翻身取侧卧位时将患者倾斜30度，并用翻身枕支撑体位使患者避开自身骨突起部位，较好地分散压力，半卧位时，床头抬高小于30度，时间小于30分钟[9]。翻身时，至少两人同时协助，避免拖、拉、拽的动作，导致患者皮肤擦伤，易受压部位每日两次使用液体敷料赛肤润涂表面。
2.2.3湿性辅料应用 根据患者压疮部位及病情选择湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，促进伤口愈合，，患者压疮处有渗液先用0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤，无菌生理盐水清洗创面，待干，予康惠儿透明贴[11]外用，贴敷料时贴大小以超过创面边缘1cm为宜，周围不可用胶布加固，以防撕胶布时损伤皮肤，尾骶部皮肤未破溃处选用安普贴[12]，薄膜内含的凝胶成分能加快受压部位的血液循环，改善局部充血状况，对受压部位的皮肤起着屏障作用.当敷料翘起时应及时更换，并在更换时，观察压疮创面大小、深度、色泽、表面有无结痂、渗出、及肉芽组织生长情况，双足趾PVP-I消毒，并用纱布隔开，一天三次。 2.3营养支持 口腔及咽部疼痛明显时，静脉补充水分和静脉营养支持治疗，口腔及咽部疼痛减轻后以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为原则，如瘦肉、鱼、豆制品、鲜蔬菜水果等，同时避免进食过硬、过酸过咸、过辣对口腔黏膜有刺激的食物，同时针对患者有糖尿病病史，指导患者少量多餐，食速度适中，免刺激和损伤黏膜而诱发疼痛，避免用过多调味品免引起口腔的烧灼感，同时向患者介绍饮食的重要性，加强患者的合作意识，增强患者的抵抗力。
2.4疼痛控制 按医嘱积极使用止痛剂，告知患者疼痛时及时告知医护人员，无需强忍.以提高生活质量，待疼痛缓解后再协助患者翻身，对于口腔溃疡疼痛，予生理盐水加利多卡因加地塞米松漱口，缓解疼痛。
2.5心理护理 患者文化水平较低，缺乏压疮及口腔溃疡的相关知识，口腔溃疡发生常导致患者持续性口腔疼痛不能进食，加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性，这种消极的心理反应反过来可导致口腔疼痛阈值的降低，同时因疼痛不能很好的配合翻身，因此我们在护理过程中一定要重视心理护理，对患者实施心理康复护理程序，这可使患者的焦虑程度明显减轻，溃疡面愈合好，并能坚持经口进食及配合翻身，均衡了营养，促进了治疗方案的顺利进行，提高了患者治疗的依从性。
3小 结
我们参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，及2007年美国国家压疮咨询工作组分别对口腔黏膜溃疡及压疮进行评估，结合主观和客观的检测指标，有针对性地对患者进行治疗和护理，促进口腔黏膜溃疡及尾骶部压疮的愈合，减少由此引起的临床并发症，有效地减低了患者的痛苦，提高患者的生活质量，使护理工作得到患者及家属的肯定，增加了患者满意度。
参考文献
[1]杨学军，张斌，于圣平.原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断与治疗新认识[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10（5）：513-520.
[2]葛洪峰，段永建，等.大剂量甲氨蝶呤联合放疗治疗19例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床观察[J]临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：370-371.
[3]王明利，张俊连，邢彩英，一例甲氨喋呤过量导致Ⅵ度口腔溃疡的治疗和护理[J]临床护理，2011，24（4）：236-237.
[4]赵婧，碳酸氢钠及亚叶酸钙溶液含漱预防甲氨蝶呤致口腔溃疡的效果[J].中华护理杂志，2010，45（4）：367-368.
[5]江琨，丁小萍.化疗性口腔炎患者的护理进展[J].护理学杂志，2005，30（3）：78-79.
[6]李書梅，陈璐，徐桂芝.0.3%碳酸氢钠生理盐水预防化疗患儿口腔溃疡的临床观察[J].护理实践与研究.2007。4（2）：20-21.
[7] 廖名龙，周敏. 扶济复[J].中国新药杂志，2010，10（4）：301-302
[8]冉琼，李培越，罗冠军，等.溃疡贴应用于Ⅱ期压疮治疗的效果观察及成本效益分析研究[J].护理研究，2012，26（3）：619-621.
[9]王新华，压疮护理新进展及护理干预性预防措施[J].医学信息，2010，23（9）：3432-3433.
[10]鱼秋玲，赛肤润在预防压疮中的重用[J].护理学杂志，2004，19（12）：40.
[11]黄剑施， 颜国慧， 陈影洁等.康惠尔透明贴应用于压疮预防及Ⅰ～Ⅱ期压疮治疗的效果分析[J].临床医学工程，2010，17（7）
[12]东文霞，刘海飞.安普贴薄膜在预防难免性压疮及治疗Ⅰ～Ⅱ期压疮的临床应用[J].护士进修杂志2010，25（21）：1984-1985
【摘要】原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，该病病理上为广泛浸润脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变[1]。由于血脑屏障的存在，原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较系统淋巴瘤差，大剂量甲氨喋呤（MTX）能够通过血脑屏障和血睾屏障，故MTX[2]为主要的治疗脑淋巴瘤的化疗药物。MTX是叶酸拮抗剂，以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶而抑制四氢叶酸合成，造成细胞内核酸合成障碍起到抑制肿瘤细胞增殖的作用，MTX所致各种毒副作用的产生是因为MTX在组织中蓄积，形成很高的细胞毒性浓度，引起直接毒性损伤和免疫介导损伤所致，大剂量MTX常见的不良反应为皮肤粘膜炎，此副作用发生早且严重[3]。2012年9月18日我科收治一例脑淋巴瘤行大剂量MTX化疗后导致严重粘膜损伤患者，经过积极综合治疗粘膜损伤愈合的护理现报告如下。
【关键词】脑淋巴瘤；甲氨喋呤；粘膜损伤；护理
1 病例简介
患者，女，66岁，文化程度小学。因确诊脑淋巴瘤1月，全血细胞减少6天于2012年9月18日入院，患者既往有高血压，帕金森及糖尿病病史。患者2012年9月4日曾在我科行大剂量甲氨喋呤5 g静脉化疗，同时予亚叶酸钙解毒，水化碱化治疗，护理上予记24h尿量，测尿ph值，化疗过程顺利予9月10日出院，出院后5日出现口腔及全身皮肤粘膜溃疡，尾骶部并发II期压疮，予2012年9月18日收住入院，入院时患者神志清，口腔可见散在白斑，口腔溃疡疼痛明显，融合成片，不能进食，全身皮肤粘膜可见散在溃疡，臀裂左侧可见5cm*3cm，右侧3cm*5cm的二期压疮，双足趾皮肤散在破溃，部分足趾颜色发暗，足趾破溃处有渗夜，基底发白，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，血常规示：白细胞计数（WBC）0.4*10^9/L，血红细胞6.5g/dl， 血小板34千/ul， 咽拭子培养加药敏示：大肠埃希菌（eco） S，白色念珠菌（cal） 。入院后予抗炎抗真菌，升白细胞，化痰，亚叶酸钙解毒治疗，粘膜损伤护理后，予入院16日后，血象恢复，全身粘膜损伤愈合出院。
2 护 理
2.1口腔黏膜护理
2.1.1评估口腔溃疡的程度 根据WHO分级标准[4]，将口腔黏膜溃疡分为0一IV级。0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1—2个<1.0cm的溃疡，出现红斑，稍有疼痛，不影响进食；Ⅱ级：口腔黏膜有1个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛，但患者能进食；Ⅲ级：口腔黏膜有2个>1.Ocm的溃疡和数个小溃疡，疼痛加剧，只能进食流质饮食；IV级：口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食。根据患者的主诉及体征，依据口腔溃疡评估标准，该患者为Ⅳ度。每日对患者口腔溃疡进行评估，以期能准确反映患者口腔溃疡的改变和严重程度，制订合理适用的护理方案。
2.1.2保持口腔清洁 患者口腔内分泌物多，每日三次口腔护理，护理的部位包括牙龈的内外面、牙齿的内外面及咬合面、颊黏膜、舌面及硬腭面，操作时动作要轻柔，防止刺激黏膜及牙龈而引起出血及损伤[3]。同时予生理盐水加碳酸氢钠交替漱口，有研究表明[5]，化疗后常出现唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液积聚，从而使口腔内pH值下降，酸性物质聚集、刺激导致黏膜病变，利于真菌生长。文献表明[6]，使用MTX化疗后口腔pH值均偏酸性（pH值4.7-5.9）。故采用碳酸氢钠溶液漱口，既能提高口腔pH值而有效预防真菌感染，降低口腔溃疡发生率，也能保留生理盐水对口腔的清洁作用。含漱方法：吸入漱口液5-10ml后仰头，使其流到咽部停留约10秒，然后在口腔内停留约30秒，并鼓动两颊，让漱口液与黏膜充分接触后吐出。每日含漱不少于5次，即在晨起、睡前及三餐后必须进行含漱，每次含漱漱口液每次含漱至少90秒。
2.1.3口腔黏膜创面的护理 为防止口腔出血和防止口腔溃疡损伤处细菌播散引起感染扩散，在口腔护理后予溃疡表面湿棉球擦干凈，予扶济复[7]外用，促进溃疡愈合。
2.2 尾骶部压疮护理
2.2.1 病情观察 压疮参照2007年美国国家压疮咨询工作组[8]分期，该患者为Ⅱ期压疮，在整个住院期间，责任护士使用选择Braden 量表作为评分工具， 评分内容包括患者的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分，压疮评分表进行动态评估，并网上做好压疮上报，根据患者情况邀请压疮专科护士会诊协助做好护理，做好护理记录，根据患者压疮的改变及严重程度，制度合适的方案
2.2.2减压 建立翻身卡，并给病人使用气垫床，根据患者情况每1～2小时翻身1次，每班交接查看患者皮肤情况，并在翻身卡上做好记录，保持床单元清洁平整，如有潮湿及时更换，避免局部组织长期受压，翻身取侧卧位时将患者倾斜30度，并用翻身枕支撑体位使患者避开自身骨突起部位，较好地分散压力，半卧位时，床头抬高小于30度，时间小于30分钟[9]。翻身时，至少两人同时协助，避免拖、拉、拽的动作，导致患者皮肤擦伤，易受压部位每日两次使用液体敷料赛肤润涂表面。
2.2.3湿性辅料应用 根据患者压疮部位及病情选择湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，促进伤口愈合，，患者压疮处有渗液先用0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤，无菌生理盐水清洗创面，待干，予康惠儿透明贴[11]外用，贴敷料时贴大小以超过创面边缘1cm为宜，周围不可用胶布加固，以防撕胶布时损伤皮肤，尾骶部皮肤未破溃处选用安普贴[12]，薄膜内含的凝胶成分能加快受压部位的血液循环，改善局部充血状况，对受压部位的皮肤起着屏障作用.当敷料翘起时应及时更换，并在更换时，观察压疮创面大小、深度、色泽、表面有无结痂、渗出、及肉芽组织生长情况，双足趾PVP-I消毒，并用纱布隔开，一天三次。 2.3营养支持 口腔及咽部疼痛明显时，静脉补充水分和静脉营养支持治疗，口腔及咽部疼痛减轻后以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为原则，如瘦肉、鱼、豆制品、鲜蔬菜水果等，同时避免进食过硬、过酸过咸、过辣对口腔黏膜有刺激的食物，同时针对患者有糖尿病病史，指导患者少量多餐，食速度适中，免刺激和损伤黏膜而诱发疼痛，避免用过多调味品免引起口腔的烧灼感，同时向患者介绍饮食的重要性，加强患者的合作意识，增强患者的抵抗力。
2.4疼痛控制 按医嘱积极使用止痛剂，告知患者疼痛时及时告知医护人员，无需强忍.以提高生活质量，待疼痛缓解后再协助患者翻身，对于口腔溃疡疼痛，予生理盐水加利多卡因加地塞米松漱口，缓解疼痛。
2.5心理护理 患者文化水平较低，缺乏压疮及口腔溃疡的相关知识，口腔溃疡发生常导致患者持续性口腔疼痛不能进食，加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性，这种消极的心理反应反过来可导致口腔疼痛阈值的降低，同时因疼痛不能很好的配合翻身，因此我们在护理过程中一定要重视心理护理，对患者实施心理康复护理程序，这可使患者的焦虑程度明显减轻，溃疡面愈合好，并能坚持经口进食及配合翻身，均衡了营养，促进了治疗方案的顺利进行，提高了患者治疗的依从性。
3小 结
我们参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，及2007年美国国家压疮咨询工作组分别对口腔黏膜溃疡及压疮进行评估，结合主观和客观的检测指标，有针对性地对患者进行治疗和护理，促进口腔黏膜溃疡及尾骶部压疮的愈合，减少由此引起的临床并发症，有效地减低了患者的痛苦，提高患者的生活质量，使护理工作得到患者及家属的肯定，增加了患者满意度。
参考文献
[1]杨学军，张斌，于圣平.原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断与治疗新认识[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10（5）：513-520.
[2]葛洪峰，段永建，等.大剂量甲氨蝶呤联合放疗治疗19例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床观察[J]临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：370-371.
[3]王明利，张俊连，邢彩英，一例甲氨喋呤过量导致Ⅵ度口腔溃疡的治疗和护理[J]临床护理，2011，24（4）：236-237.
[4]赵婧，碳酸氢钠及亚叶酸钙溶液含漱预防甲氨蝶呤致口腔溃疡的效果[J].中华护理杂志，2010，45（4）：367-368.
[5]江琨，丁小萍.化疗性口腔炎患者的护理进展[J].护理学杂志，2005，30（3）：78-79.
[6]李書梅，陈璐，徐桂芝.0.3%碳酸氢钠生理盐水预防化疗患儿口腔溃疡的临床观察[J].护理实践与研究.2007。4（2）：20-21.
[7] 廖名龙，周敏. 扶济复[J].中国新药杂志，2010，10（4）：301-302
[8]冉琼，李培越，罗冠军，等.溃疡贴应用于Ⅱ期压疮治疗的效果观察及成本效益分析研究[J].护理研究，2012，26（3）：619-621.
[9]王新华，压疮护理新进展及护理干预性预防措施[J].医学信息，2010，23（9）：3432-3433.
[10]鱼秋玲，赛肤润在预防压疮中的重用[J].护理学杂志，2004，19（12）：40.
[11]黄剑施， 颜国慧， 陈影洁等.康惠尔透明贴应用于压疮预防及Ⅰ～Ⅱ期压疮治疗的效果分析[J].临床医学工程，2010，17（7）
[12]东文霞，刘海飞.安普贴薄膜在预防难免性压疮及治疗Ⅰ～Ⅱ期压疮的临床应用[J].护士进修杂志2010，25（21）：1984-1985