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[摘要] 标准化病人(Standardized patient，SP) 及以问题为中心的(Problem-based learning，PBL) 教学法在我国尚处于起步阶段，在消化科教学方面的经验也非常有限。SP和PBL教学在消化科教学中的效果如何，目前尚不明确。我们在消化科教学中引入PBL、SP结合教学法，结果发现能有效调动学生学习积极性，提高临床实践能力，促进创新能力，增加医患沟通能力，取得了良好的教学效果。
关键词： 标准化病人；PBL；消化内科学；教学
Application of PBL and Standardized Patient in Gastroenterology Teaching
Abstract Standardized patients(SP) and problem-based learning(PBL), now mainstay of the undergraduate medical education experience, are beginning to play larger roles in China. However in gastroenterology teaching, there were few experiences and their effect is still unknow. We introduced PBL and SP in gastroenterology teaching. We found the combination of PBL and SP could help trainees to improve skills in clinical practice, innovation, communication, that is, could obtain satisfactory result in gastroenterology teaching.
Key Words Standardized patients;PBL;Gastroenterology;Teaching
中图分类号： R856.5 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0056-02
以问题为中心的(PBL)教学法及标准化病人(SP)教学，是近年来医学教育研究与实践的热点，在培养学习者创造性思维、提高解决实际问题能力、发挥学习者主观能动性等方面逐渐发挥出积极的作用，同时，各方法又存在着一定的局限与不足。我们在消化科教学过程中将这两种方法灵活运用，在教学实践中将原有课时分为两大板块:课堂教学，以PBL和SP教学为主；临床学习，以SP教学为主，取得了良好的效果。
1 课堂教学以PBL和SP教学为主
消化科是内科学中重要的组成部分，是医学生培养过程中的重要学科。传统的以授课为基础的学习(lecture-based learning, LBL)教学以教师为主体，课堂为中心，教师教授，学生听讲，被动参与的填鸭式教学模式，忽视了学生学习潜能的开发，对提高学生全面综合素质和能力十分不利。PBL教学是以问题为中心进行课堂教学，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，进行小组讨论的学习过程。既强调理论知识，又强调获取理论知识的方法。有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[1]，目前逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。
在消化科的学习过程中，需要大量的患者作为对象进行学习与考核。而在实际的教学工作中，由于患者对实习生缺乏信任感，拒绝作为学生活体教学资源，因此可用于教学的患者资源越来越困难，严重影响了教学的效果。标准化病人(SP)经过标准化、系统化培训后, 能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。SP可代替真实病人,根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能，充当评估者和教师[2]。教学中利用SP建立典型病例，避免了临床病例不定时性和患者不能配合的弊端，按照课程教学内容安排病例进行学习，顺利完成课程教学安排[3]。
我们在消化科课堂教学中应用PBL教学法和SP教学结合的教学方法，不但提高学生的动手能力，实现既定的教学目标，而且充分调动了学生学习的积极性，达到促进学生学习能力，团队意识、协作精神等多种能力的目的。今后我们将不断努力，在教学实践中完善这种教学法，以便推广应用。
2 临床教学以SP教学为主
临床教学包括理论、操作技能和医患沟通能力等方面的综合训练。消化科是一门实践性很强的学科, 对疾病的认识过程除了授课教学以外，更多的需要临床经验的积累和知识的沉淀。随着社会的进步，相关法律、法规及相关制度的健全，传统的临床实践教学模式受到了法律及伦理的极大冲击。病人不合作，以及病人自我保护意识的增强，使临床可应用的资源逐渐减少。临床教学的阶段性，可能使某个时期无教学所需的病例。在消化科临床教学阶段引入SP教学法, 是一项有意义的改革。针对消化科的教学目的，制定教学计划, 重点放在消化系统常见病(如消化性溃疡、肝硬化、炎症性肠病、消化道出血等)。
2.1 SP在消化内科临床问诊中的应用
从学习症状学开始，围绕某一症状进行问诊训练。通过SP的评估和反馈指导，反复训练，使学生逐步掌握消化内科学问诊的技巧和重点，重视交流技能的培养。训练学生应付各种特殊情况的技巧，指导学生观察患者、安慰患者，消除患者的顾虑，尊重患者隐私，从而取得其信任，加强沟通技能练习，建立良好医患关系。
2.2 SP在消化内科临床查体中的应用
全面系统的体格检查是医学生必须掌握的临床技能之一。腹部体格检查历来是体格检查技能考核的重中之重。学生使用SP进行体格检查训练，可以在SP身上反复练习。经过训练的SP对学生做出正确的评价，逐一指出其错误，配合教师完成教学任务，弥补了技能训练需要大量教师指导，而教师相对不足的缺陷。 2.3 SP在消化内科临床考核中的应用
传统的笔试很难正确评判学生对技能的掌握情况，客观上导致了部分学生重理论、轻技能的倾向[4]。使用SP进行问诊及体格检查考试，教师可以给学生提供统一病例和标准化评分，每个考生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可靠性。SP作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。有文献报道SP评分和客观的评分系统的评分符合性好[5],提示SP评分是可信的评价指标。
临床教学是一门实践性和技能性很强的学科，SP模拟临床场景，对学生进行问诊、体格检查训练，在一定程度上缓解临床教学资源不足的矛盾，提高了学生的各项临床技能，促进医患沟通，有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法，收到了较好的教学效果。
2.4 消化科教学中应用SP存在的问题
教学过程中, 我们也发现SP应用存在各种问题:①SP模仿的都是典型病例，回答问题都是按照培训脚本提供的标准答案，和千差万别的真实病例还有一定的差距，不利于培养学生的应变能力和去伪存真的临床思维能力。②SP模仿的主要是病史，部分腹部体征如腹肌紧张等难以模仿。③SP的培训需要专业的培训机构和团队，耗费大量的人力和物力。④SP个人素质要求高，报酬和相应的福利难以跟上，队伍很难保持稳定。因此SP仅在极少数国内医院及医学院校中应用。
3 PBL和SP结合教学法的体会
我们依托医院优良的临床和教学传统，丰富的医疗资源，学校高效的教改知识平台，将“SP和PBL结合”教学法应用于消化科医学教育，启发诱导学生的主动学习意识与能力，使学生在学习中充分自主，积极探索新的知识内容，提高临床技能，建立临床思维。同时加强团队协作能力和教学能力，加快从医学生到临床医生的转变，取得了良好的教学效果。
参考文献
[1] McParland M,Noble LM,Livingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry.Med Edu,2004,38(8):859～867.
[2] Price EG,Windish DM,Magaziner J,et a1. Assessing validity of standardized patient ratings of medical students＇communication behavior using the Roter interaction analysis system. Patient Educ Couns,2008,70(1):3～9．
[3] Shawler C.Standardized patients: a creative teaching strategy for psychiatric-mental health nurse practitioner students. J Nurs Educ,2008,47(11):528～531.
[4] Epstein RM. Assessment in Medical Education. N Engl J Med,2007,356(4):387～396.
[5] Brewster LP,Risucci DA, Joehl RJ,et al. Comparison of resident self assessments with trained faculty and standardized patient assessments of clinical and technical skills in a structured educational module.Am J Surg,2008,195(1):1～4.
关键词： 标准化病人；PBL；消化内科学；教学
Application of PBL and Standardized Patient in Gastroenterology Teaching
Abstract Standardized patients(SP) and problem-based learning(PBL), now mainstay of the undergraduate medical education experience, are beginning to play larger roles in China. However in gastroenterology teaching, there were few experiences and their effect is still unknow. We introduced PBL and SP in gastroenterology teaching. We found the combination of PBL and SP could help trainees to improve skills in clinical practice, innovation, communication, that is, could obtain satisfactory result in gastroenterology teaching.
Key Words Standardized patients;PBL;Gastroenterology;Teaching
中图分类号： R856.5 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0056-02
以问题为中心的(PBL)教学法及标准化病人(SP)教学，是近年来医学教育研究与实践的热点，在培养学习者创造性思维、提高解决实际问题能力、发挥学习者主观能动性等方面逐渐发挥出积极的作用，同时，各方法又存在着一定的局限与不足。我们在消化科教学过程中将这两种方法灵活运用，在教学实践中将原有课时分为两大板块:课堂教学，以PBL和SP教学为主；临床学习，以SP教学为主，取得了良好的效果。
1 课堂教学以PBL和SP教学为主
消化科是内科学中重要的组成部分，是医学生培养过程中的重要学科。传统的以授课为基础的学习(lecture-based learning, LBL)教学以教师为主体，课堂为中心，教师教授，学生听讲，被动参与的填鸭式教学模式，忽视了学生学习潜能的开发，对提高学生全面综合素质和能力十分不利。PBL教学是以问题为中心进行课堂教学，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，进行小组讨论的学习过程。既强调理论知识，又强调获取理论知识的方法。有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[1]，目前逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。
在消化科的学习过程中，需要大量的患者作为对象进行学习与考核。而在实际的教学工作中，由于患者对实习生缺乏信任感，拒绝作为学生活体教学资源，因此可用于教学的患者资源越来越困难，严重影响了教学的效果。标准化病人(SP)经过标准化、系统化培训后, 能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。SP可代替真实病人,根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能，充当评估者和教师[2]。教学中利用SP建立典型病例，避免了临床病例不定时性和患者不能配合的弊端，按照课程教学内容安排病例进行学习，顺利完成课程教学安排[3]。
我们在消化科课堂教学中应用PBL教学法和SP教学结合的教学方法，不但提高学生的动手能力，实现既定的教学目标，而且充分调动了学生学习的积极性，达到促进学生学习能力，团队意识、协作精神等多种能力的目的。今后我们将不断努力，在教学实践中完善这种教学法，以便推广应用。
2 临床教学以SP教学为主
临床教学包括理论、操作技能和医患沟通能力等方面的综合训练。消化科是一门实践性很强的学科, 对疾病的认识过程除了授课教学以外，更多的需要临床经验的积累和知识的沉淀。随着社会的进步，相关法律、法规及相关制度的健全，传统的临床实践教学模式受到了法律及伦理的极大冲击。病人不合作，以及病人自我保护意识的增强，使临床可应用的资源逐渐减少。临床教学的阶段性，可能使某个时期无教学所需的病例。在消化科临床教学阶段引入SP教学法, 是一项有意义的改革。针对消化科的教学目的，制定教学计划, 重点放在消化系统常见病(如消化性溃疡、肝硬化、炎症性肠病、消化道出血等)。
2.1 SP在消化内科临床问诊中的应用
从学习症状学开始，围绕某一症状进行问诊训练。通过SP的评估和反馈指导，反复训练，使学生逐步掌握消化内科学问诊的技巧和重点，重视交流技能的培养。训练学生应付各种特殊情况的技巧，指导学生观察患者、安慰患者，消除患者的顾虑，尊重患者隐私，从而取得其信任，加强沟通技能练习，建立良好医患关系。
2.2 SP在消化内科临床查体中的应用
全面系统的体格检查是医学生必须掌握的临床技能之一。腹部体格检查历来是体格检查技能考核的重中之重。学生使用SP进行体格检查训练，可以在SP身上反复练习。经过训练的SP对学生做出正确的评价，逐一指出其错误，配合教师完成教学任务，弥补了技能训练需要大量教师指导，而教师相对不足的缺陷。 2.3 SP在消化内科临床考核中的应用
传统的笔试很难正确评判学生对技能的掌握情况，客观上导致了部分学生重理论、轻技能的倾向[4]。使用SP进行问诊及体格检查考试，教师可以给学生提供统一病例和标准化评分，每个考生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可靠性。SP作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。有文献报道SP评分和客观的评分系统的评分符合性好[5],提示SP评分是可信的评价指标。
临床教学是一门实践性和技能性很强的学科，SP模拟临床场景，对学生进行问诊、体格检查训练，在一定程度上缓解临床教学资源不足的矛盾，提高了学生的各项临床技能，促进医患沟通，有助于学生早期建立以病人为中心的临床思维方法，收到了较好的教学效果。
2.4 消化科教学中应用SP存在的问题
教学过程中, 我们也发现SP应用存在各种问题:①SP模仿的都是典型病例，回答问题都是按照培训脚本提供的标准答案，和千差万别的真实病例还有一定的差距，不利于培养学生的应变能力和去伪存真的临床思维能力。②SP模仿的主要是病史，部分腹部体征如腹肌紧张等难以模仿。③SP的培训需要专业的培训机构和团队，耗费大量的人力和物力。④SP个人素质要求高，报酬和相应的福利难以跟上，队伍很难保持稳定。因此SP仅在极少数国内医院及医学院校中应用。
3 PBL和SP结合教学法的体会
我们依托医院优良的临床和教学传统，丰富的医疗资源，学校高效的教改知识平台，将“SP和PBL结合”教学法应用于消化科医学教育，启发诱导学生的主动学习意识与能力，使学生在学习中充分自主，积极探索新的知识内容，提高临床技能，建立临床思维。同时加强团队协作能力和教学能力，加快从医学生到临床医生的转变，取得了良好的教学效果。
参考文献
[1] McParland M,Noble LM,Livingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry.Med Edu,2004,38(8):859～867.
[2] Price EG,Windish DM,Magaziner J,et a1. Assessing validity of standardized patient ratings of medical students＇communication behavior using the Roter interaction analysis system. Patient Educ Couns,2008,70(1):3～9．
[3] Shawler C.Standardized patients: a creative teaching strategy for psychiatric-mental health nurse practitioner students. J Nurs Educ,2008,47(11):528～531.
[4] Epstein RM. Assessment in Medical Education. N Engl J Med,2007,356(4):387～396.
[5] Brewster LP,Risucci DA, Joehl RJ,et al. Comparison of resident self assessments with trained faculty and standardized patient assessments of clinical and technical skills in a structured educational module.Am J Surg,2008,195(1):1～4.