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【摘 要】目的：探讨肠内营养“鸡尾酒”在重症患者肠内营养相关性腹泻患者中的治疗效果。方法：将并发营养相关性腹泻的90例患者随机分成 3组，观察组30例，停用原来使用的营养液，改成肠内营养“鸡尾酒”加用常规治疗腹泻药物;对照A组30例，继续原营养液的使用，同时加用常规治疗腹泻药物;对照B组30例，继续原来的营养液，但调整速度和用量。观察三组患者治疗7天后的有效率，以及三组患者营养指标的比较。结果：观察组7d内总有效率96.7%，对照A组总有效率76.7%，对照B组总有效率80%，观察组跟两组对照组比较差异有显著统计学意义（P<0.05），两对照组之间无明显统计学差异（P>0.05）。治疗前三组血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）水平比较无统计学差异，治疗后7天观察组较另外两组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肠内营养“鸡尾酒”联合使用常规抗腹泻药治疗肠内营养相关性腹泻的效果明显优于对照组，且营养指标能够明显改善，在临床中可以推广使用。
【关键词】肠内营养;腹泻;重症医学;疗效
【中图分类号】R245 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0251-02
【Abstract】Objective：to investigate the effect of enteral nutrition cocktail in the treatment of severe patients with enteral nutrition related diarrhea. Methods：90 patients with the nutrition related diarrhea were randomly divided into 3 groups， 30 cases in the observation group， the nutrient solution used to deactivate the original， with routine treatment for diarrhea enteral nutrition plus "cocktail"; 30 cases in the control group A， continue to use the original nutrient solution， combined with routine treatment of diarrhea drugs; 30 cases in the control group B， continue the original nutrient solution， but changed the speed and Reduced nutrient dose. After 7 days of treatment，Observe the efficiency and the nutritional indicators of the three groups. Results：Within 7 days， the total efficiency of the observation group was 96.7%， total efficiency of control group A was 76.7%， total effective rate of group B was 80%， the observation group with two control groups， there was significant difference （P<0.05）， no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. Before treatment， the level of serum albumin （ALB）， serum albumin （PA）， transferrin （TRF） in the three groups had no significant difference，7 days after treatment，which in the observation group is increased significantly than in the other two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The effect of enteral nutrition cocktail combined with drug therapy on nutrition related diarrhea was significantly better than that of the control group， and the nutritional index could be significantly improved，and can be used widely in clinical practice.
【Key words】Enteral nutrition; diarrhea; critical care; efficacy
腸内营养（Enteral nutrition，EN） 具有维持肠动力、保护肠道黏膜屏障功能、支持免疫与内分泌功能的作用，是危重患者首选的营养支持方式[1]。然而，肠内营养剂使用过程中，肠内营养不耐受的发生率却很高，尤其是营养相关性腹泻往往对肠内营养目标的实现产生较大的影响[2]。 合理应用肠内营养剂是降低营养相关性腹泻发生的关键环节。肠内营养剂的选择，一方面要满足不同患者及疾病对营养素的需求不同，另一方面也要最大限度降低肠内营养不耐受情况的发生。为此，我们需要克服单一品种肠内营养剂的局限，有时采用同时混合输注一种以上的肠内营养剂，以期通过灵活调整肠内营养剂能量密度、渗透压、氮源供给方式等个体化需求，来满足患者特殊营养需要。这种混合肠内营养剂的使用方法，我们称之为肠内营养“鸡尾酒”。
本文将对肠内营养“鸡尾酒”在危重患者肠内营养中的应用进行观察，对应用肠内营养“鸡尾酒”降低肠内营养相关性腹泻的功效作出评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月至2016年12月入住我科在治疗过程中出现肠内营养相关性腹泻的患者90例，其中男53例，女37例;年龄34～95岁，平均年龄（72.53±11.02）岁。其中脑血管疾病23例，COPD或肺炎致呼吸衰竭19例，感染性休克17例，多发伤7例，重症胰腺炎6例，心肺复苏术后5例，糖尿病酮症酸中毒4例，急性心肌梗死3例，其余6例。90例患者按随机数字表分为三组， 观察组30例，对照A组30例，对照B组30例。三组患者两组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、病因分布、APACHE-Ⅱ评分方面均具有可比性。
入选标准：根据潘国宗《现代胃肠病学》中肠内营养所致的腹泻诊断标准：应用肠内营养2d后患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经检查排除感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、使用胃肠动力药所致腹泻及应用机械通气引起的腹泻[3]。
排除标准：对有EN有禁忌证，如完全性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、严重腹腔高压等;血流动力学不稳定患者;短肠综合征、甲状腺功能亢进、严重肝疾病、妊娠或哺乳期女性、精神疾病病史患者均予以排除。
1.2 研究方法
1.2.1分组方法
将入选的90例患者按随机数字表法随机分成3组。观察组30例，对照A组30例，对照B组30例。
1.2.2 营养治疗方法
观察组30例，停用原来的营养液，使用我们根据患者病情特点调配的肠内营养“鸡尾酒”，同时加用常规治疗腹泻药物;对照A组30例，继续原营养液的使用，同时加用常规治疗腹泻药物;对照B组30例，继续使用原来的肠内营养液，但减慢输注速度，同时减少每日摄入量，降至原摄入量的 1/2，持续缓慢输注，如患者适应逐渐增加用量。观察7d。在此治疗期间，三组患者给予目标能量25kcal/kg/d，根据病情，一周内逐渐达目标热卡，如不能达到目标，予以肠外营养补充。
1.3 监测指标
1.3.1 治疗过程中，每日排便次数>3次，粪便量>200g/d，粪便稀薄（含水量>85%），符合上述1项即为腹泻[4]。显效：大便次数明显减少，大便成形或是软便，临床症状消失。有效：大便次数和排便量减少，大便的含水量下降，临床症状减轻。无效：大便次数和排便量无改变，临床症状无变化。
1.3.2 观察并记录治疗前以及治疗7天后三组患者以下营养指标的变化：ALB、PA、TRF。
1.4 统计学处理
使用SPSS19.0对数据进行统计学分析处理，计量资料用（x±s）表示，进行t 检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后腹泻有效率的比较
使用三种不同方法治疗90例患者肠内营养相关性腹泻，3 组的总有效率分别为96.7%、76.7%、80.0%。观察组有效率明显高于对照A组和对照B组，P<0.05，差异有统计学意义;对照A组与对照B组比较，P>0.05，差异无统计学意义。见表 2。
2.2 营养指标的比较
治疗前三组患者血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）水平比较无统计学差异，治疗后7天观察组三个营养指标较另外两组对照组明显升高，P<0. 05，差异有统计学意义。对照A组与对照B组比较，P>0.05，差异无统计学意义。见表3。
3 讨论
重症患者早期呈现高分解代谢为主的代谢特点，迅速出现负氮平衡、营养不良、免疫力下降、肠黏膜屏障功能受损[5]。早期合理有效的肠内营养对纠正重症患者的负氮平衡、抑制过度炎症反应、保护肠粘膜屏障、提高免疫功能等起着十分重要的作用[6]。但肠内营养常因腹泻、恶心和呕吐、腹胀、便秘、肠坏死等并发症而影响其临床疗效，尤其在重症患者。重症患者由于感染、手术、创伤等应激情况，大量炎症因子释放以及在激素的作用下，机体组织血流分布发生改变，肠粘膜组织缺血缺氧，肠粘膜屏障功能和结构受到损害，因此更加容易出现对肠内营养的不耐受，而腹泻又是肠内营养不耐受中最常见的表现，它直接影响肠内营养的效果和应用，是困扰肠内营养的主要问题。
肠内营养相关性腹泻的主要原因有以下几方面，（1）、营养液渗透压高：高渗溶液进入胃内尚可耐受，可由胃液缓冲稀释，但高渗营养液反复快速进入胃内，直接倾倒进入小肠，那么肠腔内渗透压增加，肠道黏膜分泌水分，以缓冲肠内渗透压，而导致腹泻。（2）、乳糖酶缺乏：缺乏乳糖酶者，若突然摄入大量乳糖时，可致腹泻。（3）、脂肪吸收不良：胰腺疾病時脂肪酶不足，胃手术后脂肪酶释放减少，胆管梗阻或回肠切除小肠腔内没有足够量的脂肪酶，都可能影响脂肪吸收，而引起腹泻。（4）、营养液温度过低：营养液温度过低除引起腹胀、恶心、呕吐、腹泻。（5）、低蛋白血症：严重营养不良的患者，当血清白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，引起组织水肿，影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞，大量液体因渗透压差进入肠腔而导致腹泻。
根据肠内营养制剂氮的来源的不同，我们把肠内营养剂分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型，不同的营养制剂各有其优缺点，比如能全力、瑞先等，该类肠内营养制剂渗透压接近等渗，口感较好，但含糖量高，且为整蛋白制剂，不适合糖尿病以及胃肠功能不全的患者使用;比如临床上应用比较多的百普力、维沃等，其营养全面、无需消化就可直接或接近直接吸收、不含残渣或残渣极少，但渗透压高，易导致渗透性腹泻。我们临床上常规使用的这些肠内营养剂，其能量密度、渗透压、糖氮脂比例以及特殊营养素的配比是固定的，而重症患者的病情复杂，需求十分多样化，常规肠内营养出现不耐受的发生率很高，难以满足不同患者的需求。基于以上情况，我们提出肠内营养“鸡尾酒”疗法，根据患者的热卡需求、蛋白需要量、合适的糖脂比、以及渗透压来灵活搭配不同营养制剂，其中，我们尤其关注渗透压的调整，以适应患者的个体化需求，来进行营养支持治疗。该研究中，经过三种不同方法对肠内营养相关性腹泻患者的进行治疗，“鸡尾酒”疗法联合常规抗腹泻药治疗肠内营养相关性腹泻的效果明显优于对照组，且各项营养指标能够明显改善，由此可见，肠内营养“鸡尾酒”可弥补单一肠内营养剂中营养素的固定比例，按疾病需求调配肠内营养剂以满足营养素需求，能够调配出患者耐受的渗透压范围，能够保持与疾病进程同步的营养素供给，能够定向克服肠内营养剂不耐受情况，因此值得在临床中可以推广使用。
参考文献
[1]朱明，吴蔚然.肠内营养[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2004：1.322 -327.
[2]肖莉萍，唐浪娟，陈伟光.重症患者肠内营养腹泻并发症的食疗效果观[J].实用临床医学，2007，8（11）：117-119.
[3]潘国宗， 曹世植 .现代胃肠病学[ M] .北京：科学出版社，1994：255.
[4]潘国宗， 曹世植 .现代胃肠病学[ M] .北京：科学出版社，1994：255.
[5]Frossard JL， Steer ML， Pastor CM. Acute pancreatitis[J]. Lancet，2008，371（9607）：143- 52.
[6]Singh N， Sharma B， Sharma M， Sachdev V， Bhardwaj P， Mani K， et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis： a noninferiority randomized controlled trial[J]. Pancreas，2012，41（1）：153-9.
【关键词】肠内营养;腹泻;重症医学;疗效
【中图分类号】R245 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0251-02
【Abstract】Objective：to investigate the effect of enteral nutrition cocktail in the treatment of severe patients with enteral nutrition related diarrhea. Methods：90 patients with the nutrition related diarrhea were randomly divided into 3 groups， 30 cases in the observation group， the nutrient solution used to deactivate the original， with routine treatment for diarrhea enteral nutrition plus "cocktail"; 30 cases in the control group A， continue to use the original nutrient solution， combined with routine treatment of diarrhea drugs; 30 cases in the control group B， continue the original nutrient solution， but changed the speed and Reduced nutrient dose. After 7 days of treatment，Observe the efficiency and the nutritional indicators of the three groups. Results：Within 7 days， the total efficiency of the observation group was 96.7%， total efficiency of control group A was 76.7%， total effective rate of group B was 80%， the observation group with two control groups， there was significant difference （P<0.05）， no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. Before treatment， the level of serum albumin （ALB）， serum albumin （PA）， transferrin （TRF） in the three groups had no significant difference，7 days after treatment，which in the observation group is increased significantly than in the other two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：The effect of enteral nutrition cocktail combined with drug therapy on nutrition related diarrhea was significantly better than that of the control group， and the nutritional index could be significantly improved，and can be used widely in clinical practice.
【Key words】Enteral nutrition; diarrhea; critical care; efficacy
腸内营养（Enteral nutrition，EN） 具有维持肠动力、保护肠道黏膜屏障功能、支持免疫与内分泌功能的作用，是危重患者首选的营养支持方式[1]。然而，肠内营养剂使用过程中，肠内营养不耐受的发生率却很高，尤其是营养相关性腹泻往往对肠内营养目标的实现产生较大的影响[2]。 合理应用肠内营养剂是降低营养相关性腹泻发生的关键环节。肠内营养剂的选择，一方面要满足不同患者及疾病对营养素的需求不同，另一方面也要最大限度降低肠内营养不耐受情况的发生。为此，我们需要克服单一品种肠内营养剂的局限，有时采用同时混合输注一种以上的肠内营养剂，以期通过灵活调整肠内营养剂能量密度、渗透压、氮源供给方式等个体化需求，来满足患者特殊营养需要。这种混合肠内营养剂的使用方法，我们称之为肠内营养“鸡尾酒”。
本文将对肠内营养“鸡尾酒”在危重患者肠内营养中的应用进行观察，对应用肠内营养“鸡尾酒”降低肠内营养相关性腹泻的功效作出评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月至2016年12月入住我科在治疗过程中出现肠内营养相关性腹泻的患者90例，其中男53例，女37例;年龄34～95岁，平均年龄（72.53±11.02）岁。其中脑血管疾病23例，COPD或肺炎致呼吸衰竭19例，感染性休克17例，多发伤7例，重症胰腺炎6例，心肺复苏术后5例，糖尿病酮症酸中毒4例，急性心肌梗死3例，其余6例。90例患者按随机数字表分为三组， 观察组30例，对照A组30例，对照B组30例。三组患者两组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、病因分布、APACHE-Ⅱ评分方面均具有可比性。
入选标准：根据潘国宗《现代胃肠病学》中肠内营养所致的腹泻诊断标准：应用肠内营养2d后患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经检查排除感染性腹泻、抗生素相关性腹泻、使用胃肠动力药所致腹泻及应用机械通气引起的腹泻[3]。
排除标准：对有EN有禁忌证，如完全性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、严重腹腔高压等;血流动力学不稳定患者;短肠综合征、甲状腺功能亢进、严重肝疾病、妊娠或哺乳期女性、精神疾病病史患者均予以排除。
1.2 研究方法
1.2.1分组方法
将入选的90例患者按随机数字表法随机分成3组。观察组30例，对照A组30例，对照B组30例。
1.2.2 营养治疗方法
观察组30例，停用原来的营养液，使用我们根据患者病情特点调配的肠内营养“鸡尾酒”，同时加用常规治疗腹泻药物;对照A组30例，继续原营养液的使用，同时加用常规治疗腹泻药物;对照B组30例，继续使用原来的肠内营养液，但减慢输注速度，同时减少每日摄入量，降至原摄入量的 1/2，持续缓慢输注，如患者适应逐渐增加用量。观察7d。在此治疗期间，三组患者给予目标能量25kcal/kg/d，根据病情，一周内逐渐达目标热卡，如不能达到目标，予以肠外营养补充。
1.3 监测指标
1.3.1 治疗过程中，每日排便次数>3次，粪便量>200g/d，粪便稀薄（含水量>85%），符合上述1项即为腹泻[4]。显效：大便次数明显减少，大便成形或是软便，临床症状消失。有效：大便次数和排便量减少，大便的含水量下降，临床症状减轻。无效：大便次数和排便量无改变，临床症状无变化。
1.3.2 观察并记录治疗前以及治疗7天后三组患者以下营养指标的变化：ALB、PA、TRF。
1.4 统计学处理
使用SPSS19.0对数据进行统计学分析处理，计量资料用（x±s）表示，进行t 检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后腹泻有效率的比较
使用三种不同方法治疗90例患者肠内营养相关性腹泻，3 组的总有效率分别为96.7%、76.7%、80.0%。观察组有效率明显高于对照A组和对照B组，P<0.05，差异有统计学意义;对照A组与对照B组比较，P>0.05，差异无统计学意义。见表 2。
2.2 营养指标的比较
治疗前三组患者血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）水平比较无统计学差异，治疗后7天观察组三个营养指标较另外两组对照组明显升高，P<0. 05，差异有统计学意义。对照A组与对照B组比较，P>0.05，差异无统计学意义。见表3。
3 讨论
重症患者早期呈现高分解代谢为主的代谢特点，迅速出现负氮平衡、营养不良、免疫力下降、肠黏膜屏障功能受损[5]。早期合理有效的肠内营养对纠正重症患者的负氮平衡、抑制过度炎症反应、保护肠粘膜屏障、提高免疫功能等起着十分重要的作用[6]。但肠内营养常因腹泻、恶心和呕吐、腹胀、便秘、肠坏死等并发症而影响其临床疗效，尤其在重症患者。重症患者由于感染、手术、创伤等应激情况，大量炎症因子释放以及在激素的作用下，机体组织血流分布发生改变，肠粘膜组织缺血缺氧，肠粘膜屏障功能和结构受到损害，因此更加容易出现对肠内营养的不耐受，而腹泻又是肠内营养不耐受中最常见的表现，它直接影响肠内营养的效果和应用，是困扰肠内营养的主要问题。
肠内营养相关性腹泻的主要原因有以下几方面，（1）、营养液渗透压高：高渗溶液进入胃内尚可耐受，可由胃液缓冲稀释，但高渗营养液反复快速进入胃内，直接倾倒进入小肠，那么肠腔内渗透压增加，肠道黏膜分泌水分，以缓冲肠内渗透压，而导致腹泻。（2）、乳糖酶缺乏：缺乏乳糖酶者，若突然摄入大量乳糖时，可致腹泻。（3）、脂肪吸收不良：胰腺疾病時脂肪酶不足，胃手术后脂肪酶释放减少，胆管梗阻或回肠切除小肠腔内没有足够量的脂肪酶，都可能影响脂肪吸收，而引起腹泻。（4）、营养液温度过低：营养液温度过低除引起腹胀、恶心、呕吐、腹泻。（5）、低蛋白血症：严重营养不良的患者，当血清白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，引起组织水肿，影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞，大量液体因渗透压差进入肠腔而导致腹泻。
根据肠内营养制剂氮的来源的不同，我们把肠内营养剂分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型，不同的营养制剂各有其优缺点，比如能全力、瑞先等，该类肠内营养制剂渗透压接近等渗，口感较好，但含糖量高，且为整蛋白制剂，不适合糖尿病以及胃肠功能不全的患者使用;比如临床上应用比较多的百普力、维沃等，其营养全面、无需消化就可直接或接近直接吸收、不含残渣或残渣极少，但渗透压高，易导致渗透性腹泻。我们临床上常规使用的这些肠内营养剂，其能量密度、渗透压、糖氮脂比例以及特殊营养素的配比是固定的，而重症患者的病情复杂，需求十分多样化，常规肠内营养出现不耐受的发生率很高，难以满足不同患者的需求。基于以上情况，我们提出肠内营养“鸡尾酒”疗法，根据患者的热卡需求、蛋白需要量、合适的糖脂比、以及渗透压来灵活搭配不同营养制剂，其中，我们尤其关注渗透压的调整，以适应患者的个体化需求，来进行营养支持治疗。该研究中，经过三种不同方法对肠内营养相关性腹泻患者的进行治疗，“鸡尾酒”疗法联合常规抗腹泻药治疗肠内营养相关性腹泻的效果明显优于对照组，且各项营养指标能够明显改善，由此可见，肠内营养“鸡尾酒”可弥补单一肠内营养剂中营养素的固定比例，按疾病需求调配肠内营养剂以满足营养素需求，能够调配出患者耐受的渗透压范围，能够保持与疾病进程同步的营养素供给，能够定向克服肠内营养剂不耐受情况，因此值得在临床中可以推广使用。
参考文献
[1]朱明，吴蔚然.肠内营养[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2004：1.322 -327.
[2]肖莉萍，唐浪娟，陈伟光.重症患者肠内营养腹泻并发症的食疗效果观[J].实用临床医学，2007，8（11）：117-119.
[3]潘国宗， 曹世植 .现代胃肠病学[ M] .北京：科学出版社，1994：255.
[4]潘国宗， 曹世植 .现代胃肠病学[ M] .北京：科学出版社，1994：255.
[5]Frossard JL， Steer ML， Pastor CM. Acute pancreatitis[J]. Lancet，2008，371（9607）：143- 52.
[6]Singh N， Sharma B， Sharma M， Sachdev V， Bhardwaj P， Mani K， et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis： a noninferiority randomized controlled trial[J]. Pancreas，2012，41（1）：153-9.