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【中图分类号】R4. 4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
肝包虫病在我国西北牧区是最为常见的人畜共患寄生虫病，该病在肝内呈浸润性生长，对肝脏的功能有十分明显的不良影响，严重时能引发肝功能衰竭，晚期时转移和侵犯周围组织脏器，故临床中有“虫癌”之称，预后差。由于病原体的自身特点及牧区人群的生活习性，导致本病经治疗后有较高的复发率。肝包虫病是以狗为终宿主的常见寄生虫病，可通过直接接触感染、呼吸道感染以及消化道感染等方式寄生于人体内各组织脏器，尤其以肝脏最为常见，约占包虫病病例总数的60%～75%[1]。根据病原体的不同，肝包虫病分为囊型肝包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）和泡型肝包虫病（hepatic alveolar echinococco -sis，HAE）两型，其中尤以HAE对人体危害严重。近年来，随着医疗水平的不断提高和临床治疗经验的逐步积累，肝包虫病的诊断和治疗方法也不断完善且日臻有效[2]。笔者在对目前HAE的诊断技术和治疗手段新进展总结后作如下综述。
一、HAE诊断进展
HAE起病隐匿，早期发病无特异性体征及临床表现。较其它诊断方法而言，影像学诊断具有更高的可靠性与直观性。近年来血管CT重建、MRI水成像等新技术逐渐应用于HAE的诊断中。与传统方法比较，新的影像学检查方法具有多层面、高分辨率等优点，使得病灶部位的解剖结构显示更为精确，可多角度、立体地显示病灶与邻近胆道系统和血管的关系，从而对手术方式及治疗方案的选择、减少术后并发症等有重要意义[3—4]。
（一）CT诊断新技术
CT血管成像（CTA）能准确地显示HAE病灶侵犯周围血管的情况。CT胆管成像（CTC）可清晰地显示病灶与邻近胆道系统的关系，可发现病灶是否侵犯胆道（如包虫囊破溃入胆道等）。以上优点使得以往临床使用的有创性胆道系统造影逐渐被取代[5]。在该病的手术方案制定中，CTA及CTC对于病灶的切除范围与术后并发症的预防起到了重要作用[6-7]。正电子计算机断层显像（PET-CT）在近年来被迅速推广与应用，该技术动态定量地反映了肝脏病灶及其周围正常肝组织细胞代谢活动的变化，从而为该病患者进行病情的分期分级，为治疗类型的选择，手术方案的制定及术后并发症的预防提供了重要的客观依据。
（二）肝脏三维重建技术
Oldhafer等[8—9]最先将计算机辅助手术系统应用于肝切除患者，在复杂肝切除的处理中，三维重建技术体现出相比于其他诊断技术更大的优势。HAE因其恶性的生长方式，常侵犯肝后段、第二肝门及上方的下腔静脉管壁等，病灶常粘连不清[10]，从而使HAE的手术治疗较其他疾病肝切除术难度更高。由于超声、CT等二维影像学资料的局限性，术者很难清楚地判断包虫病灶与周围血管、胆道系统及组织脏器的关系，导致术中病灶切除率的降低，术后并发症发生率及复发率升高。经过三维重建的肝脏，病灶与肝内血管，胆道的空间位置关系清晰地展现出来，同时术前设计基于三维重建的虚拟手术，进行模拟病灶切除，使得实际手术中的包虫病灶的精准切除率大幅度提高，减少了术中血管及胆管的损伤，有效地降低了术中胆漏，出血等的发生率，因此肝脏三维重建对于科学地制定手术方案，安全完整地切除病灶、降低手术风险有重要意义[11]。尽管肝脏三维重建来源于CT、MRI等二维影像学资料，在诊断上不能完全代替CT和MRI检查，但近年来，随着“精准肝切除”的理念逐步深入地应用于HAE手术中，肝脏三维重建技术获得了重要的地位[12]。
（三）分子影像学诊断技术
分子影像学诊断技术主要包括PET、MRI质子波谱、MRI灌注成像、CT灌注成像等。病灶边缘因具有生物性而被称为“浸润带”，它可以决定病灶的进一步发展趋势。该技术主要以动态定量评价的形式从分子水平反映出HAE病灶及浸润带组织细胞的代谢活动的变化，为病情的發展及转归提供了更多信息。传统观点认为影像学技术单纯反映了HAE病灶及其邻近正常肝组织的结构变化，分子影像学技术的应用打破了传统认识，使其从反映结构变化层面上升至反映组织细胞代谢变化的高度[13]。
（四）包虫病免疫学检测
目前临床已逐渐广泛应用的免疫学检查为包虫病四项，即抗头节抗原抗体、抗囊液抗原抗体、抗EgB抗体和抗Em2抗体。这四项指标均有较好的特异性和敏感性。其中Em2抗原是从E.m中绦期幼虫中分离到的，该指标是目前使用最广泛的泡型肝包虫特异性抗原，据文献报道，纯化的Em2抗原具有较高的敏感性（89.3）和特异性（98.0） [14]。Era2—ELISA 已被WHO确定为泡型肝包虫免疫诊断的参照指标。
（五）血清DNA的检测
PCR基因扩增技术及核酸分子杂交技术在寄生虫病的临床诊断中逐渐得到广泛的应用。泡型肝包虫感染有5%～10%用普通血清学方法无法检出，但用逆转录PCR方法仅需少量样本即能检测出泡型肝包虫特异mRNA，可有效提高诊断正确率[15]，监测疾病的发展与转归。
二、HAE的治疗进展
到目前为止，HAE的首选治疗是根治性肝切除术。对于不能行根治性切除术的终末期患者，则选择肝移植手术联合口服抗包虫药物，目的在于改善肝功能，预防或缓解终末期梗阻性黄疸、坏死液化感染等严重并发症，延长患者的生存时间，提高晚期生存质量。
（一）根治性肝切除术
根治性肝切除术是治疗HAE的首选方法。泡型肝包虫在肝内呈浸润性生长，晚期侵犯病灶周围组织脏器，手术切除率低，法国Partenskey[16]等报道其切除率为50%，日本Kasai等[17]报道为55%。根治性肝切除术手术范围普遍认为要求超过病灶边缘1～2cm以上的正常肝组织，以消除HAE病灶活跃的增生带，如果切除范围小于2cm，可能会增加复发机率。近年来，经门静脉切除和肝后下腔静脉切除及修补等技术的应用，根治性扩大半肝切除及高位胆肠吻合术的实施，使得肝门部胆管及肝后下腔静脉受到侵犯的晚期患者获得了根治机会，明显提高了我国根治性手术的切除率（58%），患者生存质量显著提高[18]。 （二）肝移植
肝移植被认为是治疗终末期HAE最为有效的方法。HAE呈惡性浸润性生长，晚期已广泛远处转移，病灶周围血管、胆道及组织器官严重受侵犯，常规的根治性肝切除术以无法达到治疗目的。我国温浩等[19]在2001年开展了第一例使用肝移植治疗终末期HAE。由于终末期病灶广泛转移的特点，对于肝静脉与下腔静脉受侵犯的病例，异体肝移植无法切除或达到根治目的，同时由于手术技术要求高及风险大、异体肝移植费用高昂、异体肝源的缺乏等，使得异体肝移植的临床应用推广受到限制。因此，体外肝切除+自体肝移植在近年来逐渐替代了异体肝移植，该手术方式首先极大地减少了肝脏缺血再灌注对自身的损伤，使得肝脏热缺血时间在很大程度上减少（理论上可使热缺血时间缩短至零）[20-21]，使术者获得更多的时间切除转移至肝静脉及下腔静脉的病灶，从而达到根治的目的；其次，尽管HAE呈恶性肿瘤样浸润生长，但其生长速度相对缓慢[22]，剩余代偿增生的健康肝组织多能满足手术的需求。我国温浩、董家鸿等[23]在2005年首次将体外肝切除+自体肝移植技术用于治疗肝门部胆管细胞癌，随后多次用于HAE患者进行治疗。随着肝脏三维重建技术的推广使用，使得自体肝移植手术更加精准，更大程度上提高了病灶切除率，降低了术后复发的风险。肝移植目前被公认为是治疗终末期HAE的首选方式，但仍然有病灶转移和复发的可能，同时术后并发症相对于其他手术较高，因此肝移植被作为是最后选择。
（三）药物治疗
由于HAE的发病特点导致该病早期缺乏典型临床表现而使大多数患者失去了最佳治疗时机，终末期病灶侵犯肝门部及肝左右叶，同时已有广泛远处转移，也导致部分患者失去手术治疗机会，即使对于无手术禁忌症的患者，行根治性手术或肝移植手术并不能从根本上解决复发和转移的问题。因此，药物方案成为治疗该病过程中不可缺少的重要部分。临床上对于HAE的药物治疗目前仍以阿苯达唑为首选药物。阿苯达唑为苯并咪唑类经典代表药物，具有良好的抑虫效果[24]；但因其水与有机物中的溶解性较差，使得该药物表现出肠道内的吸收率及入血后的生物利用度较低，同时据文献报道，该药物在不同个体中表现出较大差异的药效，其中可以达到临床治疗效果的病例仅有30%，治疗效果并不理想。因此，近年来临床中开始逐渐应用针对HAE的新剂型及联合药物治疗。阿苯达唑乳剂是目前逐渐广泛使用的新剂型，它以较好的溶解性，解决了旧药血药浓度低的问题，使药效得到了大幅提高。杨成新[25]以100例患者作为临床实验对象，以阿苯达唑乳剂12.5 mg/（kg·d）为计量持续治疗9个月，其中治愈率为74.5%，有效率为99.1%，复发率10.2%。联合用药在治疗中也逐渐得到了临床工作者的重视，王轶[26]经动物实验认为中药川穹嗪与阿苯达唑联合用药在治疗HAE有良好的协同作用，可以减轻单纯使用阿苯达唑时的药物不良反应及寄生虫对药物的耐受性，同时提高了治疗的有效率。
（四）介入治疗
随着介入放射学技术的发展，泡型肝包虫的介入治疗已成为可能。王晓武[27]报道3例HAE患者经高强度聚焦超声治疗（HIFU）后，病灶内虫体凝固性坏死，无寄生虫生物学特性，相比于手术治疗而言，该法降低了治疗费用，减轻了手术的痛苦，明显降低了并发症的发生率。针对药物治疗效果受限于半衰期、药时曲线下面积（AUC），剂型、不良反应等诸多因数的现状，静脉治疗成为目前研究的热点，任伟新等[28]通过对8例HAE患者进行数字减影肝动脉造影（DSA）后，显示病灶有明显的染色和供血动脉，为直接经导管选择性注入药物或栓塞剂进行血管内治疗提供了很好的依据，验证了泡型肝包虫介入治疗的可行性。随着研究的不断地深入，介入治疗会作为一种新型治疗方式逐步推广到临床，为患者带来福音。
三、结语
随着传统医疗技术的不断进步与创新，新技术的不断诞生，HAE的诊断与治疗已得到了长足发展。未来该病的综合治疗仍将是主导方向，但随着肝脏三维重建技术的应用、介入放射技术的发展，精准手术与微创治疗势必成为未来HAE治疗的发展趋势。在对疾病认识不断加深的过程中，临床医生将面临更多挑战与机遇，相信更多的诊疗技术会应运而生，为攻克HAE带来希望！
参考文献
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（一）CT诊断新技术
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（二）肝脏三维重建技术
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（三）分子影像学诊断技术
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（四）包虫病免疫学检测
目前临床已逐渐广泛应用的免疫学检查为包虫病四项，即抗头节抗原抗体、抗囊液抗原抗体、抗EgB抗体和抗Em2抗体。这四项指标均有较好的特异性和敏感性。其中Em2抗原是从E.m中绦期幼虫中分离到的，该指标是目前使用最广泛的泡型肝包虫特异性抗原，据文献报道，纯化的Em2抗原具有较高的敏感性（89.3）和特异性（98.0） [14]。Era2—ELISA 已被WHO确定为泡型肝包虫免疫诊断的参照指标。
（五）血清DNA的检测
PCR基因扩增技术及核酸分子杂交技术在寄生虫病的临床诊断中逐渐得到广泛的应用。泡型肝包虫感染有5%～10%用普通血清学方法无法检出，但用逆转录PCR方法仅需少量样本即能检测出泡型肝包虫特异mRNA，可有效提高诊断正确率[15]，监测疾病的发展与转归。
二、HAE的治疗进展
到目前为止，HAE的首选治疗是根治性肝切除术。对于不能行根治性切除术的终末期患者，则选择肝移植手术联合口服抗包虫药物，目的在于改善肝功能，预防或缓解终末期梗阻性黄疸、坏死液化感染等严重并发症，延长患者的生存时间，提高晚期生存质量。
（一）根治性肝切除术
根治性肝切除术是治疗HAE的首选方法。泡型肝包虫在肝内呈浸润性生长，晚期侵犯病灶周围组织脏器，手术切除率低，法国Partenskey[16]等报道其切除率为50%，日本Kasai等[17]报道为55%。根治性肝切除术手术范围普遍认为要求超过病灶边缘1～2cm以上的正常肝组织，以消除HAE病灶活跃的增生带，如果切除范围小于2cm，可能会增加复发机率。近年来，经门静脉切除和肝后下腔静脉切除及修补等技术的应用，根治性扩大半肝切除及高位胆肠吻合术的实施，使得肝门部胆管及肝后下腔静脉受到侵犯的晚期患者获得了根治机会，明显提高了我国根治性手术的切除率（58%），患者生存质量显著提高[18]。 （二）肝移植
肝移植被认为是治疗终末期HAE最为有效的方法。HAE呈惡性浸润性生长，晚期已广泛远处转移，病灶周围血管、胆道及组织器官严重受侵犯，常规的根治性肝切除术以无法达到治疗目的。我国温浩等[19]在2001年开展了第一例使用肝移植治疗终末期HAE。由于终末期病灶广泛转移的特点，对于肝静脉与下腔静脉受侵犯的病例，异体肝移植无法切除或达到根治目的，同时由于手术技术要求高及风险大、异体肝移植费用高昂、异体肝源的缺乏等，使得异体肝移植的临床应用推广受到限制。因此，体外肝切除+自体肝移植在近年来逐渐替代了异体肝移植，该手术方式首先极大地减少了肝脏缺血再灌注对自身的损伤，使得肝脏热缺血时间在很大程度上减少（理论上可使热缺血时间缩短至零）[20-21]，使术者获得更多的时间切除转移至肝静脉及下腔静脉的病灶，从而达到根治的目的；其次，尽管HAE呈恶性肿瘤样浸润生长，但其生长速度相对缓慢[22]，剩余代偿增生的健康肝组织多能满足手术的需求。我国温浩、董家鸿等[23]在2005年首次将体外肝切除+自体肝移植技术用于治疗肝门部胆管细胞癌，随后多次用于HAE患者进行治疗。随着肝脏三维重建技术的推广使用，使得自体肝移植手术更加精准，更大程度上提高了病灶切除率，降低了术后复发的风险。肝移植目前被公认为是治疗终末期HAE的首选方式，但仍然有病灶转移和复发的可能，同时术后并发症相对于其他手术较高，因此肝移植被作为是最后选择。
（三）药物治疗
由于HAE的发病特点导致该病早期缺乏典型临床表现而使大多数患者失去了最佳治疗时机，终末期病灶侵犯肝门部及肝左右叶，同时已有广泛远处转移，也导致部分患者失去手术治疗机会，即使对于无手术禁忌症的患者，行根治性手术或肝移植手术并不能从根本上解决复发和转移的问题。因此，药物方案成为治疗该病过程中不可缺少的重要部分。临床上对于HAE的药物治疗目前仍以阿苯达唑为首选药物。阿苯达唑为苯并咪唑类经典代表药物，具有良好的抑虫效果[24]；但因其水与有机物中的溶解性较差，使得该药物表现出肠道内的吸收率及入血后的生物利用度较低，同时据文献报道，该药物在不同个体中表现出较大差异的药效，其中可以达到临床治疗效果的病例仅有30%，治疗效果并不理想。因此，近年来临床中开始逐渐应用针对HAE的新剂型及联合药物治疗。阿苯达唑乳剂是目前逐渐广泛使用的新剂型，它以较好的溶解性，解决了旧药血药浓度低的问题，使药效得到了大幅提高。杨成新[25]以100例患者作为临床实验对象，以阿苯达唑乳剂12.5 mg/（kg·d）为计量持续治疗9个月，其中治愈率为74.5%，有效率为99.1%，复发率10.2%。联合用药在治疗中也逐渐得到了临床工作者的重视，王轶[26]经动物实验认为中药川穹嗪与阿苯达唑联合用药在治疗HAE有良好的协同作用，可以减轻单纯使用阿苯达唑时的药物不良反应及寄生虫对药物的耐受性，同时提高了治疗的有效率。
（四）介入治疗
随着介入放射学技术的发展，泡型肝包虫的介入治疗已成为可能。王晓武[27]报道3例HAE患者经高强度聚焦超声治疗（HIFU）后，病灶内虫体凝固性坏死，无寄生虫生物学特性，相比于手术治疗而言，该法降低了治疗费用，减轻了手术的痛苦，明显降低了并发症的发生率。针对药物治疗效果受限于半衰期、药时曲线下面积（AUC），剂型、不良反应等诸多因数的现状，静脉治疗成为目前研究的热点，任伟新等[28]通过对8例HAE患者进行数字减影肝动脉造影（DSA）后，显示病灶有明显的染色和供血动脉，为直接经导管选择性注入药物或栓塞剂进行血管内治疗提供了很好的依据，验证了泡型肝包虫介入治疗的可行性。随着研究的不断地深入，介入治疗会作为一种新型治疗方式逐步推广到临床，为患者带来福音。
三、结语
随着传统医疗技术的不断进步与创新，新技术的不断诞生，HAE的诊断与治疗已得到了长足发展。未来该病的综合治疗仍将是主导方向，但随着肝脏三维重建技术的应用、介入放射技术的发展，精准手术与微创治疗势必成为未来HAE治疗的发展趋势。在对疾病认识不断加深的过程中，临床医生将面临更多挑战与机遇，相信更多的诊疗技术会应运而生，为攻克HAE带来希望！
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