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[摘要]目的 探讨应用序贯透析治疗顽固性腹水的临床效果。 方法 将20例顽固性腹水患者作为研究对象，经常规治疗无效后应用序贯透析治疗并在透析过程中输注人血白蛋白10g或同型血浆200mL；2～3次/周，直到腹水基本消退。观察患者治疗前后体质量、腹围、24h尿量、肝功能、肾功能、血电解质等的变化以及不良反应。 结果 共治疗20例（72人次），患者腹水消退率达100%，B型超声检查患者腹水均明显消退，均无不良反应；与治疗前比较，患者治疗后体质量下降、腹围缩小、白蛋白升高、尿量增加、肝功能好转，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用序贯透析对顽固性腹水操作简单，安全有效，值得临床推广应用。
[关键词]序贯透析；顽固性腹水；疗效
[中图分类号] R572 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-202-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of applying sequential dialysis in the treatment of refractory ascites. Methods 20 cases of patients with refractory ascites as the research object， regular treatment is invalid after the application of sequential dialysis treatment and during dialysis infusion Human Albumin 10g or plasma 200mL； 2 to 3 times a week， until the ascites disappeared. To observe the changes of body weight， abdominal circumference of patients before and after treatment， 24 h urinary volume， liver function， renal function， blood electrolytes and adverse reaction. Results 20 cases were treated（72 times）， patients with ascites extinction rate to 100%， type B in ascites of patients with ultrasound were significantly subsided， there were no adverse reaction； compared with that before treatment， the treatment of patients with body weight， abdominal circumference reduced albumin increased， decreased， urine volume increased， the improvement of liver function， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of sequential dialysis on refractory ascites is simple in operation， safe and effective， worthy of clinical application.
[Key words] Sequential dialysis； Refractory ascites； Effectiveness
顽固性腹水是指由各种慢性肝病、肾病、心衰、自身免疫性疾病及肿瘤等所致的腹水经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解的腹水[1-3]，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数。本研究的治疗对象均为肝硬化晚期、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移导致顽固性腹水的患者。顽固性腹水严重地影响了患者的生存质量，且目前对顽固性腹水仍无行之有效的治疗方法，因此积极探讨顽固性腹水安全有效的治疗方法，本研究的治疗对象经过序贯透析治疗后腹水明显消退，各症状和临床指标均得到明显改善，从而明显提高了患者的生存质量，有着重要的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收取2013年7月～ 2014年7月我科收治的顽固性腹水患者20例，其中男15例，女5例，年龄40～67岁，平均（51.3±5.8）岁。病因：肝硬化13例，肝癌5例，其他肿瘤腹腔转移2例。应用序贯透析治疗前均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提血浆高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后腹水仍不能缓解，仍均有不同程度的全身浮肿19例（95%），少尿20例（100%），活动受限12例（60%），呼吸困难10例（50%），心衰13例（65%），胸腔积液15例（75%），贫血20例（100%），低蛋白血症20例（100%）等。
1.2 治疗方法
所有患者均使用1%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉置入中心静脉临时导管建立血管通路后予序贯透析治疗，透析机器为金宝AK200US血液透析机，透析器为金宝 Polyflux 140H，血流速度为180～250mL/min，每次治疗时间为120～240min，前30～60min予单纯超滤脱（UF）治疗，超滤量为800～1000mL，超滤结束后接着予血液透析滤过（HDF）治疗，超滤量为1000～2000mL，置换液量为20000～25000mL，并在透析治疗过程中输注人血白蛋白10g或同型血浆200mL[4]，每次治疗总超滤量2000～3000mL。治疗频率为每周2～3次，经过3～5次，平均3.6次血液透析滤过治疗，患者均出现体质量下降，腹水明显消退，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，后予停止透析滤过治疗。 1.3 观察指标
观察患者治疗前后体质量、腹围、24 h尿量、肝功能、肾功能、电解质的变化，不良反应及疗效。其中肝功能包括：球蛋白（GLB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）；肾功能包括：胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；电解质包括：钾（K+）、氯（C1-）、钠（Na+）。疗效判定（分为显效、有效与无效）[5]，详见参考文献[2]。结束后1个月随访1次，连续随访3个月。
1.4 统计学分析
采用统计软件SPSS17.0进行统计学处理，数据以（）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后患者体质量、腹围、24h尿量比较
与治疗前比较，患者治疗后体重下降、腹围缩小、尿量增加，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 治疗前后肝肾功能比较
与治疗前比较，ALT、ALB、Cr及Cys C均明显改善（P<0.01）。见表2。
2.3 治疗前后电解质比较
与治疗前比较，治疗后的K+、Na+及Cl-没有明显变化（P>0.05）。见表3。
2.4 疗效
20例患者经过3～5次（平均3.6次）透析治疗后体质量下降，腹水消失，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，其中2例肝癌患者腹水1个月后又逐渐增多。所有患者均无不良反应。
3 讨论
由多种原因引起的顽固性腹水是直接导致患者生存质量差的主要因素之一，其发生机制复杂[6]。大量腹水长期压迫血管及肾脏，长期大量使用利尿剂，易诱发肝肾综合征，还存在着易并发自发性腹膜炎及上消化道出血的风险，给患者造成痛苦，并随时危及患者生命。以往采取腹水浓缩静脉回输治疗技术、常规腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）通过降低门静脉血压等方法，但均存在并发症多、适应证窄，在一定程度上限制了它的使用[7]。Martin等[8-10]研究发现，TIPSS虽然可以解除患者的症状，但是以加速肝衰竭和肝性脑病为代价。
本研究观察对象均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数，存在常规治疗手段无效或禁忌证；经予应用序贯透析技术治疗上述顽固性腹水的不仅无上述常规治疗手段的禁忌证和限制，而且存在明显优势，从观察结果可看到患者治疗后的体质量、腹围、24h尿量明显优于治疗前（P<0.05），其血清白蛋白、ALT也明显优于治疗前（P<0.05），而肌酐、胱抑素C水平明显低于治疗前（P 应用序贯透析先予单纯超滤脱去机体血管内潴留的水分，同时透析治疗过程中补充白蛋白质10.0g或同型血浆200mL，可进一步明显提高血浆胶体渗透压，可明显增加血管内容量，改善了肾灌注、使尿量增加，使第三间隙的腹水回到血管内，可使增加超滤量而不影响心血管功能稳定，进一步减轻腹水潴留，也令液体向腹腔内转移的速度减慢，缓解了腹水的形成，从而减轻大量腹水对肾血管压迫，进一步改善肾灌注、改善肾功能；接着予对心血管稳定性影响小的血液透析滤过治疗，可以清除原发病导致的各种代谢废物或中小分子毒素，提高机体对各种药物的敏感性，改善患者肾灌注，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性[12]，增加尿量和排钠量，继而改善患者肝肾功能，对预防肝肾综合征的发生有一定作用。综上所述，应用序贯透析治疗顽固性腹水后患者腹水明显消退，各症状和临床指标均得到明显改善，从而明显提高了患者的生存质量， 有着重要的意义，是一种新的、经济的、安全的、有效的治疗方法，该方法操作简单，疗效明显，副作用少，值得推广。
[参考文献]
[1] 王吉萍，吴丽华，朱俊雅.血液透析联合腹水回输治疗顽固性腹水的临床观察[J].中国现代医生，2014，52（31）：151-153.
[2] 陈惠昌，孙印华，张淑凤，等.腹水回输同时血液透析治疗晚期肾病大量腹水患者的临床应用[J].黑龙江医学，2012，36（3）：200-201.
[3] 信玉静.肝硬化顽固性腹水治疗研究现状与进展[J].医学综述，2013，19（20）：3734.
[4] 刘学进，朱岷，张亚，等.肝细胞生长素联合新鲜液体血浆输注治疗顽固性肝硬化腹水研究[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）：242-243.
[5] 刘超英，胡大荣，彭晓君，等.FSCLZLY-A腹水超滤治疗仪研制与临床应用[J].中华肝脏病杂志，2002，10（12）：771-772.
[6] 范开春，程留芳.肝硬化腹水发生机制[J].中华肝脏病杂志，2003，11（3）：180.
[7] 张金龙，黄志刚，莫国生，等.腹水浓缩超滤回输治疗肝硬化顽固性腹水42例[J].中华传染病杂志，2003，21（4）：294-295.
[8] Martin LG.Pereutaneous placement and management of the denver shunt for portal hypertensive aseites[J].AJR Am J Roentgenol，2012，199（4）：W449-W453.
[9] Dehenre P，Mathurin P，Dharancy S，et al. Transjugular intrahepat.ic portosystemie shunt in refractory aseites：a meta-analysis[J].Liver Int，2005，25（2）：349-356.
[10] Atbillos A，Bafiares R，Gonz dez M ，et al.A meta.analysis of tran-sjugular intrahepatic portosystemie shunt versus paracentesis forrefractory ascites[J].J Hepatol，2005，43（6）：990-996.
[11] 赵勇华，于建武，王淑芹，等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝炎肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42（3）：301-303.
[12] 王质刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：173-176.
（收稿日期：2015-04-10）
[关键词]序贯透析；顽固性腹水；疗效
[中图分类号] R572 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-202-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of applying sequential dialysis in the treatment of refractory ascites. Methods 20 cases of patients with refractory ascites as the research object， regular treatment is invalid after the application of sequential dialysis treatment and during dialysis infusion Human Albumin 10g or plasma 200mL； 2 to 3 times a week， until the ascites disappeared. To observe the changes of body weight， abdominal circumference of patients before and after treatment， 24 h urinary volume， liver function， renal function， blood electrolytes and adverse reaction. Results 20 cases were treated（72 times）， patients with ascites extinction rate to 100%， type B in ascites of patients with ultrasound were significantly subsided， there were no adverse reaction； compared with that before treatment， the treatment of patients with body weight， abdominal circumference reduced albumin increased， decreased， urine volume increased， the improvement of liver function， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of sequential dialysis on refractory ascites is simple in operation， safe and effective， worthy of clinical application.
[Key words] Sequential dialysis； Refractory ascites； Effectiveness
顽固性腹水是指由各种慢性肝病、肾病、心衰、自身免疫性疾病及肿瘤等所致的腹水经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解的腹水[1-3]，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数。本研究的治疗对象均为肝硬化晚期、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移导致顽固性腹水的患者。顽固性腹水严重地影响了患者的生存质量，且目前对顽固性腹水仍无行之有效的治疗方法，因此积极探讨顽固性腹水安全有效的治疗方法，本研究的治疗对象经过序贯透析治疗后腹水明显消退，各症状和临床指标均得到明显改善，从而明显提高了患者的生存质量，有着重要的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收取2013年7月～ 2014年7月我科收治的顽固性腹水患者20例，其中男15例，女5例，年龄40～67岁，平均（51.3±5.8）岁。病因：肝硬化13例，肝癌5例，其他肿瘤腹腔转移2例。应用序贯透析治疗前均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提血浆高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后腹水仍不能缓解，仍均有不同程度的全身浮肿19例（95%），少尿20例（100%），活动受限12例（60%），呼吸困难10例（50%），心衰13例（65%），胸腔积液15例（75%），贫血20例（100%），低蛋白血症20例（100%）等。
1.2 治疗方法
所有患者均使用1%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉置入中心静脉临时导管建立血管通路后予序贯透析治疗，透析机器为金宝AK200US血液透析机，透析器为金宝 Polyflux 140H，血流速度为180～250mL/min，每次治疗时间为120～240min，前30～60min予单纯超滤脱（UF）治疗，超滤量为800～1000mL，超滤结束后接着予血液透析滤过（HDF）治疗，超滤量为1000～2000mL，置换液量为20000～25000mL，并在透析治疗过程中输注人血白蛋白10g或同型血浆200mL[4]，每次治疗总超滤量2000～3000mL。治疗频率为每周2～3次，经过3～5次，平均3.6次血液透析滤过治疗，患者均出现体质量下降，腹水明显消退，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，后予停止透析滤过治疗。 1.3 观察指标
观察患者治疗前后体质量、腹围、24 h尿量、肝功能、肾功能、电解质的变化，不良反应及疗效。其中肝功能包括：球蛋白（GLB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）；肾功能包括：胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；电解质包括：钾（K+）、氯（C1-）、钠（Na+）。疗效判定（分为显效、有效与无效）[5]，详见参考文献[2]。结束后1个月随访1次，连续随访3个月。
1.4 统计学分析
采用统计软件SPSS17.0进行统计学处理，数据以（）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后患者体质量、腹围、24h尿量比较
与治疗前比较，患者治疗后体重下降、腹围缩小、尿量增加，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 治疗前后肝肾功能比较
与治疗前比较，ALT、ALB、Cr及Cys C均明显改善（P<0.01）。见表2。
2.3 治疗前后电解质比较
与治疗前比较，治疗后的K+、Na+及Cl-没有明显变化（P>0.05）。见表3。
2.4 疗效
20例患者经过3～5次（平均3.6次）透析治疗后体质量下降，腹水消失，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，其中2例肝癌患者腹水1个月后又逐渐增多。所有患者均无不良反应。
3 讨论
由多种原因引起的顽固性腹水是直接导致患者生存质量差的主要因素之一，其发生机制复杂[6]。大量腹水长期压迫血管及肾脏，长期大量使用利尿剂，易诱发肝肾综合征，还存在着易并发自发性腹膜炎及上消化道出血的风险，给患者造成痛苦，并随时危及患者生命。以往采取腹水浓缩静脉回输治疗技术、常规腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）通过降低门静脉血压等方法，但均存在并发症多、适应证窄，在一定程度上限制了它的使用[7]。Martin等[8-10]研究发现，TIPSS虽然可以解除患者的症状，但是以加速肝衰竭和肝性脑病为代价。
本研究观察对象均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数，存在常规治疗手段无效或禁忌证；经予应用序贯透析技术治疗上述顽固性腹水的不仅无上述常规治疗手段的禁忌证和限制，而且存在明显优势，从观察结果可看到患者治疗后的体质量、腹围、24h尿量明显优于治疗前（P<0.05），其血清白蛋白、ALT也明显优于治疗前（P<0.05），而肌酐、胱抑素C水平明显低于治疗前（P
[参考文献]
[1] 王吉萍，吴丽华，朱俊雅.血液透析联合腹水回输治疗顽固性腹水的临床观察[J].中国现代医生，2014，52（31）：151-153.
[2] 陈惠昌，孙印华，张淑凤，等.腹水回输同时血液透析治疗晚期肾病大量腹水患者的临床应用[J].黑龙江医学，2012，36（3）：200-201.
[3] 信玉静.肝硬化顽固性腹水治疗研究现状与进展[J].医学综述，2013，19（20）：3734.
[4] 刘学进，朱岷，张亚，等.肝细胞生长素联合新鲜液体血浆输注治疗顽固性肝硬化腹水研究[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）：242-243.
[5] 刘超英，胡大荣，彭晓君，等.FSCLZLY-A腹水超滤治疗仪研制与临床应用[J].中华肝脏病杂志，2002，10（12）：771-772.
[6] 范开春，程留芳.肝硬化腹水发生机制[J].中华肝脏病杂志，2003，11（3）：180.
[7] 张金龙，黄志刚，莫国生，等.腹水浓缩超滤回输治疗肝硬化顽固性腹水42例[J].中华传染病杂志，2003，21（4）：294-295.
[8] Martin LG.Pereutaneous placement and management of the denver shunt for portal hypertensive aseites[J].AJR Am J Roentgenol，2012，199（4）：W449-W453.
[9] Dehenre P，Mathurin P，Dharancy S，et al. Transjugular intrahepat.ic portosystemie shunt in refractory aseites：a meta-analysis[J].Liver Int，2005，25（2）：349-356.
[10] Atbillos A，Bafiares R，Gonz dez M ，et al.A meta.analysis of tran-sjugular intrahepatic portosystemie shunt versus paracentesis forrefractory ascites[J].J Hepatol，2005，43（6）：990-996.
[11] 赵勇华，于建武，王淑芹，等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝炎肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42（3）：301-303.
[12] 王质刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：173-176.
（收稿日期：2015-04-10）