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摘 要 目的：探讨初孕妇输卵管妊娠患者70例保守治疗临床分析。方法：回顾分析初孕妇输卵管妊娠患者70例保守治疗的资料，随机分为两组：米非司酮联合甲氨蝶呤(A组)和甲氨蝶呤(B组)。观察两组治疗效果、治疗前和治疗后血HCG值、附件区包块缩小至消失的天数、阴道流血天数、再孕率。结果：米非司酮联合甲氨蝶呤治疗效果明显优于甲氨蝶呤，痊愈率57.1%。以上各项指标米非司酮联合甲氨蝶呤也均明显优于甲氨蝶呤。总有效率85.7%。结论：两药合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，可减少MTX用量，减少不良反应，使患者更易接受。
关键词 输卵管妊娠 保守治疗 甲氨蝶呤 米非司酮
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.133
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是孕产妇主要死亡的原因之一。以输卵管妊娠最常见［1］。治疗方法较多常以期待疗法、药物疗法、手术治疗。但对未婚和有生育要求的初孕妇患者输卵管妊娠的治疗越来越受关注。对70例初孕妇有生育要求的输卵管妊娠年轻患者采用米非司酮联合MTX、甲氨蝶呤(以下简称MTX)。两种方法保守治疗，取得满意效果，报告如下。
资料与方法
2005～2010年收治初孕妇有生育要求的输卵管妊娠患者70例，年龄18～40岁，孕周5～8周，产次0次。据详细询问病史、临床表现、结合妇科查体及阴道超声、后穹隆穿刺、诊刮送病理等确诊。将70例患者随机分为两组：米非司酮联合MTX(A组)35例、MTX(B组)35例。两组年龄、孕周、产次均无差异性。
保守治疗的指征及相对禁忌证：①生命体征稳定，腹腔无明显内出血或少量腹腔内出血；②超声提示一侧附件区包块(混合性团块)＜3cm。患者有生育要求或未婚；③血HCG＜2000IU/L，尿HCG阳性或弱阳性；④肝肾功能正常、红细胞、白细胞及血小板正常；⑤无米非司酮、MTX药物的禁忌证；⑥患者及家属知情同意下药物保守治疗并说明保守治疗的危险性；⑦相对禁忌证：B超提示异位妊娠孕囊内有胎心搏动。
方法：A组服用米非司酮150mg，首次100mg，次日50mg。服药第1天同时单次肌注MTX 50mg。B组单次肌注MTX 50mg。两组每周据病情变化、血HCG及附件区包块的变化再重复用药。
疗效判断标准：①痊愈：临床症状消失，血HCG＜100IU/L，附件区包块＜1.5cm，无阴道流血；②显效：临床症状缓解，血HCG下降，但＞100IU/L，附件区包块缩小但＞2cm，阴道流血有少量出血；③无效：下腹疼痛加剧内出血增加，仍持续阴道流血，保守治疗失败改手术治疗。
结 果
两组治疗效果比较：A组35例，痊愈20例(57.1%)，显效10例(28.5%)，无效5例(14.2%)，总有效率85.7%。B组35例，痊愈9例(25.7%)，显效16例(45.7%)，无效10例(28.6%)，总有效率71.4%。
以下各项指标的比较米非司酮联合MTX均明显优于MTX。治疗前血HCG值A组1678±150IU/L，B组1640±165IU/L。治疗后血HCG值A组21±10IU/L，B组30±11IU/L。治疗后血HCG值A组明显下降。附件区包块缩小至消失的天数A组27.23±3.22天，B组32.26±4.32天。阴道流血天数A组3.62±2.33天，B组7.36±4.92天。A组35例用MTX总量50～150mg 26例(74.3%)。再孕率31例(88.6%)。B组用MTX总量50～150mg 30例(85.7%)。再孕率29例(82.9%)。总之，米非司酮联合MTX(A组)以上各项指标均明显优于MTX(B组)。
讨 论
近年来异位妊娠发病率不断升高，尤其初孕妇输卵管妊娠保守治疗越来越广泛应用。药物保守治疗输卵管妊娠因其具有损伤小，不用手术，给药方便，费用低等优点，再加上现代诊断技术血HCG测定方法灵敏的增强及经阴彩超诊断的提高，二者结合对输卵管妊娠早期诊断确诊率高，为保守治疗提供了很好的机会，也最大限度地保全患者的生育功能，有适用于年轻而有生育要求的妇女。对保守治疗的效果评价也具有重要意义。近年来有报道采用抗肿瘤药杀胚保守治疗成功率高和再孕率高［2］。本组资料显示米非司酮联合MTX组痊愈率57.1%，再孕率31例(88.6%)。与报道基本一致。附件区包块缩小至消失的天数和阴道出血天数也明显优于MTX组。米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育，因而达到较好的治疗效果。
药物的作用机理：MTX为抗代谢药物，可与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA合成，滋养细胞对MTX高度敏感，用药后滋养细胞生长受限，胚胎停止发育。米非司酮是一种强效的抗孕激素作用，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织及蜕膜变形，释放内源性前列腺素，导致LH下降，黄体萎缩从而使依赖黄体发育的胚胎死亡［3］。两药合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，可减少MTX用量，减少不良反应，使患者更易接受。因而米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育。
本组资料保守成功的标准：保守治疗过程中必须严格密切观察生命体征变化，腹痛、阴道出血及药物的不良反应。盆腔积液及包块情况，防止异位妊娠持续状态发生动态监测血HCG、定期检测尿HCG变化、彩超检测等通过以上判断疗效。经保守治疗后的病情稳定，腹痛缓解或消失，重要的是血HCG值下降，尿HCG转阴，彩超监测治疗后血HCG值缩小或消失，提示胚胎死亡，即经保守治疗成功。如治疗过程中血HCG值持续升高或不降，提示胚胎存活，密切注意病情变化，防止大量出血、休克及危及生命。应用彩超监测附件区包块变化调整重复剂量。如治疗过程中每周监测1次。若包块增大或没有缩小应警惕输卵管妊娠破裂导致生命危险。本组资料米非司酮联合MTX组无效5例(14.2%)。MTX组无效10例(28.6%)。两组无效患者均及时实行了剖腹探查术。两组无效15例，12例实行了输卵管端-端吻合术。2例输卵管开窗术，1例输卵管切除术。确保了患者的生命安全。特别对初孕妇要求保留生育能力的患者是比较理想的治疗方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:105.
2 李敏,卞美如璐,王洁华.甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠再孕率分析［J］.中华妇产科杂志,2001,36:534-535.
3 孙晓燕,陈颖,冯伟.甲氨蝶呤联合米非司酮疗效观察［J］.中国妇幼保健杂志,2005,20(4):466.
关键词 输卵管妊娠 保守治疗 甲氨蝶呤 米非司酮
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.133
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是孕产妇主要死亡的原因之一。以输卵管妊娠最常见［1］。治疗方法较多常以期待疗法、药物疗法、手术治疗。但对未婚和有生育要求的初孕妇患者输卵管妊娠的治疗越来越受关注。对70例初孕妇有生育要求的输卵管妊娠年轻患者采用米非司酮联合MTX、甲氨蝶呤(以下简称MTX)。两种方法保守治疗，取得满意效果，报告如下。
资料与方法
2005～2010年收治初孕妇有生育要求的输卵管妊娠患者70例，年龄18～40岁，孕周5～8周，产次0次。据详细询问病史、临床表现、结合妇科查体及阴道超声、后穹隆穿刺、诊刮送病理等确诊。将70例患者随机分为两组：米非司酮联合MTX(A组)35例、MTX(B组)35例。两组年龄、孕周、产次均无差异性。
保守治疗的指征及相对禁忌证：①生命体征稳定，腹腔无明显内出血或少量腹腔内出血；②超声提示一侧附件区包块(混合性团块)＜3cm。患者有生育要求或未婚；③血HCG＜2000IU/L，尿HCG阳性或弱阳性；④肝肾功能正常、红细胞、白细胞及血小板正常；⑤无米非司酮、MTX药物的禁忌证；⑥患者及家属知情同意下药物保守治疗并说明保守治疗的危险性；⑦相对禁忌证：B超提示异位妊娠孕囊内有胎心搏动。
方法：A组服用米非司酮150mg，首次100mg，次日50mg。服药第1天同时单次肌注MTX 50mg。B组单次肌注MTX 50mg。两组每周据病情变化、血HCG及附件区包块的变化再重复用药。
疗效判断标准：①痊愈：临床症状消失，血HCG＜100IU/L，附件区包块＜1.5cm，无阴道流血；②显效：临床症状缓解，血HCG下降，但＞100IU/L，附件区包块缩小但＞2cm，阴道流血有少量出血；③无效：下腹疼痛加剧内出血增加，仍持续阴道流血，保守治疗失败改手术治疗。
结 果
两组治疗效果比较：A组35例，痊愈20例(57.1%)，显效10例(28.5%)，无效5例(14.2%)，总有效率85.7%。B组35例，痊愈9例(25.7%)，显效16例(45.7%)，无效10例(28.6%)，总有效率71.4%。
以下各项指标的比较米非司酮联合MTX均明显优于MTX。治疗前血HCG值A组1678±150IU/L，B组1640±165IU/L。治疗后血HCG值A组21±10IU/L，B组30±11IU/L。治疗后血HCG值A组明显下降。附件区包块缩小至消失的天数A组27.23±3.22天，B组32.26±4.32天。阴道流血天数A组3.62±2.33天，B组7.36±4.92天。A组35例用MTX总量50～150mg 26例(74.3%)。再孕率31例(88.6%)。B组用MTX总量50～150mg 30例(85.7%)。再孕率29例(82.9%)。总之，米非司酮联合MTX(A组)以上各项指标均明显优于MTX(B组)。
讨 论
近年来异位妊娠发病率不断升高，尤其初孕妇输卵管妊娠保守治疗越来越广泛应用。药物保守治疗输卵管妊娠因其具有损伤小，不用手术，给药方便，费用低等优点，再加上现代诊断技术血HCG测定方法灵敏的增强及经阴彩超诊断的提高，二者结合对输卵管妊娠早期诊断确诊率高，为保守治疗提供了很好的机会，也最大限度地保全患者的生育功能，有适用于年轻而有生育要求的妇女。对保守治疗的效果评价也具有重要意义。近年来有报道采用抗肿瘤药杀胚保守治疗成功率高和再孕率高［2］。本组资料显示米非司酮联合MTX组痊愈率57.1%，再孕率31例(88.6%)。与报道基本一致。附件区包块缩小至消失的天数和阴道出血天数也明显优于MTX组。米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育，因而达到较好的治疗效果。
药物的作用机理：MTX为抗代谢药物，可与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA合成，滋养细胞对MTX高度敏感，用药后滋养细胞生长受限，胚胎停止发育。米非司酮是一种强效的抗孕激素作用，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织及蜕膜变形，释放内源性前列腺素，导致LH下降，黄体萎缩从而使依赖黄体发育的胚胎死亡［3］。两药合用更能有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，可减少MTX用量，减少不良反应，使患者更易接受。因而米非司酮联合MTX双重阻断胚胎发育。
本组资料保守成功的标准：保守治疗过程中必须严格密切观察生命体征变化，腹痛、阴道出血及药物的不良反应。盆腔积液及包块情况，防止异位妊娠持续状态发生动态监测血HCG、定期检测尿HCG变化、彩超检测等通过以上判断疗效。经保守治疗后的病情稳定，腹痛缓解或消失，重要的是血HCG值下降，尿HCG转阴，彩超监测治疗后血HCG值缩小或消失，提示胚胎死亡，即经保守治疗成功。如治疗过程中血HCG值持续升高或不降，提示胚胎存活，密切注意病情变化，防止大量出血、休克及危及生命。应用彩超监测附件区包块变化调整重复剂量。如治疗过程中每周监测1次。若包块增大或没有缩小应警惕输卵管妊娠破裂导致生命危险。本组资料米非司酮联合MTX组无效5例(14.2%)。MTX组无效10例(28.6%)。两组无效患者均及时实行了剖腹探查术。两组无效15例，12例实行了输卵管端-端吻合术。2例输卵管开窗术，1例输卵管切除术。确保了患者的生命安全。特别对初孕妇要求保留生育能力的患者是比较理想的治疗方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:105.
2 李敏,卞美如璐,王洁华.甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠再孕率分析［J］.中华妇产科杂志,2001,36:534-535.
3 孙晓燕,陈颖,冯伟.甲氨蝶呤联合米非司酮疗效观察［J］.中国妇幼保健杂志,2005,20(4):466.