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摘 要： 呼吸机应用的时间随患者的病情而异，少则数小时，多则数天。不应一味延长应用时间，因为应用呼吸机时必须建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加痛苦，还影响肺功能的恢复。许多原有肺功能不全的患者可能对呼吸机产生依赖，给日后脱机带来困难；人工气道的建立还会妨碍主动排痰功能，增加肺部感染的机会。如何恰到好处地撤离呼吸机，减少并发症，十分重要。
关键词： 程行化 撤离 呼吸机 气管插管
呼吸机是为呼吸肌功能不全病人提供呼吸支持的工具，是用来治疗呼吸停止、呼吸衰竭、低氧血症等常见病的辅助手段。如何合理撤离呼吸机拔除气管插管，是呼吸机治疗成功的关键。
1.临床资料
统计2012年1月～2013年2月在我科接受呼吸机辅助治疗的病人106例，其中最小5个月，最大86岁，待机时间最短2h，最长38天。
2.撤离呼吸机的方法
呼吸机撤离的难易程度主要取决于两方面。一是患者本身的肺功能状况，原有肺功能不全的患者容易因呼吸机依赖而出现脱机困难；二是原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响。撤机一般在白天进行，晚上给患者充分休息[1]。呼吸机治疗一周的患者至少应维持自主呼吸24～48h，方能拔出气管插管。依据脱机的难易程度大致分为两种方法：
2.1传统的脱机拔管方法
主要适用于原肺功能状况良好，因为某种急性病症，或突发因素造成呼吸衰竭，需要应用机械通气者。
2.1.1病情稳定，原发病控制，神志清楚，咳嗽有力，双肺呼吸音对称。吸痰时断开呼吸机，病人无明显呼吸困难，无缺氧和二氧化碳潴留表现。无严重电解质酸碱平衡紊乱，肾功能正常，尿量>1ml（kg.h）。
2.1.2降低呼吸辅助条件，如逐步降低PEEP水平，在PEEP<5cmHO或完全去除，FiO<40%水平为宜。
2.1.3尝试脱离呼吸机自主呼吸，当降低呼吸机条件至上述水平后，患者的氧合水平仍能保持在较好状态PaO>60mmHg，SpO>90%，PaCO35～45mmHg，pH：7.35～7.45，可以考虑试停呼吸机，改为面罩或鼻导管吸氧4～5L/min。
2.1.4拔除气管插管
停机24h后，上述状态无明显变化，充分吸净口，鼻腔及气管内分泌物后，可拔出气管插管，改为面罩或鼻导管吸氧，同时给予气道湿化。
2.2程序化脱离呼吸机拔管方法
以呼吸机生理指标及临床参数为依据，制定脱离呼吸机的方法和步骤。
2.2.1第一步判断能否进入脱机阶段
2.2.1.1氧合状况：SpO>90%，FiO≤40%，PaO≥60mmHg，PaO/FiO>200。
2.2.1.2通气状况：①PaCO<50mmHg或不高出基础值8mmHg；②自主VT>5ml/kg；③第一秒用力呼出气量>10ml/kg。
2.2.2第二步预测患者的脱机能力是较灵敏的可靠指标，①最大吸气压力≥15cmHO，②呼吸频率（f）<35bpm。
2.2.3脱离呼吸机通过面罩自主呼吸：①病人自主呼吸良好，有撤机指征且FiO≤40%；②充分吸净病人呼吸道分泌物；③断开呼吸机应用面罩给氧，同时注意生命体征，心电图及末梢循环情况。有下列情况之一者应立即恢复机械通气：①SBP升高或下降20mmHg或DBP升高或下降10mmHg以上；②HR>110bpm或增加10bpm以上；③VT<5ml/kg；④出现严重的心律失常；⑤PaO≤60mmHg；⑥PaCO≥55mmHg；⑦pH<7.35。
2.2.3.2通过呼吸机辅助模式脱机。①SIMV过度撤机；②测量病人自主呼吸频率，潮气量和分钟通气量，分解为SIMV的次数和潮气量在呼吸机上调节，若病人自主呼吸频率较快>15bpm而VT较小（<200ml），则SIMV的频率应相对较低（<10bpm），VT较大，这样相当于浅快的自主呼吸中加 了由呼吸机供给的深吸气，利于体内的CO排出。反之若f<10bpm，VT>200ml，则SIMV的频率应稍快而VT较低，这样可使PaCO稍升高，利于刺激呼吸中枢使自主呼吸频率增快，并可加用呼吸兴奋剂[2]。③随着自主呼吸的改善逐渐减少SIMV的f和VT，一般每3～4h减少f 2bpm，当f减至2～3bpm，VT400～500ml时，动脉血气维持正常时即可停用呼吸机，改用鼻导管或面罩吸氧。
2.2.3.3 PSV/CPAP/SIMV+PSV+CPAP组合过渡脱机；对于长期使用呼吸机，肺的顺应性及营养状况均差的病人，撤离呼吸机的过程是一个循序渐进的过程，因其自主呼吸力弱，采用此过渡方式，可做被动性的肺功能锻炼，最终达到脱离呼吸机的目的[3]。先逐渐降低PSV的压力，当减至5～10cmHO后，再逐渐降低SIMV的支持次数，当将至5bpm时，如果自主呼吸达到满意的氧合状态，即可考虑脱机。
2.2.4拔出气管插管：长期呼吸支持者，撤机后，需观察24～48h，如FiO<40%血气分析正常，才可考虑拔管。拔管前向患者做适当的解释，充分吸引口腔、鼻腔、咽部及气管内分泌物，气囊放气，拔出气管插管，给予面罩或导管吸氧4～6L/min。鼓励病人咳嗽，咳痰，拔管后4～6h进食。如声音嘶哑或呛咳时，则推迟进食时间。
3.结果
通过上述两种方法的临床对比，不难看出两种脱机方法的优劣。传统脱机方法：简便易行，便于掌握，只适用于短时间术后呼吸机辅助的病人。且对病人的呼吸功能恢复估计不足，二次插管的概率大。程序化脱机拔管法：病人自主呼吸克服的机械阻力较小，脱机维持时间较短，病人容易接受，自主呼吸功能逐渐加强，利于呼吸肌的锻炼，而且由于撤机逐渐进行，可防止急性呼吸性酸中毒，适用于长时间应用呼吸机者。
参考文献：
[1]王志宏，周兰姝.重症护理学.北京人民军医出版社，2003：221-222.
[2]王保国.使用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，2001.145.
[3]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.人民卫生出版社，2003.561.
关键词： 程行化 撤离 呼吸机 气管插管
呼吸机是为呼吸肌功能不全病人提供呼吸支持的工具，是用来治疗呼吸停止、呼吸衰竭、低氧血症等常见病的辅助手段。如何合理撤离呼吸机拔除气管插管，是呼吸机治疗成功的关键。
1.临床资料
统计2012年1月～2013年2月在我科接受呼吸机辅助治疗的病人106例，其中最小5个月，最大86岁，待机时间最短2h，最长38天。
2.撤离呼吸机的方法
呼吸机撤离的难易程度主要取决于两方面。一是患者本身的肺功能状况，原有肺功能不全的患者容易因呼吸机依赖而出现脱机困难；二是原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响。撤机一般在白天进行，晚上给患者充分休息[1]。呼吸机治疗一周的患者至少应维持自主呼吸24～48h，方能拔出气管插管。依据脱机的难易程度大致分为两种方法：
2.1传统的脱机拔管方法
主要适用于原肺功能状况良好，因为某种急性病症，或突发因素造成呼吸衰竭，需要应用机械通气者。
2.1.1病情稳定，原发病控制，神志清楚，咳嗽有力，双肺呼吸音对称。吸痰时断开呼吸机，病人无明显呼吸困难，无缺氧和二氧化碳潴留表现。无严重电解质酸碱平衡紊乱，肾功能正常，尿量>1ml（kg.h）。
2.1.2降低呼吸辅助条件，如逐步降低PEEP水平，在PEEP<5cmHO或完全去除，FiO<40%水平为宜。
2.1.3尝试脱离呼吸机自主呼吸，当降低呼吸机条件至上述水平后，患者的氧合水平仍能保持在较好状态PaO>60mmHg，SpO>90%，PaCO35～45mmHg，pH：7.35～7.45，可以考虑试停呼吸机，改为面罩或鼻导管吸氧4～5L/min。
2.1.4拔除气管插管
停机24h后，上述状态无明显变化，充分吸净口，鼻腔及气管内分泌物后，可拔出气管插管，改为面罩或鼻导管吸氧，同时给予气道湿化。
2.2程序化脱离呼吸机拔管方法
以呼吸机生理指标及临床参数为依据，制定脱离呼吸机的方法和步骤。
2.2.1第一步判断能否进入脱机阶段
2.2.1.1氧合状况：SpO>90%，FiO≤40%，PaO≥60mmHg，PaO/FiO>200。
2.2.1.2通气状况：①PaCO<50mmHg或不高出基础值8mmHg；②自主VT>5ml/kg；③第一秒用力呼出气量>10ml/kg。
2.2.2第二步预测患者的脱机能力是较灵敏的可靠指标，①最大吸气压力≥15cmHO，②呼吸频率（f）<35bpm。
2.2.3脱离呼吸机通过面罩自主呼吸：①病人自主呼吸良好，有撤机指征且FiO≤40%；②充分吸净病人呼吸道分泌物；③断开呼吸机应用面罩给氧，同时注意生命体征，心电图及末梢循环情况。有下列情况之一者应立即恢复机械通气：①SBP升高或下降20mmHg或DBP升高或下降10mmHg以上；②HR>110bpm或增加10bpm以上；③VT<5ml/kg；④出现严重的心律失常；⑤PaO≤60mmHg；⑥PaCO≥55mmHg；⑦pH<7.35。
2.2.3.2通过呼吸机辅助模式脱机。①SIMV过度撤机；②测量病人自主呼吸频率，潮气量和分钟通气量，分解为SIMV的次数和潮气量在呼吸机上调节，若病人自主呼吸频率较快>15bpm而VT较小（<200ml），则SIMV的频率应相对较低（<10bpm），VT较大，这样相当于浅快的自主呼吸中加 了由呼吸机供给的深吸气，利于体内的CO排出。反之若f<10bpm，VT>200ml，则SIMV的频率应稍快而VT较低，这样可使PaCO稍升高，利于刺激呼吸中枢使自主呼吸频率增快，并可加用呼吸兴奋剂[2]。③随着自主呼吸的改善逐渐减少SIMV的f和VT，一般每3～4h减少f 2bpm，当f减至2～3bpm，VT400～500ml时，动脉血气维持正常时即可停用呼吸机，改用鼻导管或面罩吸氧。
2.2.3.3 PSV/CPAP/SIMV+PSV+CPAP组合过渡脱机；对于长期使用呼吸机，肺的顺应性及营养状况均差的病人，撤离呼吸机的过程是一个循序渐进的过程，因其自主呼吸力弱，采用此过渡方式，可做被动性的肺功能锻炼，最终达到脱离呼吸机的目的[3]。先逐渐降低PSV的压力，当减至5～10cmHO后，再逐渐降低SIMV的支持次数，当将至5bpm时，如果自主呼吸达到满意的氧合状态，即可考虑脱机。
2.2.4拔出气管插管：长期呼吸支持者，撤机后，需观察24～48h，如FiO<40%血气分析正常，才可考虑拔管。拔管前向患者做适当的解释，充分吸引口腔、鼻腔、咽部及气管内分泌物，气囊放气，拔出气管插管，给予面罩或导管吸氧4～6L/min。鼓励病人咳嗽，咳痰，拔管后4～6h进食。如声音嘶哑或呛咳时，则推迟进食时间。
3.结果
通过上述两种方法的临床对比，不难看出两种脱机方法的优劣。传统脱机方法：简便易行，便于掌握，只适用于短时间术后呼吸机辅助的病人。且对病人的呼吸功能恢复估计不足，二次插管的概率大。程序化脱机拔管法：病人自主呼吸克服的机械阻力较小，脱机维持时间较短，病人容易接受，自主呼吸功能逐渐加强，利于呼吸肌的锻炼，而且由于撤机逐渐进行，可防止急性呼吸性酸中毒，适用于长时间应用呼吸机者。
参考文献：
[1]王志宏，周兰姝.重症护理学.北京人民军医出版社，2003：221-222.
[2]王保国.使用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，2001.145.
[3]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.人民卫生出版社，2003.561.