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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）6
摘要：[目的]分析气管切开患者行高压氧治疗时存在的风险因素，提出对策，进行预防。[方法]对108例气管切开患者高压氧治疗在进舱前、治疗中、出舱后采用的风险管理，为更好地开展临床服务治疗工作积累经验。[结果]经过每个环节风险干预后，无一例意外情况发生，避免了医患纠纷，达到了满意的治疗效果。[结论]针对气管切开患者不同病情、特点，提前采取预防对策，是保证患者治疗安全，尽早康复的关键。
关键词：气管切开；高压氧；风险对策
中图分类号：R473.6 文献标识码：C
随着高压氧医学的不断发展和舱内设施的完善，气管切开病人进入高压氧舱内进行抢救和康复治疗已经为临床广泛应用，受到国内外医学界的肯定。但由于气管切开患者病情重、插管多、大部分处于深昏迷或浅昏迷状态，患者卧床，切开的气管与外界形成直接通道，外源菌易进入肺部造成肺部感染。特重型颅脑损伤病人肺部感染发生率高达82%。并且这类患者咳嗽、排痰功能减弱或消失，易发生痰液黏稠不易排出、窒息等问题。针对以上风险，我院高压氧科医护人员对气管切开患者在行高压氧治疗过程中针对每个患者的病因、症状，预先分析到可能出现的情况，制定风险对策，保证患者的安全治疗，取得了满意的效果。现将风险对策管理体会总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年1月我科108例气管切开患者，其中男性77例，女性31例；年龄12岁～67岁，平均41岁±0.8岁；病因：颅脑外伤61例，脑血管意外36例，脑肿瘤9例，硫化氢中毒1例，一氧化碳中毒1例。带管吸氧最长50天，最短1天，平均14天±0.6天。
1.2 治疗方法 采用多人空气加压舱，治疗压力为0.22Mpa（2.2ATA），稳压时用“L”型消毒管一级吸氧，吸入高浓度氧气30min×2，中间间歇吸空气5min。每日1次，10次为1疗程。
2. 预见的风险及管理对策
2.1 进舱前的管理工作
2.1.1 急救药品和物品的准备 治疗时提前把可能用到的药品打开安瓿抽入注射器带入舱内，以防飞溅的玻璃伤人。有静脉留置针的一定要封好管，扣紧小帽。舱内需要输液的患者要将输液瓶换成开放式，并且准备无菌长针头。吸引瓶是氧舱内必不可少的设备。舱内吸痰是利用舱内外压力差而起作用的，如果舱压低于0.03Mpa，舱内的吸引器就不能正常工作。因此舱内还可以带入手动吸引器、开口器、舌钳等以备急用。
2.1.2 进舱时机的掌握 每天进舱前要询问患者的病情变化，常规测血压、体温。对于有合并症者，如：皮下气肿、肺挫伤、肢体骨折、癫痫等，或做过心脏搭桥术、下肢深静脉血栓溶栓术者，应严格掌握适应症，避免治疗过程中出现意外，甚至死亡。
2.1.3 宣教工作的履行 进舱前对家属及陪员进行宣教，发放“高压氧治疗宣教卡”，人手一份。同家属进行有效的沟通，让其签订“知情同意书”，增强患者或家属对高压氧治疗和气管切开护理的认识，达成共识[2]。掌握入舱的注意事项，杜绝任何易燃易爆的物品进舱。
2.1.4 气压伤和窒息的预防 每次进舱前给予1%呋嘛液滴鼻，使黏膜血管收缩，水肿减轻，咽鼓管通畅。初次进舱者可行鼓膜穿刺术，以减轻舱压带来的耳鸣或耳膜撕裂等不适反应。进舱前吸净痰液。治疗前1～2小时叮嘱家属不要给患者进食，以防治疗时食物返流引起窒息。
2.2舱内的风险管理
2.2.1 各种管道的管理 气管切开患者多带有胃管、尿管等管道，加压前夹闭所有管道，以防管内液体倒流；减压时开放所有管道，以防减压时空气膨胀对软组织造成压迫。舱内输液的患者要备好长针头，尽量使用开放式输液瓶。根据舱压变化调整莫菲氏滴管液面的高度，以防气体进入血循环。
2.2.2 陪舱人员的指导 加减压开始时协助患者做调压动作，如捏鼻子或抬举患者下颌，能吞咽者可喂少许水，避免压伤鼓膜。减压时要给患者保暖，关闭空调，以防温差过大引起发热。
2.2.3 保持呼吸畅通 高压氧治疗中保持呼吸道通畅，及时吸出气道内痰液，是气管切开危重患者高压氧治疗中护理的关键[4]。进舱前彻底清除呼吸道内的分泌物，避免吸氧过程中因分泌物过多，堵塞呼吸道或窒息的风险。有呕吐物时应立即停止吸氧，将患者头偏向一侧，清理呕吐物。
2.2.4 突发情况的处理 患者突然出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、抽搐等不良反应，工作人员应立即停止患者吸氧，严重者将其移至过渡舱，紧急减压，进行舱外抢救。
2.3出舱后的管理工作
患者出舱后要及时观察病情变化，询问有没有耳痛、关节痛、皮肤痒等症状，并详细准确的记录。不同病种、不同病情的多例患者同时进行同一舱次的治疗，气管切开后患者的上呼吸道失去保护功能[6]，极易引起肺部感染和交叉感染，因此对每位患者的“L”型管、波纹管、活瓣要每天消毒，对舱内空气每天用紫外线灯照射消毒。两舱之间通风换气要>15min。
3. 总结
高压氧舱是一个结构复杂的大型医疗设备，对安全有着严格的规定。因此，工作人员必须对工作高度重视，严格遵守操作规程，做到开机时“机不离人”。认真执行治疗方案，不得随意调整或压缩治疗时间，进舱前仔细检查违禁物品，了解每个患者的病情，做到有计划、有针对性地工作，气管切开患者病情危重、生命体征不平稳，带有多种插管，是风险管理的高危人群，所以工作人员要切实保证治疗安全，规避风险，以防发生纠纷。协助患者尽早康复，达到满意的效果。
参考文献：
[1] 许立民，肖泉，雷英.中重型颅脑损伤伴肺部感染行气管切开术后高压氧治疗和常规治疗的对比观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2007，14（4）：213—215.
[2] 黄敏，冯小敏，叶宝霞，等.风险管理在气管切开患者高压氧治疗中的应用[J].解放军护理杂志，2009，26（3B）：59—60.
[3] 高春锦.高压氧医学基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2008：152.
[4] 张玮，王君.气管切开危重患者高压氧治疗的护理[J].护理学杂志，2011，26（8）：43—44.
摘要：[目的]分析气管切开患者行高压氧治疗时存在的风险因素，提出对策，进行预防。[方法]对108例气管切开患者高压氧治疗在进舱前、治疗中、出舱后采用的风险管理，为更好地开展临床服务治疗工作积累经验。[结果]经过每个环节风险干预后，无一例意外情况发生，避免了医患纠纷，达到了满意的治疗效果。[结论]针对气管切开患者不同病情、特点，提前采取预防对策，是保证患者治疗安全，尽早康复的关键。
关键词：气管切开；高压氧；风险对策
中图分类号：R473.6 文献标识码：C
随着高压氧医学的不断发展和舱内设施的完善，气管切开病人进入高压氧舱内进行抢救和康复治疗已经为临床广泛应用，受到国内外医学界的肯定。但由于气管切开患者病情重、插管多、大部分处于深昏迷或浅昏迷状态，患者卧床，切开的气管与外界形成直接通道，外源菌易进入肺部造成肺部感染。特重型颅脑损伤病人肺部感染发生率高达82%。并且这类患者咳嗽、排痰功能减弱或消失，易发生痰液黏稠不易排出、窒息等问题。针对以上风险，我院高压氧科医护人员对气管切开患者在行高压氧治疗过程中针对每个患者的病因、症状，预先分析到可能出现的情况，制定风险对策，保证患者的安全治疗，取得了满意的效果。现将风险对策管理体会总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年1月我科108例气管切开患者，其中男性77例，女性31例；年龄12岁～67岁，平均41岁±0.8岁；病因：颅脑外伤61例，脑血管意外36例，脑肿瘤9例，硫化氢中毒1例，一氧化碳中毒1例。带管吸氧最长50天，最短1天，平均14天±0.6天。
1.2 治疗方法 采用多人空气加压舱，治疗压力为0.22Mpa（2.2ATA），稳压时用“L”型消毒管一级吸氧，吸入高浓度氧气30min×2，中间间歇吸空气5min。每日1次，10次为1疗程。
2. 预见的风险及管理对策
2.1 进舱前的管理工作
2.1.1 急救药品和物品的准备 治疗时提前把可能用到的药品打开安瓿抽入注射器带入舱内，以防飞溅的玻璃伤人。有静脉留置针的一定要封好管，扣紧小帽。舱内需要输液的患者要将输液瓶换成开放式，并且准备无菌长针头。吸引瓶是氧舱内必不可少的设备。舱内吸痰是利用舱内外压力差而起作用的，如果舱压低于0.03Mpa，舱内的吸引器就不能正常工作。因此舱内还可以带入手动吸引器、开口器、舌钳等以备急用。
2.1.2 进舱时机的掌握 每天进舱前要询问患者的病情变化，常规测血压、体温。对于有合并症者，如：皮下气肿、肺挫伤、肢体骨折、癫痫等，或做过心脏搭桥术、下肢深静脉血栓溶栓术者，应严格掌握适应症，避免治疗过程中出现意外，甚至死亡。
2.1.3 宣教工作的履行 进舱前对家属及陪员进行宣教，发放“高压氧治疗宣教卡”，人手一份。同家属进行有效的沟通，让其签订“知情同意书”，增强患者或家属对高压氧治疗和气管切开护理的认识，达成共识[2]。掌握入舱的注意事项，杜绝任何易燃易爆的物品进舱。
2.1.4 气压伤和窒息的预防 每次进舱前给予1%呋嘛液滴鼻，使黏膜血管收缩，水肿减轻，咽鼓管通畅。初次进舱者可行鼓膜穿刺术，以减轻舱压带来的耳鸣或耳膜撕裂等不适反应。进舱前吸净痰液。治疗前1～2小时叮嘱家属不要给患者进食，以防治疗时食物返流引起窒息。
2.2舱内的风险管理
2.2.1 各种管道的管理 气管切开患者多带有胃管、尿管等管道，加压前夹闭所有管道，以防管内液体倒流；减压时开放所有管道，以防减压时空气膨胀对软组织造成压迫。舱内输液的患者要备好长针头，尽量使用开放式输液瓶。根据舱压变化调整莫菲氏滴管液面的高度，以防气体进入血循环。
2.2.2 陪舱人员的指导 加减压开始时协助患者做调压动作，如捏鼻子或抬举患者下颌，能吞咽者可喂少许水，避免压伤鼓膜。减压时要给患者保暖，关闭空调，以防温差过大引起发热。
2.2.3 保持呼吸畅通 高压氧治疗中保持呼吸道通畅，及时吸出气道内痰液，是气管切开危重患者高压氧治疗中护理的关键[4]。进舱前彻底清除呼吸道内的分泌物，避免吸氧过程中因分泌物过多，堵塞呼吸道或窒息的风险。有呕吐物时应立即停止吸氧，将患者头偏向一侧，清理呕吐物。
2.2.4 突发情况的处理 患者突然出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、抽搐等不良反应，工作人员应立即停止患者吸氧，严重者将其移至过渡舱，紧急减压，进行舱外抢救。
2.3出舱后的管理工作
患者出舱后要及时观察病情变化，询问有没有耳痛、关节痛、皮肤痒等症状，并详细准确的记录。不同病种、不同病情的多例患者同时进行同一舱次的治疗，气管切开后患者的上呼吸道失去保护功能[6]，极易引起肺部感染和交叉感染，因此对每位患者的“L”型管、波纹管、活瓣要每天消毒，对舱内空气每天用紫外线灯照射消毒。两舱之间通风换气要>15min。
3. 总结
高压氧舱是一个结构复杂的大型医疗设备，对安全有着严格的规定。因此，工作人员必须对工作高度重视，严格遵守操作规程，做到开机时“机不离人”。认真执行治疗方案，不得随意调整或压缩治疗时间，进舱前仔细检查违禁物品，了解每个患者的病情，做到有计划、有针对性地工作，气管切开患者病情危重、生命体征不平稳，带有多种插管，是风险管理的高危人群，所以工作人员要切实保证治疗安全，规避风险，以防发生纠纷。协助患者尽早康复，达到满意的效果。
参考文献：
[1] 许立民，肖泉，雷英.中重型颅脑损伤伴肺部感染行气管切开术后高压氧治疗和常规治疗的对比观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2007，14（4）：213—215.
[2] 黄敏，冯小敏，叶宝霞，等.风险管理在气管切开患者高压氧治疗中的应用[J].解放军护理杂志，2009，26（3B）：59—60.
[3] 高春锦.高压氧医学基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2008：152.
[4] 张玮，王君.气管切开危重患者高压氧治疗的护理[J].护理学杂志，2011，26（8）：43—44.