【摘 要】
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患者,男,17 岁,学生.因突发右侧口角歪斜、行走欠稳 15 天于 2017 年 2月 26 日入院.患者缘于 15 天前无明显诱因突发口角歪斜、行走欠稳,无言语不清,无吞咽困难,患者遂就诊
【机 构】
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江西中医药大学研究生院 江西 南昌 330004
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患者,男,17 岁,学生.因突发右侧口角歪斜、行走欠稳 15 天于 2017 年 2月 26 日入院.患者缘于 15 天前无明显诱因突发口角歪斜、行走欠稳,无言语不清,无吞咽困难,患者遂就诊当地医院,诊断“面神经麻痹”,治疗后(具体治疗不详)症状未好转,行走不稳加重,伴恶心呕吐,为求进一步系统诊治,故来我校附属医院就诊,门诊急查头颅 CT 示左侧侧脑室旁白质见片状低密度影.门诊拟“脑梗死”收入住院.患者既往体健.入院查体 :神志清楚,双眼瞳孔等大、等圆,直接、间接对光反射存在,可见水平及垂直眼球震颤 ;右侧面部痛、触觉减退 ;右侧额纹、鼻唇沟变消,右眼闭合差 ;右侧下肢肌力 5 -级,余肌力正常,四肢肌张力正常 ;右手指指鼻试验、右侧跟膝胫试验、快复轮替试验阳性,Romberg 征睁眼(+),闭眼(+);双下肢位置觉减退;右侧 Babinski 征可疑阳性,脑膜刺激征(-).辅助检查:血、便常规、肾功能、电解质、血脂血糖、内分泌系列、肿瘤系列 , 尿常规 :细菌计数 671.9 个 /ul,尿胆原 +1 ;PT 系列 :D- 二聚体 0.51mg/l,纤维蛋白原 2.12g/L,部分凝血酶原时间 42.8Sec;肝功能:直接胆红素 8.4umol/L;超敏 C 反应蛋白 5.1mg/L;补体 C1q155.7mg/L.心电图:窦性心律不齐.胸片:两肺纹理粗乱.腹部、心脏、颈动脉彩超均未见异常.入院诊断 :(1)脑梗死(2)共济失调.入院后予以营养神经,扩血管,改善循环及中药活血通络之剂等中西医结合治疗,患者症状改善不明显.
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