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摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉的解剖观察，分析出血原因及处理对策。方法：回顾性分析我院165例行腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊动脉出血原因、处理方法及效果。结果：162例顺利完成手术，有3例患者因术中出血和粘连，中转开腹。术中发现双胆囊动脉 27例，占16.36%，有5例胆囊动脉缺如，占3.03%。处理方法采用生物夹钳夹、电凝止血，术后未发生继发出血，无胆管损伤。结论：胆囊动脉的解剖变异是腹腔镜胆囊切除术术中出血的常见原因，只要术者掌握胆囊动脉的解剖关系及变异情况，并采取相应处理对策，均能获到满意的效果。
关键词：腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉临床意义
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.149【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0095-01
随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因创口小、疼痛轻、恢复快、出血少及住院时间短等优势迅速为外科医师及患者所接受[1]。目前，腹腔鏡胆囊切除术已成为胆道外科常用的术式之一，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种[2]。在腹腔镜胆囊切除术中，处理胆囊动脉是胆道处科手术的重要一环，掌握胆囊动脉的解剖关系对胆道外科有着重要的意义，而胆囊动脉在起源、数目、行程上的种种变异是导致胆囊切除术中出血的重要原因。我院2010年1月—2012年12月总共有165 例胆囊疾病患者行LC术，根据我院的手术过程观察，我们做出如下分析。
1临床资料
165例患者中，男75例，女90例，年龄24～68岁，病程最短2月，最长13年。胆囊结石136例，胆囊息肉样病变29例。全组无肝内外胆管扩张和结石。肝功能检查血清总胆红素均<17.1 μmol/L。
2方法
仪器设备采用STOZE电视系统，经全麻气管插管，静脉复合麻醉，建立CO2气腹，采用三孔法，于Calot三角前、后侧径路顺行及逆行相结合行LC。
3结果
165例患者中有162例顺利完成手术，有3例患者因术中出血和粘连，中转开腹。术中发现双胆囊动脉 27例，占16.36%，有5例胆囊动脉缺如，占3.03%。有8例患者术中胆囊动脉出血及胆囊床创面渗血，给予用生物夹钳夹，胆囊床创面电凝止血，于温氏孔处放置引流管，术后1-4天，根据情况拨除腹腔引流管，全部病例无继发性出血及胆漏，无胆管损伤，顺利出院。
4讨论
4.1胆囊动脉的支数。胆囊动脉的支数有1～3条，对单支胆囊动脉出现的统计，多数学者在60%-80%之间，主要在双胆囊动脉出现率的报道差异较大，高者可达48%，低者2.5%。但多数在20%以上。本文归纳了文献[3-10]的报道材料，单支动脉的出现率为（73.7±5.3）%，双动脉的出现率为（24.8±5.3）%，3支动脉的出现率为（0.9±0.6）%（其中包括1例4支胆囊动脉的报道），另外约有（0.6±0.6）%的胆囊动脉在腹腔镜下缺如或细小。由此可见，大约有1/4的人具有双胆囊动脉，近1%的人具有3条胆囊动脉。因此，在进行胆囊切除术中除考虑双胆囊动脉出现的可能性外，还应考虑3条胆囊动脉的存在，不可忽视。
4.2胆囊动脉的分布范围。胆囊动脉在胆囊颈的前下方分为深、浅两支，浅支至胆囊的上面，深支至胆囊的下面。手术中判断双胆囊动脉出现的可能性，除了根据Michels（1966）指出的“胆囊动脉临近胆囊颈处，如浅支不与深支相连，应考虑它有双胆囊动脉的可能性” [3]作判断外，国内学者提出了新的看法。如杨振中[3]等报道的以胆囊腹膜面和附着面的范围大小、比例变化来判断胆囊动脉的管径与支数的变化，即如果胆囊附着面大于腹膜面，则有可能从肝右动脉发出一附加支分布于附着面，如附着面小于腹膜面，则深支有可能被从肝实质发出小支代替之。因此，术中除了判断2支或3支胆囊动脉的出现外，还应考虑附加支的出现，并将胆囊和肝脏之间的结构细致地查找结扎，以求根治。
4.3胆囊动脉的起源。变异的肝右动脉包括肠系膜上动脉代替肝右动脉、肠系膜上动脉代替肝总动脉的右肝支、胃十二指肠动脉发出肝右动脉、胃左动脉代发肝右动脉、腹腔动脉代发肝右动脉及腹主动脉代发肝右动脉等。其它动脉还包括肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指动脉、胃后动脉、肝中动脉等。统计的结果显示：单支胆囊动脉起于肝右动脉（占77.0±1.28）%，起于变异的肝右动脉占（8.4±0.84）%，起于肝右动脉以外动脉占（14.6±1.07）%。双胆囊动脉分别起于不同的动脉者占（26.9±2.35）%。深支多发自肝右动脉以外的动脉分支上，细小而且位置较深，常发小支入肝实质，故如有忽略则有可能引起术后的出血。起于变异的肝右动脉在进行胆囊切除术时是不容易寻找和结扎的原因之一，并且这些胆囊动脉的发出位置较高，在进入肝实质之前发出，外形和肝右动脉相似，术中易结扎肝右动脉而引起右半肝的供血障碍，故应将胆囊动脉追至胆囊再进行结扎[4]。起于肠系膜上动脉代替肝右动脉的胆囊动脉，多数行走在胰十二指肠的后方，在进行胰、十二指肠切除术时，注意辨认清楚。起于胃十二指肠动脉的胆囊动脉多匍着在胆总管的前方。在时行胆总管切开术时，勿伤及这种变异的胆囊动脉。
4.4胆囊动脉走行的临床意义。防止将肝右动脉或肝固有动脉误当成胆囊动脉钳夹、切断，以减少术中出血，从而影响肝脏血运，因此，在钳夹胆囊动脉时，为了不致误钳夹肝右动脉，必须清楚地看到胆囊动脉的远段确实是走行在胆囊壁上，并在靠近胆囊壁处，钳夹胆囊动脉，若因局部炎症、粘连，无法辨认胆囊动脉，则需紧贴胆囊与胆囊管进行分离，以免损伤肝右动脉。
所以，熟悉胆囊三角的解剖，了解胆囊动脉的走行，并充分认识到胆囊动脉、肝右动脉可能存在的变异，以及常见的变异类型，具有重要的临床的意义。
参考文献
[1]黄洁夫主编，腹部外科学[M]，北京：人民出版社，2001，1299
[2]石景森，王炳煌主编，外科黄疸疾病诊断治疗学[M]，北京：人民军医出版社，2003，12
[3]杨振中，黄秋莲，林堪等，140例童尸胆囊动脉的观察，广东解剖学报，1980，2（1）：60-64
[4]方驰华，杨继震，潘玉先。胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术，中华外科杂志，1993，37（7）：445
关键词：腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉临床意义
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.149【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0095-01
随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因创口小、疼痛轻、恢复快、出血少及住院时间短等优势迅速为外科医师及患者所接受[1]。目前，腹腔鏡胆囊切除术已成为胆道外科常用的术式之一，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种[2]。在腹腔镜胆囊切除术中，处理胆囊动脉是胆道处科手术的重要一环，掌握胆囊动脉的解剖关系对胆道外科有着重要的意义，而胆囊动脉在起源、数目、行程上的种种变异是导致胆囊切除术中出血的重要原因。我院2010年1月—2012年12月总共有165 例胆囊疾病患者行LC术，根据我院的手术过程观察，我们做出如下分析。
1临床资料
165例患者中，男75例，女90例，年龄24～68岁，病程最短2月，最长13年。胆囊结石136例，胆囊息肉样病变29例。全组无肝内外胆管扩张和结石。肝功能检查血清总胆红素均<17.1 μmol/L。
2方法
仪器设备采用STOZE电视系统，经全麻气管插管，静脉复合麻醉，建立CO2气腹，采用三孔法，于Calot三角前、后侧径路顺行及逆行相结合行LC。
3结果
165例患者中有162例顺利完成手术，有3例患者因术中出血和粘连，中转开腹。术中发现双胆囊动脉 27例，占16.36%，有5例胆囊动脉缺如，占3.03%。有8例患者术中胆囊动脉出血及胆囊床创面渗血，给予用生物夹钳夹，胆囊床创面电凝止血，于温氏孔处放置引流管，术后1-4天，根据情况拨除腹腔引流管，全部病例无继发性出血及胆漏，无胆管损伤，顺利出院。
4讨论
4.1胆囊动脉的支数。胆囊动脉的支数有1～3条，对单支胆囊动脉出现的统计，多数学者在60%-80%之间，主要在双胆囊动脉出现率的报道差异较大，高者可达48%，低者2.5%。但多数在20%以上。本文归纳了文献[3-10]的报道材料，单支动脉的出现率为（73.7±5.3）%，双动脉的出现率为（24.8±5.3）%，3支动脉的出现率为（0.9±0.6）%（其中包括1例4支胆囊动脉的报道），另外约有（0.6±0.6）%的胆囊动脉在腹腔镜下缺如或细小。由此可见，大约有1/4的人具有双胆囊动脉，近1%的人具有3条胆囊动脉。因此，在进行胆囊切除术中除考虑双胆囊动脉出现的可能性外，还应考虑3条胆囊动脉的存在，不可忽视。
4.2胆囊动脉的分布范围。胆囊动脉在胆囊颈的前下方分为深、浅两支，浅支至胆囊的上面，深支至胆囊的下面。手术中判断双胆囊动脉出现的可能性，除了根据Michels（1966）指出的“胆囊动脉临近胆囊颈处，如浅支不与深支相连，应考虑它有双胆囊动脉的可能性” [3]作判断外，国内学者提出了新的看法。如杨振中[3]等报道的以胆囊腹膜面和附着面的范围大小、比例变化来判断胆囊动脉的管径与支数的变化，即如果胆囊附着面大于腹膜面，则有可能从肝右动脉发出一附加支分布于附着面，如附着面小于腹膜面，则深支有可能被从肝实质发出小支代替之。因此，术中除了判断2支或3支胆囊动脉的出现外，还应考虑附加支的出现，并将胆囊和肝脏之间的结构细致地查找结扎，以求根治。
4.3胆囊动脉的起源。变异的肝右动脉包括肠系膜上动脉代替肝右动脉、肠系膜上动脉代替肝总动脉的右肝支、胃十二指肠动脉发出肝右动脉、胃左动脉代发肝右动脉、腹腔动脉代发肝右动脉及腹主动脉代发肝右动脉等。其它动脉还包括肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指动脉、胃后动脉、肝中动脉等。统计的结果显示：单支胆囊动脉起于肝右动脉（占77.0±1.28）%，起于变异的肝右动脉占（8.4±0.84）%，起于肝右动脉以外动脉占（14.6±1.07）%。双胆囊动脉分别起于不同的动脉者占（26.9±2.35）%。深支多发自肝右动脉以外的动脉分支上，细小而且位置较深，常发小支入肝实质，故如有忽略则有可能引起术后的出血。起于变异的肝右动脉在进行胆囊切除术时是不容易寻找和结扎的原因之一，并且这些胆囊动脉的发出位置较高，在进入肝实质之前发出，外形和肝右动脉相似，术中易结扎肝右动脉而引起右半肝的供血障碍，故应将胆囊动脉追至胆囊再进行结扎[4]。起于肠系膜上动脉代替肝右动脉的胆囊动脉，多数行走在胰十二指肠的后方，在进行胰、十二指肠切除术时，注意辨认清楚。起于胃十二指肠动脉的胆囊动脉多匍着在胆总管的前方。在时行胆总管切开术时，勿伤及这种变异的胆囊动脉。
4.4胆囊动脉走行的临床意义。防止将肝右动脉或肝固有动脉误当成胆囊动脉钳夹、切断，以减少术中出血，从而影响肝脏血运，因此，在钳夹胆囊动脉时，为了不致误钳夹肝右动脉，必须清楚地看到胆囊动脉的远段确实是走行在胆囊壁上，并在靠近胆囊壁处，钳夹胆囊动脉，若因局部炎症、粘连，无法辨认胆囊动脉，则需紧贴胆囊与胆囊管进行分离，以免损伤肝右动脉。
所以，熟悉胆囊三角的解剖，了解胆囊动脉的走行，并充分认识到胆囊动脉、肝右动脉可能存在的变异，以及常见的变异类型，具有重要的临床的意义。
参考文献
[1]黄洁夫主编，腹部外科学[M]，北京：人民出版社，2001，1299
[2]石景森，王炳煌主编，外科黄疸疾病诊断治疗学[M]，北京：人民军医出版社，2003，12
[3]杨振中，黄秋莲，林堪等，140例童尸胆囊动脉的观察，广东解剖学报，1980，2（1）：60-64
[4]方驰华，杨继震，潘玉先。胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术，中华外科杂志，1993，37（7）：445