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摘要：目的：观察分析输尿管软镜下钬激光碎石，经皮肾镜取石及体外冲击波碎石治疗上尿路结石的适应症与临床效果。方法：回顾性分析我院治疗的576例上尿路结石患者的临床治疗经过和治疗结果，其中接受输尿管软镜下钬激光碎石286例，经皮肾镜取石98例及体外冲击波碎石治疗192例。结果：输尿管软镜下钬激光碎石治疗单次碎石成功234例（81.82%），二次碎石累计成功251例（87.76%）；采用超声引导下经皮肾镜取石最终结石清除91例（92.86%）；采用体外冲击波碎石术最终结石清除165例（85.94%），各组之间差异均无显著统计学意义（P>0.05）。超声引导下经皮肾镜取石伴术后高热4例（4.08%），肾出血1例（1.02%）。体外冲击波碎石术后石街形成11例（5.73%），肾绞痛15例（7.81%），肉眼血尿148例（77.08%），术后并发症明显较多。结论：输尿管软镜下钬激光碎石，经皮肾镜取石及体外冲击波碎石治疗上尿路结石最终疗效无显著差异，但各自具有相应的适应症。
关键词：输尿管软镜；钬激光；肾镜；体外冲击波碎石；上尿路；结石
笔者回顾性分析我院治疗的576上尿路结石患者的临床资料，比较分析输尿管软镜下钬激光碎石，经皮肾镜取石及体外冲击波碎石治疗上尿路结石的适应症及临床效果，探讨最佳治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2010年1月-2014年1月在我院进行治疗的576例上尿路结石患者为分析对象，其中男性382例，女性194例，患者的年龄介于18岁-80岁之间，平均年龄（56.78±9.81）岁。所有患者入院时经B超和X线平片或CT明确诊断为尿结石。其中结石直径小于3cm，伴轻度肾积水，但远端尿路通畅的单纯性结石392例，结石直径大于3cm伴中、重度肾积水的复杂性结石184例。结石位于输尿管上段以上401例，输尿管中下段175例。接受输尿管软镜下钬激光碎石治疗286例，接受超声引导下经皮肾镜治疗98例，进行体外冲击波碎石治疗192例。所有治疗患者排除心、肝、脑及免疫和凝血功能障碍患者，所有患者无原发性肾脏疾病。
1.2 方法
对采用体外冲击波碎石失败的且结石直径<2cm结石；体外冲击波碎石术后残留结合；嵌顿性肾下盏结石；建立经皮肾镜通道困难的患者，我们采用输尿管软镜下钬激光治疗。对直径大于2.0cm 的结石；鹿角形结石；多发性肾结石；体外冲击波碎石术失败的结石；开放手术后残留或复发的结石；嵌顿性输尿管上段结石，我们采用超声引导下经皮肾镜取石。对直径<2cm的结石；初发性结石；肾结石及输尿管中上段结石我们可选择性采用体外冲击波碎石治疗。
1.3 统计学方法
将观察记录的数据录入统计学分析软件SPSS19.0进行统计学的处理与分析，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，以P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
输尿管软镜下钬激光碎石治疗共计286例患者，单次碎石成功234例（81.82%），二次碎石累计成功251例（87.76%）；采用超声引导下经皮肾镜取石共计98例患者，最终结石清除91例（92.86%）。伴术后高热4例（4.08%），考虑为感染，经对症治疗1周后症状缓解或消失。肾出血1例（1.02%），经止血和输血治疗后得到控制；采用体外冲击波碎石术共计192例患者，最终结石清除165例（85.94%）。术后石街形成11例（5.73%），其中8例患者转输尿管软镜下钬激光碎石治疗，另外3例转经皮肾镜取石。出现肾绞痛15例（7.81%），出现肉眼血尿148例（77.08%），经对症处理后症状缓解或消失。结石最终清除率统计学分析比较，各组之间差异均无显著统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前治疗上尿路结石的方法众多，需要根据患者的结石位置，结石数目，结石形状，患者的一般情况及经济状况选择比较合适的治疗方法，各种方法均具有其明显的优势与限制。
输尿管软件下钬激光治疗是一种损伤小，效率高的治疗方法。其碎石主要依靠钬激光，钬激光为一种脉冲式激光，其脉冲发射时间可短至0.25ms，并能短时间内聚集较高能量，最高可达10kw[1]。由于其短时间内高能量聚集而能快速的粉碎各种结石，并且脉冲时间特别短而低于热传导时间，那么对组织的热损伤极小，同时其通过光纤传递能量致病变组织，对组织可产生切割作用[2，3]。但输尿管软镜下钬激光治疗由于费用昂贵，且输尿管软镜本身十分纤细而容易损坏，如镜头弯曲及工作通道损坏等而使得运用受到一定的限制[4]。
对于超声引导性经皮肾镜碎石治疗治疗而言，具有创伤小，并发症少，恢复快等优点，结石的清除率可达90%以上，有的研究直接认为其可作为治疗复杂性肾结石的首选方法[5]。但可因结石多发或单个结石较大而使得单通道不能有效的发现结石导致结石难于完全清除[6]。有的甚至单通道不能完全发现结石而改用双通道或多通道，这对患者造成的伤害可能更大。因此，术前准确的结石定位，丰富的经验和熟练的操作是十分必要的。
体外冲击波碎石是最早且最常用的一种治疗方法，由于其直接性的损伤小，治疗时间短，费用低是突出的优点。但是其治疗后并发症较多，包括肉眼血尿，肾绞痛，发热及石街形成等[7]。特别是石街形成，这往往需要我们再次进行体外冲击碎石，甚至转传统开口取石，给患者带来更大程度的疼痛和更高的治疗费用。
那么总结我们多年的临床实践经验及结合当前相关研究、报道，我们对上尿路结石的治疗方法总结如下：①.由于输尿管软镜材料损坏快，治疗费用贵。因此输尿管软镜结合钬激光碎石我们一般不作为治疗上尿路结石的首选方法，但可作为经皮肾镜的补充[8]；②.钬激光的功率选择我们一般从10W开始，再根据结石粉碎效果逐步提高功率而达到比较理想的碎石效果，我们一般选择功率范围在10w-20w之间[9]；③.光纤的选择也需要根据患者实际情况而定，较粗的光纤虽可承受较大的钬激光功率，但是会限制软镜的弯曲角度和操作。另外选择较细的光纤，但特别适用肾盏内结石的治疗[10]；④.采用经皮肾镜治疗时患者的体位对治疗有着一定的影响，有的认为早期采用俯卧位有利于结石的X线定位，但该体位患者的耐受性较差且不利于麻醉。有的认为侧卧位更具优势，主要是该体位利于麻醉并提高患者的适应性，此外该体位时肾盏的位置较高，有利于结石的处理[11]，我们通过多年的治疗经验认为，采用侧卧位相对较好；⑤.采用经皮肾镜治疗时，肾穿刺和建立经皮通道是成功的关键，因此术前完善影像学检查及定位，术中配合C臂或B超十分必要[12]；⑥.经皮肾镜一般采用单通道，对于复杂性结石的处理可选择多个通道，对肾脏损伤就相对更大。对于结石位置与穿刺成角过大时，一般采取另建通过或Ⅱ期手术，以避免肾盏的损伤而出血等；⑦.体外冲击波碎石并不能直接的将结石取出，那么碎石后排除体外是关键。因此碎石后要求患者多饮水，同时可给予舒张输尿管平滑肌及增加输尿管蠕动的药物帮助排石[13]；⑧.体外冲击碎石虽然很少直接对机体造成影响和痛苦，且费用较低，适合大众。但术后并发症较多，并且出现碎石后结石堆积导致输尿管石街形成，进一步造成肾绞痛甚至肾功能损害而对患者造成极大的影响。因此我们一般不主张首选该方法治疗。 参考文献：
[1] 刘齐贵，周庆余，曹伟，等.输尿管软镜在肾脏疾病中的临床应用[J].生物医学工程与临床，2007，11：139-140.
[2] 刘齐贵，戚恩荣，麻伟青，等.经尿道大功率钬激光前列腺剜除术[J].中国微创外科杂志，2002，2：141-142.
[3] 李学朝，吴志亮，韦金袁，等.腔内技术治疗下尿路结石[J].中国内镜杂志，2001，7（5）：66.
[4] 胡卫列，邓志雄，赵永斌，等.输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2008， 8（4）：335-336.
[5] 孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科，2004（3）：139-140.
[6] Gutierrez J，Smith A，Geavlete P，et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephtolithotomy[J].World Journal of Urology，2013，31（5）：1135-1140.
[7] 何瑜，刘继学，龚静国，等.体外冲击波碎石治疗上尿路结石362例分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：353-354.
[8] 张慕淳，孔祥波，张刚，等.输尿管软件下钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石[J].中国内镜杂志，2008，14（8）：810-811.
[9] 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：681-682.
[10] 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002， 23（11）：681-682.
[11] 陈修德，尉春晓，张安学，等.B超引导侧卧位经皮肾镜取石术1200例报告[J].泌尿外科杂志（电子版），2012，2（4）：5-8.
[12] 李炯明，徐鸿毅，刘建和，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石（附706例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：137-138.
[13] 韦玉，孔德俊，潘学新，等.上尿路结石的体外冲击波碎石治疗232例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（11）：2042.
关键词：输尿管软镜；钬激光；肾镜；体外冲击波碎石；上尿路；结石
笔者回顾性分析我院治疗的576上尿路结石患者的临床资料，比较分析输尿管软镜下钬激光碎石，经皮肾镜取石及体外冲击波碎石治疗上尿路结石的适应症及临床效果，探讨最佳治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2010年1月-2014年1月在我院进行治疗的576例上尿路结石患者为分析对象，其中男性382例，女性194例，患者的年龄介于18岁-80岁之间，平均年龄（56.78±9.81）岁。所有患者入院时经B超和X线平片或CT明确诊断为尿结石。其中结石直径小于3cm，伴轻度肾积水，但远端尿路通畅的单纯性结石392例，结石直径大于3cm伴中、重度肾积水的复杂性结石184例。结石位于输尿管上段以上401例，输尿管中下段175例。接受输尿管软镜下钬激光碎石治疗286例，接受超声引导下经皮肾镜治疗98例，进行体外冲击波碎石治疗192例。所有治疗患者排除心、肝、脑及免疫和凝血功能障碍患者，所有患者无原发性肾脏疾病。
1.2 方法
对采用体外冲击波碎石失败的且结石直径<2cm结石；体外冲击波碎石术后残留结合；嵌顿性肾下盏结石；建立经皮肾镜通道困难的患者，我们采用输尿管软镜下钬激光治疗。对直径大于2.0cm 的结石；鹿角形结石；多发性肾结石；体外冲击波碎石术失败的结石；开放手术后残留或复发的结石；嵌顿性输尿管上段结石，我们采用超声引导下经皮肾镜取石。对直径<2cm的结石；初发性结石；肾结石及输尿管中上段结石我们可选择性采用体外冲击波碎石治疗。
1.3 统计学方法
将观察记录的数据录入统计学分析软件SPSS19.0进行统计学的处理与分析，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，以P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
输尿管软镜下钬激光碎石治疗共计286例患者，单次碎石成功234例（81.82%），二次碎石累计成功251例（87.76%）；采用超声引导下经皮肾镜取石共计98例患者，最终结石清除91例（92.86%）。伴术后高热4例（4.08%），考虑为感染，经对症治疗1周后症状缓解或消失。肾出血1例（1.02%），经止血和输血治疗后得到控制；采用体外冲击波碎石术共计192例患者，最终结石清除165例（85.94%）。术后石街形成11例（5.73%），其中8例患者转输尿管软镜下钬激光碎石治疗，另外3例转经皮肾镜取石。出现肾绞痛15例（7.81%），出现肉眼血尿148例（77.08%），经对症处理后症状缓解或消失。结石最终清除率统计学分析比较，各组之间差异均无显著统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前治疗上尿路结石的方法众多，需要根据患者的结石位置，结石数目，结石形状，患者的一般情况及经济状况选择比较合适的治疗方法，各种方法均具有其明显的优势与限制。
输尿管软件下钬激光治疗是一种损伤小，效率高的治疗方法。其碎石主要依靠钬激光，钬激光为一种脉冲式激光，其脉冲发射时间可短至0.25ms，并能短时间内聚集较高能量，最高可达10kw[1]。由于其短时间内高能量聚集而能快速的粉碎各种结石，并且脉冲时间特别短而低于热传导时间，那么对组织的热损伤极小，同时其通过光纤传递能量致病变组织，对组织可产生切割作用[2，3]。但输尿管软镜下钬激光治疗由于费用昂贵，且输尿管软镜本身十分纤细而容易损坏，如镜头弯曲及工作通道损坏等而使得运用受到一定的限制[4]。
对于超声引导性经皮肾镜碎石治疗治疗而言，具有创伤小，并发症少，恢复快等优点，结石的清除率可达90%以上，有的研究直接认为其可作为治疗复杂性肾结石的首选方法[5]。但可因结石多发或单个结石较大而使得单通道不能有效的发现结石导致结石难于完全清除[6]。有的甚至单通道不能完全发现结石而改用双通道或多通道，这对患者造成的伤害可能更大。因此，术前准确的结石定位，丰富的经验和熟练的操作是十分必要的。
体外冲击波碎石是最早且最常用的一种治疗方法，由于其直接性的损伤小，治疗时间短，费用低是突出的优点。但是其治疗后并发症较多，包括肉眼血尿，肾绞痛，发热及石街形成等[7]。特别是石街形成，这往往需要我们再次进行体外冲击碎石，甚至转传统开口取石，给患者带来更大程度的疼痛和更高的治疗费用。
那么总结我们多年的临床实践经验及结合当前相关研究、报道，我们对上尿路结石的治疗方法总结如下：①.由于输尿管软镜材料损坏快，治疗费用贵。因此输尿管软镜结合钬激光碎石我们一般不作为治疗上尿路结石的首选方法，但可作为经皮肾镜的补充[8]；②.钬激光的功率选择我们一般从10W开始，再根据结石粉碎效果逐步提高功率而达到比较理想的碎石效果，我们一般选择功率范围在10w-20w之间[9]；③.光纤的选择也需要根据患者实际情况而定，较粗的光纤虽可承受较大的钬激光功率，但是会限制软镜的弯曲角度和操作。另外选择较细的光纤，但特别适用肾盏内结石的治疗[10]；④.采用经皮肾镜治疗时患者的体位对治疗有着一定的影响，有的认为早期采用俯卧位有利于结石的X线定位，但该体位患者的耐受性较差且不利于麻醉。有的认为侧卧位更具优势，主要是该体位利于麻醉并提高患者的适应性，此外该体位时肾盏的位置较高，有利于结石的处理[11]，我们通过多年的治疗经验认为，采用侧卧位相对较好；⑤.采用经皮肾镜治疗时，肾穿刺和建立经皮通道是成功的关键，因此术前完善影像学检查及定位，术中配合C臂或B超十分必要[12]；⑥.经皮肾镜一般采用单通道，对于复杂性结石的处理可选择多个通道，对肾脏损伤就相对更大。对于结石位置与穿刺成角过大时，一般采取另建通过或Ⅱ期手术，以避免肾盏的损伤而出血等；⑦.体外冲击波碎石并不能直接的将结石取出，那么碎石后排除体外是关键。因此碎石后要求患者多饮水，同时可给予舒张输尿管平滑肌及增加输尿管蠕动的药物帮助排石[13]；⑧.体外冲击碎石虽然很少直接对机体造成影响和痛苦，且费用较低，适合大众。但术后并发症较多，并且出现碎石后结石堆积导致输尿管石街形成，进一步造成肾绞痛甚至肾功能损害而对患者造成极大的影响。因此我们一般不主张首选该方法治疗。 参考文献：
[1] 刘齐贵，周庆余，曹伟，等.输尿管软镜在肾脏疾病中的临床应用[J].生物医学工程与临床，2007，11：139-140.
[2] 刘齐贵，戚恩荣，麻伟青，等.经尿道大功率钬激光前列腺剜除术[J].中国微创外科杂志，2002，2：141-142.
[3] 李学朝，吴志亮，韦金袁，等.腔内技术治疗下尿路结石[J].中国内镜杂志，2001，7（5）：66.
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[5] 孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J].临床泌尿外科，2004（3）：139-140.
[6] Gutierrez J，Smith A，Geavlete P，et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephtolithotomy[J].World Journal of Urology，2013，31（5）：1135-1140.
[7] 何瑜，刘继学，龚静国，等.体外冲击波碎石治疗上尿路结石362例分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：353-354.
[8] 张慕淳，孔祥波，张刚，等.输尿管软件下钬激光碎石术治疗复杂上尿路结石[J].中国内镜杂志，2008，14（8）：810-811.
[9] 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：681-682.
[10] 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002， 23（11）：681-682.
[11] 陈修德，尉春晓，张安学，等.B超引导侧卧位经皮肾镜取石术1200例报告[J].泌尿外科杂志（电子版），2012，2（4）：5-8.
[12] 李炯明，徐鸿毅，刘建和，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石（附706例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：137-138.
[13] 韦玉，孔德俊，潘学新，等.上尿路结石的体外冲击波碎石治疗232例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（11）：2042.