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【摘要】目的：比较改良B-Lynch缝合术与宫腔填塞纱条，治疗剖宫产术中出血的止血效果。方法:回顾分析我科2009年12月至2010年12月22例剖宫产术中宫缩乏力、胎盘因素造成术中出血较多病人。12例行改良B-Lynch缝合术，10例行宫腔填塞术。结论:改良B-Lynch缝合术和宫腔填塞纱条均有效控制产后出血，但改良B-Lynch缝合术可以避免取纱条时造成的再次出血。
【关键词】改良B-Lynch缝合术；宫腔填塞；产后出血
【中图分类号】R307 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0306-02
产后出血是孕产妇死亡的最主要原因，一半发生在发展中国家。其中，最常见的原因是子宫收缩乏力。我科治疗宫缩乏力造成的产后出血取得较好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料: 我院妇产科2009年12月至2010年12月剖宫产术中，产后出血22例，16例由于宫缩乏力引起，6例由于胎盘因素引起。年龄最小18岁，最大43岁。初产妇17例，经产妇5例。按止血方法分为两组，12例为改良B-Lynch缝合术，10例为宫腔填塞纱条术。22例均无凝血功能障碍。
1.2 病例选择: 剖宫产术中胎盘娩出后宫缩乏力，经按压子宫、宫体注射缩宫素、出血部位局部缝扎，仍不能有效止血，失血量达500ml，以上仍有活动性出血者。
1.3 诊断标准: 胎儿娩出后2h内出血>400ml或24h内出血>500ml定义为产后出血。［1］
1.4 术中出血量的测定: 采用称重法及容积法。剖宫产术中出血量以负压瓶内总液体量减去羊水量计算出血量，加上血纱布称重法计算出血量之和；阴道流血量采用会阴垫集血称重法计算出血量。
1.5 方法:
1.5.1纱条填塞方法: 宫腔纱条为自制，规格为2层纱布宽8cm、长约2m，填塞时用卵圆钳将纱布自一侧向对侧呈“Z”形顺序填塞宫腔，逐一填紧，至子宫切口时，将另一端自宫颈口送入阴道内，然后依次填塞子宫下段至切口部位，观察有无活动出血，无出血缝合子宫切口，缝合时注意勿缝及纱条，以免取出困难。纱条于术后24h在静脉滴注缩宫素下缓慢取出，此过程不少于半小时，取出纱条后10例均未发生继续出血。
1.5.2 改良B-Lynch缝合术:麻醉同剖宫产术。手术前将子宫从腹壁切口托出并挤压子宫体，以缩小子宫体，观察出血情况。判断改良B-Lynch缝合术成功的标准：加压后出血基本停止，成功可能性大。具体方法：选用1根1号可吸收线，在剖宫产术中，下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，先从右侧子宫切口下缘2~3cm、子宫内侧3cm处进针，缝线穿过宫腔至切口上缘2~3cm、子宫内侧4cm出针，将缝线拉到宫底，在距右侧宫角约3~4cm出垂直绕向后壁，当缝线绕行宫底过程中，分别在子宫前后壁和宫底部垂直褥式缝合子宫浆肌层3针，将缝线固定于子宫，以防止缝线滑脱引起其他器官套叠、梗阻。绕向后壁的针线在与前壁相对的部位进针至宫腔内；然后在横向拉至左侧，在左侧宫体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，出针后将缝线绕过宫底至子宫前壁，缝合方法，将两条缝线同时收紧后，打结位于下段切口的下方，检查无出血。迅速连续缝合子宫切口，闭合子宫并放回腹腔观察10分钟，注意子宫下段切口有无渗血，阴道有无流血及子宫颜色，若正常即可常规关腹。经阴道分娩产后出血的产妇开腹后上提子宫，打开膀胱子宫反折腹膜下推，进一步暴露子宫下段，缝合时不切开子宫，进出针位置和剖宫产术中相同，只是缝线不进入宫腔，在浆肌层间穿行，最后拉紧缝线打结，关闭膀胱子宫反折腹膜。子宫放回腹腔，观察阴道无明显流血，子宫颜色正常，即常规关腹。
1.6 疗效评定标准疗效评定:有效：生命体征平稳，尿量正常子宫逐渐收缩，阴道流血速度<50ml/h；无效：子宫不收缩，阴道流血速度>50ml/h，生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。
2 结果
22例剖宫产术中出血采用改良B-Lynch缝合术（研究组）及宫腔填塞术（对照组）均有效控制了产后出血，成功率为100%，术后无1例继发子宫坏死及出血。研究组剖宫产术中平均出血量及手术时间明显低于对照组；术后阴道流血量均<50ml，对照组显著高于研究组；研究组术后无1例感染，而对照组10例中有2例患者术后3天出现发热症状，体温38.6℃～39.2℃，给予抗生素治疗5天后痊愈出院；对照组取出宫腔纱布未见出血。
3 讨论
产后出血是产科最常见、对孕产妇危害最严重的产科并发症之一，一直被视为棘手的问题，易于导致贫血、输血后疾病、产后抑郁及sheehan's syndrome等，甚至威胁其生命。止血措施选择的时机、恰当与否、术者技术操作熟练程度及有无子宫切口撕裂等都是影响术后出血量的因素，如何有效地治疗与处理产后出血对患者的预后有重要的影响。笔者认为对于子宫收缩乏力或胎盘因素导致的出血，经按摩子宫、应用缩宫素及米索前列醇药物，宫腔出血点缝扎等常规的处理后仍有活动性出血，及早应用宫腔填塞或改良B-Lynch缝合术。宫腔填塞术在剖宫产术中应用于止血已有大量的报道，是一种经典而有效的止血方法，其作用机制是刺激子宫体感受器，通过大脑皮质继发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而达到止血目的。其操作简便，但缺点是易引起感染，笔者研究发现10例患者中1例感染，术中要做到严格的无菌操作，术后应用抗生素预防感染，另一缺点是费时，填塞的时间较长，一定要按顺序填塞严密，避免遗留死腔，否则术后易于出现隐匿性出血，取出宫腔纱条时可能再次出血，B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院Christopher B-Lynch等人于1997年首次提出的，［2］改良B-Lynch缝合术是将跨越子宫前后壁的缝线改为穿过子宫浆肌层的褥式缝合，消除子宫缩复后缝线改从宫体上滑脱的可能。其机制是纵向缝合子宫前后壁，利用缝线的捆扎外力迫使子宫收缩，机械性挤压子宫平滑肌、缩小宫腔，减少血流灌注压，压迫血管床，关闭血窦，以达到减少子宫出血的目的。改良B-Lynch缝合术还可以避免子宫缩小后缝合线松弛导致肠套叠、肠梗阻等严重后果。笔者所在医院发现改良B-Lynch缝合术能有效的控制出血，操作简便、手术时间段，术中出血量及术后阴道流血量均较对照组少，而且感染率较低。髂内动脉或子宫动脉栓塞术技术要求高、难度大、价格昂贵、很难普及。改良B-Lynch缝扎术的确是治疗剖宫产术中出血较实用的止血方法，此法既成功地挽救了患者的生命又最大限度的保留了生育能力。PriceN 及Tsitlakidis C经大量的临床实践研究发现改良B-Lynch縫合术不影响月经来潮，无痛经，子宫复旧好，不会损伤周围脏器和组织，保证了患者的生活质量，并且能够再次成功再次妊娠，可能会出现子宫肌层坏死，其原因是由缝合本身造成的还是操作方法不当引起的，尚有争论。但笔者所在医院观察的12例应用改良B-Lynch缝合术的患者中尚无1例出现子宫坏死。综上所述，宫腔填塞纱条及改良B-Lnch缝合术易于掌握、无需特殊器械、手术时间短，缝合线可吸收，无明显异物反应，便于观察阴道流血量，而且产褥感染发生率低。能迅速有效止血，不仅挽救了产妇的生命，而且尽可能保留器官和生育功能，适于在广大基层医院推广。
参考文献
［1］ 乐杰，妇产科学，第7版，北京：人民卫生出版社，2008：205-207
［2］ B-Lynch，Cocker A,Laval AH,et al,The B-Lynch Surgical technique for control of massive postpartum hemorrhage:an alterative to hysterectomy.Br J Obstetric Gynecology,1997.104(3):372-376
作者单位： 贵阳医学院第二附属医院
【关键词】改良B-Lynch缝合术；宫腔填塞；产后出血
【中图分类号】R307 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0306-02
产后出血是孕产妇死亡的最主要原因，一半发生在发展中国家。其中，最常见的原因是子宫收缩乏力。我科治疗宫缩乏力造成的产后出血取得较好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料: 我院妇产科2009年12月至2010年12月剖宫产术中，产后出血22例，16例由于宫缩乏力引起，6例由于胎盘因素引起。年龄最小18岁，最大43岁。初产妇17例，经产妇5例。按止血方法分为两组，12例为改良B-Lynch缝合术，10例为宫腔填塞纱条术。22例均无凝血功能障碍。
1.2 病例选择: 剖宫产术中胎盘娩出后宫缩乏力，经按压子宫、宫体注射缩宫素、出血部位局部缝扎，仍不能有效止血，失血量达500ml，以上仍有活动性出血者。
1.3 诊断标准: 胎儿娩出后2h内出血>400ml或24h内出血>500ml定义为产后出血。［1］
1.4 术中出血量的测定: 采用称重法及容积法。剖宫产术中出血量以负压瓶内总液体量减去羊水量计算出血量，加上血纱布称重法计算出血量之和；阴道流血量采用会阴垫集血称重法计算出血量。
1.5 方法:
1.5.1纱条填塞方法: 宫腔纱条为自制，规格为2层纱布宽8cm、长约2m，填塞时用卵圆钳将纱布自一侧向对侧呈“Z”形顺序填塞宫腔，逐一填紧，至子宫切口时，将另一端自宫颈口送入阴道内，然后依次填塞子宫下段至切口部位，观察有无活动出血，无出血缝合子宫切口，缝合时注意勿缝及纱条，以免取出困难。纱条于术后24h在静脉滴注缩宫素下缓慢取出，此过程不少于半小时，取出纱条后10例均未发生继续出血。
1.5.2 改良B-Lynch缝合术:麻醉同剖宫产术。手术前将子宫从腹壁切口托出并挤压子宫体，以缩小子宫体，观察出血情况。判断改良B-Lynch缝合术成功的标准：加压后出血基本停止，成功可能性大。具体方法：选用1根1号可吸收线，在剖宫产术中，下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，先从右侧子宫切口下缘2~3cm、子宫内侧3cm处进针，缝线穿过宫腔至切口上缘2~3cm、子宫内侧4cm出针，将缝线拉到宫底，在距右侧宫角约3~4cm出垂直绕向后壁，当缝线绕行宫底过程中，分别在子宫前后壁和宫底部垂直褥式缝合子宫浆肌层3针，将缝线固定于子宫，以防止缝线滑脱引起其他器官套叠、梗阻。绕向后壁的针线在与前壁相对的部位进针至宫腔内；然后在横向拉至左侧，在左侧宫体后壁（与右侧进针点相同部位）出针，出针后将缝线绕过宫底至子宫前壁，缝合方法，将两条缝线同时收紧后，打结位于下段切口的下方，检查无出血。迅速连续缝合子宫切口，闭合子宫并放回腹腔观察10分钟，注意子宫下段切口有无渗血，阴道有无流血及子宫颜色，若正常即可常规关腹。经阴道分娩产后出血的产妇开腹后上提子宫，打开膀胱子宫反折腹膜下推，进一步暴露子宫下段，缝合时不切开子宫，进出针位置和剖宫产术中相同，只是缝线不进入宫腔，在浆肌层间穿行，最后拉紧缝线打结，关闭膀胱子宫反折腹膜。子宫放回腹腔，观察阴道无明显流血，子宫颜色正常，即常规关腹。
1.6 疗效评定标准疗效评定:有效：生命体征平稳，尿量正常子宫逐渐收缩，阴道流血速度<50ml/h；无效：子宫不收缩，阴道流血速度>50ml/h，生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。
2 结果
22例剖宫产术中出血采用改良B-Lynch缝合术（研究组）及宫腔填塞术（对照组）均有效控制了产后出血，成功率为100%，术后无1例继发子宫坏死及出血。研究组剖宫产术中平均出血量及手术时间明显低于对照组；术后阴道流血量均<50ml，对照组显著高于研究组；研究组术后无1例感染，而对照组10例中有2例患者术后3天出现发热症状，体温38.6℃～39.2℃，给予抗生素治疗5天后痊愈出院；对照组取出宫腔纱布未见出血。
3 讨论
产后出血是产科最常见、对孕产妇危害最严重的产科并发症之一，一直被视为棘手的问题，易于导致贫血、输血后疾病、产后抑郁及sheehan's syndrome等，甚至威胁其生命。止血措施选择的时机、恰当与否、术者技术操作熟练程度及有无子宫切口撕裂等都是影响术后出血量的因素，如何有效地治疗与处理产后出血对患者的预后有重要的影响。笔者认为对于子宫收缩乏力或胎盘因素导致的出血，经按摩子宫、应用缩宫素及米索前列醇药物，宫腔出血点缝扎等常规的处理后仍有活动性出血，及早应用宫腔填塞或改良B-Lynch缝合术。宫腔填塞术在剖宫产术中应用于止血已有大量的报道，是一种经典而有效的止血方法，其作用机制是刺激子宫体感受器，通过大脑皮质继发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而达到止血目的。其操作简便，但缺点是易引起感染，笔者研究发现10例患者中1例感染，术中要做到严格的无菌操作，术后应用抗生素预防感染，另一缺点是费时，填塞的时间较长，一定要按顺序填塞严密，避免遗留死腔，否则术后易于出现隐匿性出血，取出宫腔纱条时可能再次出血，B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院Christopher B-Lynch等人于1997年首次提出的，［2］改良B-Lynch缝合术是将跨越子宫前后壁的缝线改为穿过子宫浆肌层的褥式缝合，消除子宫缩复后缝线改从宫体上滑脱的可能。其机制是纵向缝合子宫前后壁，利用缝线的捆扎外力迫使子宫收缩，机械性挤压子宫平滑肌、缩小宫腔，减少血流灌注压，压迫血管床，关闭血窦，以达到减少子宫出血的目的。改良B-Lynch缝合术还可以避免子宫缩小后缝合线松弛导致肠套叠、肠梗阻等严重后果。笔者所在医院发现改良B-Lynch缝合术能有效的控制出血，操作简便、手术时间段，术中出血量及术后阴道流血量均较对照组少，而且感染率较低。髂内动脉或子宫动脉栓塞术技术要求高、难度大、价格昂贵、很难普及。改良B-Lynch缝扎术的确是治疗剖宫产术中出血较实用的止血方法，此法既成功地挽救了患者的生命又最大限度的保留了生育能力。PriceN 及Tsitlakidis C经大量的临床实践研究发现改良B-Lynch縫合术不影响月经来潮，无痛经，子宫复旧好，不会损伤周围脏器和组织，保证了患者的生活质量，并且能够再次成功再次妊娠，可能会出现子宫肌层坏死，其原因是由缝合本身造成的还是操作方法不当引起的，尚有争论。但笔者所在医院观察的12例应用改良B-Lynch缝合术的患者中尚无1例出现子宫坏死。综上所述，宫腔填塞纱条及改良B-Lnch缝合术易于掌握、无需特殊器械、手术时间短，缝合线可吸收，无明显异物反应，便于观察阴道流血量，而且产褥感染发生率低。能迅速有效止血，不仅挽救了产妇的生命，而且尽可能保留器官和生育功能，适于在广大基层医院推广。
参考文献
［1］ 乐杰，妇产科学，第7版，北京：人民卫生出版社，2008：205-207
［2］ B-Lynch，Cocker A,Laval AH,et al,The B-Lynch Surgical technique for control of massive postpartum hemorrhage:an alterative to hysterectomy.Br J Obstetric Gynecology,1997.104(3):372-376
作者单位： 贵阳医学院第二附属医院