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【摘要】目的：探讨16层螺旋CT两种成像方法在脑血管成像中的应用。方法:对20例采用Bolus-tracking自动触发扫描技术组(A组)病例与20例采用经验延迟扫描组(B组)病例的脑动脉CTA图像进行对照分析。结果:A组成功率及图像质量优于B组。其中9例同时接受DSA检查的脑动脉CTA图像以DSA图像为标准在动脉分支及对疾病的显示方面进行比对分析结果与DSA相同，无明显差别。结论脑动脉CTA检查采用Bolus-tracking自动触发扫描技术,可获得更高的成功率和更好的图像质量并在很大程度上可取代DSA的诊断和随访功能，可作为脑动脉相关性疾病检查方法的首选。
【关键词】多层螺旋CT; 脑动脉血管造影; 自动触发扫描;图像质量
【中图分类号】R35.42 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0279-02
1 材料与方法
1.1 一般材料: 2010年7月-2011年6月临床高度怀疑颅内血管病变的病人40例其中男26例，女14例。年龄21-78岁，平均年龄51岁。主要症状为经常性头痛，晕厥及肢体无力、行走不稳等，一般因头晕或急性发病如晕倒或昏迷等症状来就诊。
1.2 患者分组：将40例患者随机分为AB两组，A组20例采用Bolus-tracking自動触发扫描技术，B组20例采用经验延迟扫描技术。其中有9例患者同时接受DSA检查。
1.3 检查方法:所有病例均采用SOMATOM sensation16CT扫描仪．扫描前对清醒的患者解释检查的有关事项，消除其恐惧和疑虑。对不能合作的患者给予适当固定，体位:仰卧，头先进。扫描患者侧位定位像, 扫描范围一般是从甲状软骨平面至颅顶平面。除扫描方式不同外，其余扫描参数两组一致：采用单筒高压注射器，18-20G静脉留置针自肘静脉注射非离子型碘对比剂：欧苏(300mgI/ml)80-100 ml， 按1.5-2.0ml/kg。注射速率4.0ml/s。18-20G粗针可以降低由于注射速度快而产生对比剂血管外渗的发生率，层厚3mm，准直器宽/螺距16×0.75MM/0.563，重建层厚0.75mm，层间距0.5 mm，管电压120KV，管电流300mA。A组：采用Bolus-tracking技术，将兴趣区(ROI)放置主动脉弓,选择上应尽量避开钙化严重的层面，以避免部分容积效应对感兴趣区内CT值的影响。阈值设定为100HU,触发追踪起始时间为10s .当感兴趣靶血管内对比剂浓度到达阈值时，计算机自动触发扫描程序。B组：因患者个人体差异扫描延迟时间约为15~18s。
1.4 图像后处理方法:两组图像处理方法一致：扫描结束后，将原始数据进行薄层重建后传入工作站，进行最大密度投影（MIP）、容积再现(VR)、多平面重组（MPR）等技术处理来显示血管并对图像进行比对分析及质量评级。
1.5 血管成像质量评价标准：图像质量评价参照王锦良的动脉评价标准①，分为优(血管分支达4级，无静脉伪影，完全满足诊断)、良(血管分支达3级，或有少量静脉伪影，能明确诊断)、差(血管显影较差,伪影较多,影响诊断)3种等级，多种后处理图像中，以动脉分支分级最高者为准,在统一了评价标准后，由2位有经验的CT诊断医师分别对图像质量进行盲法评定，有不同意见综合意见评价。
2结果
2.1 脑动脉CTA图像质量评级结果：40例脑动脉CTA的后处理图像均能显示动脉血管主干及主要分支，都能满足诊断要求，但A组图像质量明显优于B组见表1。9例同时接受DSA检查的脑动脉CTA图像以DSA为标准在动脉分支及对疾病的显示方面进行比对分析结果与DSA相同，见图1-4。
2.2 脑动脉CTA对疾病的显示情况：40例中，有13例是经DSA或手术证实的。共检出脑动脉瘤14例其中1例合并烟雾病，4例为多发动脉瘤。脑血管动静脉畸形11例，大脑中动脉狭窄或闭塞5例，无异常发现10例。在显示大脑前、大脑中、大脑后动脉、颅底动脉环及颅内静脉方面VR、MIP、MPR均能很好显示，其中以VR显示的颅内血管色彩鲜艳、层次丰富,可从多方位多角度观察。MIP、MPR显示颅内血管色彩单调但对诊断价值较大。图像后处理方法常需要综合应用，比如先用VR显示感兴趣血管而后联合应用MIP、MPR技术对感兴趣血管内部结构和/或狭窄程度加以显示，再对原始薄层图像进行连续观察使诊断信息得到相互印证，这样得出的结论才是比较可靠的。
3 讨论
多层螺旋CT在评价动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、动脉狭窄等脑血管疾病方面已得到了广泛的应用,但在实际应用中由于扫描设备、扫描方法、延迟扫描时间及对比剂浓度与注射速率等诸多因素都可以影响血管重建图像的质量而其中延迟扫描时间的选择最为重要。
延迟扫描时间的设定是脑动脉CTA成像的关键:延迟扫描时间是指开始注射对比剂至扫描开始的这段时间。扫描太早血管内造影剂浓度不足难以显示，太晚可能因静脉回流太多，静脉血管重叠不利于动脉及病变的显示，选择造影剂在血管内达最大峰值是扫描成功的关键。目前常用的方法有：①经验性固定延迟时间:对大血管病变和躁动患者来说,简单易行,减少了对比剂跟踪技术设置监测的复杂程序,给躁动的患者争取了时间，效果较满意。但未考虑个体间差异,无法保证所有检查病人的合适定时。本文B组病例是综合患者的高矮、体型、年龄、健康状况等因素设定延迟扫
描时间约为15-18s。在此延迟时间扫描相对能获得良好图像。②预试验时间-密度曲线法(test bolus):首先选定感兴趣区(ROI),用预期的同等流率注射小剂量（15-20 ml）对比剂，10s后在靶血管区每隔1.5s行低剂量CT描一次,通过回顾分析(ROI)内的CT值可以计算对比剂峰值时间来确定动脉期扫描延迟时间,此方法充分考虑了个体差异.但需要2次注射对比剂和分析预试验图像的时间及多次扫描.造成对比剂用量和辐射剂量的增加，扫描时间及工作时间亦延长故此方法我们基本不用。③Bolus-tracking技术: 即SureStart扫描是指造影剂自动跟踪扫描技术，可根据患者血液循环速度的差异，采集到最佳的增强扫描图像。首先获取监控层面并在感兴趣区设定触发点阈值,注入对比剂10s后开始CT监测扫描,每隔1.5s低剂量扫描1次并计算ROI内的CT值,当CT值到达阈值后5s开始动脉期扫描。由于自动触发扫描技术直接采用CT值作为触发阈值,所以较前两种方法更为准确客观,充分体现了个体化,最优化原则。Bolus-tracking技术成功的关键是设定适当的阈值，理想的动脉强化要求至少CT值150HU以上，实际运用时兴趣区强化到达阈值离正式扫描之间尚有一间隔期约5s，必要时可调低阈值或推迟触发追踪起始时间，以减少不必要的电离辐射，本文A组病例均采用了100HU作为阈值,触发追踪起始时间为10s，在能满足成像要求的基础上，相应减少了病人所受的辐射剂量。
多排螺旋CT可以发现直径>3mm的动脉瘤，对动脉瘤的诊断敏感性及准确性高达95%～100%，有的作者甚至报道CTA能检出直径仅为1～2mm的动脉瘤或DSA未能检出的动脉瘤，其价值与DSA相当。本文中有9例同时接受DSA检查的脑动脉CTA图像在动脉分支及对疾病的显示方面与DSA相同，无明显差别。而DSA是一种有创的、，相对繁琐，禁忌证多，患者与医生接受射线量大，危险性较高的检查方法，故笔者认为Bolus-tracking技术应作为脑动脉血管成像的首选方法。
参考文献
［1］ ①王锦良、李天然、钱根年等多层螺旋CT血管造影的影像分析。临床放射学杂志。2005，24（11）：1026-1027
［2］ 吕秀玲,李炯,康少锋,朱力64层双源CT目测手动触发扫描在颈部动脉CTA成像技术中的应用。宁夏医学杂志2011年2月第33卷第2期
［3］ Melvin E, Chen J, HarlanMK, eta.l Noninvasive screening for cor-onary artery diseasewith computed tomography is useful［J］. Circula-tion, 2006, 113(1): 125-146
［4］ Sylaja PN,Dzialowski I,Krol A,et al.Role of CT angiography in thrombolysis decision-making for patients with presumed seizure at stroke onset［J］.Stroke 2006,37(3):915-917
作者单位：365000 福建医科大学附属三明第一医院1
365000 福建厦门市第三医院2
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【关键词】多层螺旋CT; 脑动脉血管造影; 自动触发扫描;图像质量
【中图分类号】R35.42 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0279-02
1 材料与方法
1.1 一般材料: 2010年7月-2011年6月临床高度怀疑颅内血管病变的病人40例其中男26例，女14例。年龄21-78岁，平均年龄51岁。主要症状为经常性头痛，晕厥及肢体无力、行走不稳等，一般因头晕或急性发病如晕倒或昏迷等症状来就诊。
1.2 患者分组：将40例患者随机分为AB两组，A组20例采用Bolus-tracking自動触发扫描技术，B组20例采用经验延迟扫描技术。其中有9例患者同时接受DSA检查。
1.3 检查方法:所有病例均采用SOMATOM sensation16CT扫描仪．扫描前对清醒的患者解释检查的有关事项，消除其恐惧和疑虑。对不能合作的患者给予适当固定，体位:仰卧，头先进。扫描患者侧位定位像, 扫描范围一般是从甲状软骨平面至颅顶平面。除扫描方式不同外，其余扫描参数两组一致：采用单筒高压注射器，18-20G静脉留置针自肘静脉注射非离子型碘对比剂：欧苏(300mgI/ml)80-100 ml， 按1.5-2.0ml/kg。注射速率4.0ml/s。18-20G粗针可以降低由于注射速度快而产生对比剂血管外渗的发生率，层厚3mm，准直器宽/螺距16×0.75MM/0.563，重建层厚0.75mm，层间距0.5 mm，管电压120KV，管电流300mA。A组：采用Bolus-tracking技术，将兴趣区(ROI)放置主动脉弓,选择上应尽量避开钙化严重的层面，以避免部分容积效应对感兴趣区内CT值的影响。阈值设定为100HU,触发追踪起始时间为10s .当感兴趣靶血管内对比剂浓度到达阈值时，计算机自动触发扫描程序。B组：因患者个人体差异扫描延迟时间约为15~18s。
1.4 图像后处理方法:两组图像处理方法一致：扫描结束后，将原始数据进行薄层重建后传入工作站，进行最大密度投影（MIP）、容积再现(VR)、多平面重组（MPR）等技术处理来显示血管并对图像进行比对分析及质量评级。
1.5 血管成像质量评价标准：图像质量评价参照王锦良的动脉评价标准①，分为优(血管分支达4级，无静脉伪影，完全满足诊断)、良(血管分支达3级，或有少量静脉伪影，能明确诊断)、差(血管显影较差,伪影较多,影响诊断)3种等级，多种后处理图像中，以动脉分支分级最高者为准,在统一了评价标准后，由2位有经验的CT诊断医师分别对图像质量进行盲法评定，有不同意见综合意见评价。
2结果
2.1 脑动脉CTA图像质量评级结果：40例脑动脉CTA的后处理图像均能显示动脉血管主干及主要分支，都能满足诊断要求，但A组图像质量明显优于B组见表1。9例同时接受DSA检查的脑动脉CTA图像以DSA为标准在动脉分支及对疾病的显示方面进行比对分析结果与DSA相同，见图1-4。
2.2 脑动脉CTA对疾病的显示情况：40例中，有13例是经DSA或手术证实的。共检出脑动脉瘤14例其中1例合并烟雾病，4例为多发动脉瘤。脑血管动静脉畸形11例，大脑中动脉狭窄或闭塞5例，无异常发现10例。在显示大脑前、大脑中、大脑后动脉、颅底动脉环及颅内静脉方面VR、MIP、MPR均能很好显示，其中以VR显示的颅内血管色彩鲜艳、层次丰富,可从多方位多角度观察。MIP、MPR显示颅内血管色彩单调但对诊断价值较大。图像后处理方法常需要综合应用，比如先用VR显示感兴趣血管而后联合应用MIP、MPR技术对感兴趣血管内部结构和/或狭窄程度加以显示，再对原始薄层图像进行连续观察使诊断信息得到相互印证，这样得出的结论才是比较可靠的。
3 讨论
多层螺旋CT在评价动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、动脉狭窄等脑血管疾病方面已得到了广泛的应用,但在实际应用中由于扫描设备、扫描方法、延迟扫描时间及对比剂浓度与注射速率等诸多因素都可以影响血管重建图像的质量而其中延迟扫描时间的选择最为重要。
延迟扫描时间的设定是脑动脉CTA成像的关键:延迟扫描时间是指开始注射对比剂至扫描开始的这段时间。扫描太早血管内造影剂浓度不足难以显示，太晚可能因静脉回流太多，静脉血管重叠不利于动脉及病变的显示，选择造影剂在血管内达最大峰值是扫描成功的关键。目前常用的方法有：①经验性固定延迟时间:对大血管病变和躁动患者来说,简单易行,减少了对比剂跟踪技术设置监测的复杂程序,给躁动的患者争取了时间，效果较满意。但未考虑个体间差异,无法保证所有检查病人的合适定时。本文B组病例是综合患者的高矮、体型、年龄、健康状况等因素设定延迟扫
描时间约为15-18s。在此延迟时间扫描相对能获得良好图像。②预试验时间-密度曲线法(test bolus):首先选定感兴趣区(ROI),用预期的同等流率注射小剂量（15-20 ml）对比剂，10s后在靶血管区每隔1.5s行低剂量CT描一次,通过回顾分析(ROI)内的CT值可以计算对比剂峰值时间来确定动脉期扫描延迟时间,此方法充分考虑了个体差异.但需要2次注射对比剂和分析预试验图像的时间及多次扫描.造成对比剂用量和辐射剂量的增加，扫描时间及工作时间亦延长故此方法我们基本不用。③Bolus-tracking技术: 即SureStart扫描是指造影剂自动跟踪扫描技术，可根据患者血液循环速度的差异，采集到最佳的增强扫描图像。首先获取监控层面并在感兴趣区设定触发点阈值,注入对比剂10s后开始CT监测扫描,每隔1.5s低剂量扫描1次并计算ROI内的CT值,当CT值到达阈值后5s开始动脉期扫描。由于自动触发扫描技术直接采用CT值作为触发阈值,所以较前两种方法更为准确客观,充分体现了个体化,最优化原则。Bolus-tracking技术成功的关键是设定适当的阈值，理想的动脉强化要求至少CT值150HU以上，实际运用时兴趣区强化到达阈值离正式扫描之间尚有一间隔期约5s，必要时可调低阈值或推迟触发追踪起始时间，以减少不必要的电离辐射，本文A组病例均采用了100HU作为阈值,触发追踪起始时间为10s，在能满足成像要求的基础上，相应减少了病人所受的辐射剂量。
多排螺旋CT可以发现直径>3mm的动脉瘤，对动脉瘤的诊断敏感性及准确性高达95%～100%，有的作者甚至报道CTA能检出直径仅为1～2mm的动脉瘤或DSA未能检出的动脉瘤，其价值与DSA相当。本文中有9例同时接受DSA检查的脑动脉CTA图像在动脉分支及对疾病的显示方面与DSA相同，无明显差别。而DSA是一种有创的、，相对繁琐，禁忌证多，患者与医生接受射线量大，危险性较高的检查方法，故笔者认为Bolus-tracking技术应作为脑动脉血管成像的首选方法。
参考文献
［1］ ①王锦良、李天然、钱根年等多层螺旋CT血管造影的影像分析。临床放射学杂志。2005，24（11）：1026-1027
［2］ 吕秀玲,李炯,康少锋,朱力64层双源CT目测手动触发扫描在颈部动脉CTA成像技术中的应用。宁夏医学杂志2011年2月第33卷第2期
［3］ Melvin E, Chen J, HarlanMK, eta.l Noninvasive screening for cor-onary artery diseasewith computed tomography is useful［J］. Circula-tion, 2006, 113(1): 125-146
［4］ Sylaja PN,Dzialowski I,Krol A,et al.Role of CT angiography in thrombolysis decision-making for patients with presumed seizure at stroke onset［J］.Stroke 2006,37(3):915-917
作者单位：365000 福建医科大学附属三明第一医院1
365000 福建厦门市第三医院2
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文