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【中图分类号】R683.4 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0019(2009)6-0043-01
Ⅱ、Ⅲ 型(Ruedi-Allgower分型)Pilon骨折是指波及踝关节的胫骨下1/3严重粉碎性骨折,关节面嵌压或爆裂,负重轴线破坏,约80 %合并腓骨骨折,常见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤,其治疗极其困难常导致愈合不良。2005年1月～2008年10月,我院采用Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折25例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组25例,男20例,女5例。年龄17~65岁,平均37.2岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤19例。按Ruedi-Algower分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型20例 型。开放性骨折11例,软组织损伤情况按Gustilo-Anderson分类,Ⅱ型5例,ⅢA 型4例,ⅢB型2例;闭合性骨折14例。合并伤:颅脑损伤2例,脊柱骨折2例,髋臼骨折1例,上肢骨折3例,股骨骨折1例。手术距外伤时间3h~10d,平均5.7d。
1.2 手术方法:3例开放性和5例闭合骨折行急症手术,其余病例根据软组织情况决定手术时间,均行跟骨牵引,软组织情况改善后手术。硬膜外麻醉,开放性骨折先彻底清创;有腓骨骨折者,采取腓骨后缘小腿外侧切口,腓骨1/3管形钢板固定,恢复肢体长度,有利关节面复位,保持伤肢轴线;Ilizarov外固定架的安装:在C型臂下首先在腓骨头顶端水平平行胫骨平台穿2根1.8mm克氏针安装第一个环,接着在骨折线近端约2cm安装第二个环,踝关节近端平行关节面安装第三个环,每环之间以4根伸缩棒连接,在距骨上穿一根1.8mm克氏针安装第四个半环并以伸缩杆与第三环相连,以手法牵引利用韧带整复复位,并在电视透视下检查复位的情况,关节内骨折块移位若小于2mm则无需切口复位,在第二环、第三环分别上1.5mm带橄榄体克氏针2根和3根,每组针的交叉角约90°,锁紧螺栓,注意踝关节附近穿克氏针时,进针、出针均须在骨骼肌伸展状态,以防术后踝关节挛缩;根据术前计划和术中情况,经皮或直接通过骨折线做小切口,撬拨复位,干骺缺损植入自体髂骨,用克氏针或螺钉固定干髓端主要骨折块增加骨折稳定性,注意小切口距腓骨切口至少7cm;皮肤缺损,胫骨外露者根据情况利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣或远端蒂隐神经营养血管皮瓣、一期或二期行皮瓣移植覆盖创面。
1.3 术后治疗:术后患肢抬高,应用3d抗生素,每周针孔换药2次预防感染。每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动术后。2 周时拆除第四个半环,踝关节即可以开始活动,在8周时可逐渐负重。当患者能够无痛行走时且X线片证实骨折已愈合,可以去除外固定架。
1.4 功能评定标准:按照Helfet评定标准[1]:优,无痛,无畸形,步态正常,无关节强直,无肿胀,躁关节活动正常;良,高强度活动和运动时疼痛,无畸形,关节活动轻度受限,躁关节肿胀,活动范围大于正常的75%;差,行走时疼痛、跋行,影像学和外观明显畸形,活动范围小于正常的50%。
2 结果
对25例患者随访6～26 个月(平均13. 6 个月),无皮肤坏死及骨外露,伤口愈合良好,骨折平均愈合时间为5.4个月。按照Helfet评定标准: 25 例骨折中14例优,8 例良,3例差,优良率为88%。
3 讨论
Pilon骨折的治疗方法有很多,如切开复位内固定、手法整复石膏外固定、外固定支架、有限内固定结合外固定等。有研究显示Pilon骨折切开复位钢板内固定其并发症可达37%~40%[2],包括皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、关节僵硬、畸形愈合、骨不愈合、创伤性关节炎等。传统治疗用手法整复管型石膏外固定, 易出现踝关节僵硬, 影响功能。而外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3],对于严重Pilon 骨折,如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面,这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。有学者认为切开复位内固定和单纯的Ilizarov外固定器在治疗C型Pilon骨折上无显著差异[4]。本组采用Ilizarov外固定器联合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折,获得满意疗效。
Ilizarov外固定架的优点[5、6]:①金属环分半环和圆环,环上有均匀等距的孔或槽,通过孔或槽的作用,固定克氏针、伸缩棒或其它装置,连接固定后的环构成一个强有力的框架,与肢体纵轴相平衡,适合于治疗骨折的力学需要;②针分为不带橄榄体和带橄榄体两种,细小的针在钻穿过程中,对组织和哈弗氏血管等损伤都较小;③交叉穿针能提高骨折的稳定性,防治骨折的旋转,多针固定可增加骨折的稳定性;④伸缩棒有支撑连接金属环形成框架的主要作用,同时,根据骨折的类型,通过三根伸缩棒分别与骨干纵轴平衡在三角位置上,当不同需要的撑开或缩短时,使肢体延长、压缩、纠正成角等;⑤利用外固定支架的牵开作用,软组织、肌腱及韧带可整复骨折块,即韧带整复作用;⑥固定可靠,术后可早期功能锻炼踝关节,对踝穴的模压,刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进,增加关节软骨营养,减少术后骨性关节炎的发生;⑦超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建;⑧利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折,保持踝关节间隙和维持踝关节力线。
小切口有限的内固定手术优点:①操作简单、安全,骨折整复时不需过多地剥离骨膜及软组织,保留了血运,有利于创面及骨愈合,减少了骨不连的发生;②内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及伤口感染;③胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折,可通过小切口植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合;④通过小切口可行腓骨复位固定,有利于恢复肢体的解剖学长度,同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用,使胫骨骨折端得到部分复位。
微动、血运、应力是骨折愈合的必要条件,从20世纪90年代开始,越来越多的学者使用外固定支架结合小切口有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折[7],认为这种方法能较好的恢复躁关节的功能,显著减少医源性并发症的发生。故笔者认为Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段,可作为治疗严重Pilon骨折的首选方法。
参考文献
[1] 外固定支架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折.Treatment of tibial Pilon fracture with external fixation and limited internal fixation.作者:李顺国,成有军,林东,崔树森,郭强,陈长青,余进伟.期刊-核心期刊.临床骨科杂志,JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS,2006年第06期
[2] 外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折.Treatemtent of pilon fracture of tibia with external fixator and limited internal fixation.作者:唐飞,晏林.期刊-核心期刊.重庆医学,CHONGQING MEDICAL,2008年第11期
作者单位:155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院
Ⅱ、Ⅲ 型(Ruedi-Allgower分型)Pilon骨折是指波及踝关节的胫骨下1/3严重粉碎性骨折,关节面嵌压或爆裂,负重轴线破坏,约80 %合并腓骨骨折,常见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤,其治疗极其困难常导致愈合不良。2005年1月～2008年10月,我院采用Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折25例,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组25例,男20例,女5例。年龄17~65岁,平均37.2岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤19例。按Ruedi-Algower分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型20例 型。开放性骨折11例,软组织损伤情况按Gustilo-Anderson分类,Ⅱ型5例,ⅢA 型4例,ⅢB型2例;闭合性骨折14例。合并伤:颅脑损伤2例,脊柱骨折2例,髋臼骨折1例,上肢骨折3例,股骨骨折1例。手术距外伤时间3h~10d,平均5.7d。
1.2 手术方法:3例开放性和5例闭合骨折行急症手术,其余病例根据软组织情况决定手术时间,均行跟骨牵引,软组织情况改善后手术。硬膜外麻醉,开放性骨折先彻底清创;有腓骨骨折者,采取腓骨后缘小腿外侧切口,腓骨1/3管形钢板固定,恢复肢体长度,有利关节面复位,保持伤肢轴线;Ilizarov外固定架的安装:在C型臂下首先在腓骨头顶端水平平行胫骨平台穿2根1.8mm克氏针安装第一个环,接着在骨折线近端约2cm安装第二个环,踝关节近端平行关节面安装第三个环,每环之间以4根伸缩棒连接,在距骨上穿一根1.8mm克氏针安装第四个半环并以伸缩杆与第三环相连,以手法牵引利用韧带整复复位,并在电视透视下检查复位的情况,关节内骨折块移位若小于2mm则无需切口复位,在第二环、第三环分别上1.5mm带橄榄体克氏针2根和3根,每组针的交叉角约90°,锁紧螺栓,注意踝关节附近穿克氏针时,进针、出针均须在骨骼肌伸展状态,以防术后踝关节挛缩;根据术前计划和术中情况,经皮或直接通过骨折线做小切口,撬拨复位,干骺缺损植入自体髂骨,用克氏针或螺钉固定干髓端主要骨折块增加骨折稳定性,注意小切口距腓骨切口至少7cm;皮肤缺损,胫骨外露者根据情况利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣或远端蒂隐神经营养血管皮瓣、一期或二期行皮瓣移植覆盖创面。
1.3 术后治疗:术后患肢抬高,应用3d抗生素,每周针孔换药2次预防感染。每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动术后。2 周时拆除第四个半环,踝关节即可以开始活动,在8周时可逐渐负重。当患者能够无痛行走时且X线片证实骨折已愈合,可以去除外固定架。
1.4 功能评定标准:按照Helfet评定标准[1]:优,无痛,无畸形,步态正常,无关节强直,无肿胀,躁关节活动正常;良,高强度活动和运动时疼痛,无畸形,关节活动轻度受限,躁关节肿胀,活动范围大于正常的75%;差,行走时疼痛、跋行,影像学和外观明显畸形,活动范围小于正常的50%。
2 结果
对25例患者随访6～26 个月(平均13. 6 个月),无皮肤坏死及骨外露,伤口愈合良好,骨折平均愈合时间为5.4个月。按照Helfet评定标准: 25 例骨折中14例优,8 例良,3例差,优良率为88%。
3 讨论
Pilon骨折的治疗方法有很多,如切开复位内固定、手法整复石膏外固定、外固定支架、有限内固定结合外固定等。有研究显示Pilon骨折切开复位钢板内固定其并发症可达37%~40%[2],包括皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、关节僵硬、畸形愈合、骨不愈合、创伤性关节炎等。传统治疗用手法整复管型石膏外固定, 易出现踝关节僵硬, 影响功能。而外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3],对于严重Pilon 骨折,如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面,这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。有学者认为切开复位内固定和单纯的Ilizarov外固定器在治疗C型Pilon骨折上无显著差异[4]。本组采用Ilizarov外固定器联合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折,获得满意疗效。
Ilizarov外固定架的优点[5、6]:①金属环分半环和圆环,环上有均匀等距的孔或槽,通过孔或槽的作用,固定克氏针、伸缩棒或其它装置,连接固定后的环构成一个强有力的框架,与肢体纵轴相平衡,适合于治疗骨折的力学需要;②针分为不带橄榄体和带橄榄体两种,细小的针在钻穿过程中,对组织和哈弗氏血管等损伤都较小;③交叉穿针能提高骨折的稳定性,防治骨折的旋转,多针固定可增加骨折的稳定性;④伸缩棒有支撑连接金属环形成框架的主要作用,同时,根据骨折的类型,通过三根伸缩棒分别与骨干纵轴平衡在三角位置上,当不同需要的撑开或缩短时,使肢体延长、压缩、纠正成角等;⑤利用外固定支架的牵开作用,软组织、肌腱及韧带可整复骨折块,即韧带整复作用;⑥固定可靠,术后可早期功能锻炼踝关节,对踝穴的模压,刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进,增加关节软骨营养,减少术后骨性关节炎的发生;⑦超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建;⑧利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折,保持踝关节间隙和维持踝关节力线。
小切口有限的内固定手术优点:①操作简单、安全,骨折整复时不需过多地剥离骨膜及软组织,保留了血运,有利于创面及骨愈合,减少了骨不连的发生;②内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及伤口感染;③胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折,可通过小切口植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合;④通过小切口可行腓骨复位固定,有利于恢复肢体的解剖学长度,同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用,使胫骨骨折端得到部分复位。
微动、血运、应力是骨折愈合的必要条件,从20世纪90年代开始,越来越多的学者使用外固定支架结合小切口有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折[7],认为这种方法能较好的恢复躁关节的功能,显著减少医源性并发症的发生。故笔者认为Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段,可作为治疗严重Pilon骨折的首选方法。
参考文献
[1] 外固定支架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折.Treatment of tibial Pilon fracture with external fixation and limited internal fixation.作者:李顺国,成有军,林东,崔树森,郭强,陈长青,余进伟.期刊-核心期刊.临床骨科杂志,JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS,2006年第06期
[2] 外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折.Treatemtent of pilon fracture of tibia with external fixator and limited internal fixation.作者:唐飞,晏林.期刊-核心期刊.重庆医学,CHONGQING MEDICAL,2008年第11期
作者单位:155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院