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摘要： 目的：探讨不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术的效果。方法：收集2013年12月～2014年8月我院行腹腔镜子宫切除术的患者作为本次研究对象，按住院单双号顺序分为2组，50例研究组（接受硬膜外麻醉）和50例对照组（接受全麻）。对比（1）研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮。（2）研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率。结果：（1）研究组和对照组麻醉前平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组气腹后15min、手术后15min时平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较有差异（P<0.05）。（2） 研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率分别为（12.6±2.4min、4%）、（16.9±4.8min、16%），结果比较有差异（P<0.05）。结论：本次研究认为相对于全麻，硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者血流动力学稳定，减少术中机体的应激反应。
关键词：腹腔镜；子宫切除术；硬膜外麻醉
腹腔镜是目前临床上常用的微创术， 有创伤小，术中出血少，术后恢复快的优点。但是腹腔镜需要建立人工气腹，加上麻醉药物的影响，会影响患者术中血流动力学，术后引起恶心呕吐。目前有学者建议采用硬膜外麻醉来减少对患者呼吸循环的影响[1]。因此我们拟收集2013年12月～2014年8月我院行腹腔镜子宫切除术的患者，探讨全麻和硬膜外麻醉对患者血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2013年12月～2014年8月我院行腹腔镜子宫切除术的患者作为本次研究对象，按住院单双号顺序分为2组，50例研究组（接受硬膜外麻醉）和50例对照组（接受全麻）。子宫原发疾病为子宫腺肌症、子宫肌瘤等。研究组平均年龄（50.2±5.7）岁；对照组平均年龄（51.6±6.7）岁。2组年龄、子宫原发疾病差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，常规行左桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管，行心电氧饱和度、体温监测、中心静脉压、麻醉深度指数检查。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，麻醉前开放静脉。（1）研究组选择T12-L1 椎间隙穿刺，成功后注入2%利多卡因3ml，调整麻醉平面于T8，气腹前2 min静注哌替啶 50 mg，丙泊酚 1 mg/kg 后，持续静脉泵注丙泊酚5mg/kg.h至放气腹，术中追加0.75%%罗哌卡因5-6ml.（2）对照组采用咪唑安定2mg，芬太尼4ug/kg，维库溴铵0.1mg /kg，丙泊酚 1.0mg /kg静注麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气。间断静注芬太尼、维库溴铵，吸入异氟醚。
1.3 评价标准 对比（1）研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮。（2）研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率。
1.3.1 不良反应 主要观察项目为恶心、呕吐、心律紊乱、头疼、低血压等。
1.4 统计分析方法 将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，计量资料采用_（_软）x±s描述，使用Student's t 检验。两样本率的比较用χ2检验法，当P<0.05，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮比较 研究组和对照组麻醉前平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组气腹后15min、手术后15min时平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较有差异（P<0.05），见表1。
表1 研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮比较
注： 与研究组相比 aP<0.05
2.2 研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率比较 研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率分别为（12.6±2.4min、4%）、（16.9±4.8min、16%），结果比较有差异（P<0.05）。
3讨论
手术创伤会造成机体发生应激反应，引起肾素-血管紧张素儿茶酚胺释放增加，表现为血压升高、心率增快。腹腔镜子宫切除要求对手术要求很高，需要保证患者安静和血流稳定。肾素、血管紧张素是肾上腺皮质束状带分泌的主要激素，能反映机体应激的能力。醛固酮是调节和维持水钠代谢的重要激素，与血流动力学有明显的相关性。
本次研究发现研究组和对照组气腹后15min、手术后15min时平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较有差异（P<0.05）。我们认为腹腔镜手术时间久，需要形成C02气腹环境，而且患者要保持固定头低的截石位，阻碍膈肌上抬，对循环及呼吸系统造成一定阻碍，易形成腹腔高浓度C02环境，导致代谢性碱中毒[2]。虽然静吸全麻使用气管插管，可以保持呼吸通畅，利于CO2排出，但全麻仅抑制了大脑皮层和大脑皮层的投射系统，患者的交感神经-肾上腺髓质轴未被完全抑制，术中因疼痛、内脏不适而出现躁动，对机体的应激反应也更为强烈，造成儿茶酚胺、肾素、血管紧张素释放增多，血压上升。同样我们在研究中也发现对照组在术中平均动脉压明显高于研究组[3]。
此外我们还发现研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率果比较有差异。我们考虑硬膜外麻醉时对垂体-肾上腺髓质轴抑制更充分，减少维库溴铵、丙泊酚的用量，保持患者血流动力学稳定，因此患者术后苏醒时间短。此外硬膜外麻醉的优点是：子宫及附近组织受脊神经支配，而硬膜外麻醉可以完全阻断腰段神经节的支配，能起到良好的肌松效果，手术者在术中能够减少钝性操作导致周围脏器的损伤，大幅降低手术出血量，对循环的影响更小[4]。
综上所述，本次研究认为相对于全麻，硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者血流动力学稳定，减少术中机体的应激反应。
参考文献：
[1]李琴，张娟辉.困难的腹腔镜下全子宫切除术手术技巧探讨[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.
[2]李丰玲，王英红.模拟C02气腹对宫颈癌细胞钻附和侵袭能力的影响[J].中国妇幼保健，2013，19（4）：585-87.
[3]裴兆辉，朱妙章，裴建明，等.高效液相色谱测定大鼠血浆儿茶酚胺的含量[J].心脏杂志，2013，15（1）： 749-79
[4] 吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.
关键词：腹腔镜；子宫切除术；硬膜外麻醉
腹腔镜是目前临床上常用的微创术， 有创伤小，术中出血少，术后恢复快的优点。但是腹腔镜需要建立人工气腹，加上麻醉药物的影响，会影响患者术中血流动力学，术后引起恶心呕吐。目前有学者建议采用硬膜外麻醉来减少对患者呼吸循环的影响[1]。因此我们拟收集2013年12月～2014年8月我院行腹腔镜子宫切除术的患者，探讨全麻和硬膜外麻醉对患者血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2013年12月～2014年8月我院行腹腔镜子宫切除术的患者作为本次研究对象，按住院单双号顺序分为2组，50例研究组（接受硬膜外麻醉）和50例对照组（接受全麻）。子宫原发疾病为子宫腺肌症、子宫肌瘤等。研究组平均年龄（50.2±5.7）岁；对照组平均年龄（51.6±6.7）岁。2组年龄、子宫原发疾病差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，常规行左桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管，行心电氧饱和度、体温监测、中心静脉压、麻醉深度指数检查。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，麻醉前开放静脉。（1）研究组选择T12-L1 椎间隙穿刺，成功后注入2%利多卡因3ml，调整麻醉平面于T8，气腹前2 min静注哌替啶 50 mg，丙泊酚 1 mg/kg 后，持续静脉泵注丙泊酚5mg/kg.h至放气腹，术中追加0.75%%罗哌卡因5-6ml.（2）对照组采用咪唑安定2mg，芬太尼4ug/kg，维库溴铵0.1mg /kg，丙泊酚 1.0mg /kg静注麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气。间断静注芬太尼、维库溴铵，吸入异氟醚。
1.3 评价标准 对比（1）研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮。（2）研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率。
1.3.1 不良反应 主要观察项目为恶心、呕吐、心律紊乱、头疼、低血压等。
1.4 统计分析方法 将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，计量资料采用_（_软）x±s描述，使用Student's t 检验。两样本率的比较用χ2检验法，当P<0.05，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮比较 研究组和对照组麻醉前平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组气腹后15min、手术后15min时平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较有差异（P<0.05），见表1。
表1 研究组和对照组麻醉前、气腹后15min、手术后15min平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮比较
注： 与研究组相比 aP<0.05
2.2 研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率比较 研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率分别为（12.6±2.4min、4%）、（16.9±4.8min、16%），结果比较有差异（P<0.05）。
3讨论
手术创伤会造成机体发生应激反应，引起肾素-血管紧张素儿茶酚胺释放增加，表现为血压升高、心率增快。腹腔镜子宫切除要求对手术要求很高，需要保证患者安静和血流稳定。肾素、血管紧张素是肾上腺皮质束状带分泌的主要激素，能反映机体应激的能力。醛固酮是调节和维持水钠代谢的重要激素，与血流动力学有明显的相关性。
本次研究发现研究组和对照组气腹后15min、手术后15min时平均动脉压、肾素、血管紧张素II、醛固酮结果比较有差异（P<0.05）。我们认为腹腔镜手术时间久，需要形成C02气腹环境，而且患者要保持固定头低的截石位，阻碍膈肌上抬，对循环及呼吸系统造成一定阻碍，易形成腹腔高浓度C02环境，导致代谢性碱中毒[2]。虽然静吸全麻使用气管插管，可以保持呼吸通畅，利于CO2排出，但全麻仅抑制了大脑皮层和大脑皮层的投射系统，患者的交感神经-肾上腺髓质轴未被完全抑制，术中因疼痛、内脏不适而出现躁动，对机体的应激反应也更为强烈，造成儿茶酚胺、肾素、血管紧张素释放增多，血压上升。同样我们在研究中也发现对照组在术中平均动脉压明显高于研究组[3]。
此外我们还发现研究组和对照组术后苏醒时间及不良反应发生率果比较有差异。我们考虑硬膜外麻醉时对垂体-肾上腺髓质轴抑制更充分，减少维库溴铵、丙泊酚的用量，保持患者血流动力学稳定，因此患者术后苏醒时间短。此外硬膜外麻醉的优点是：子宫及附近组织受脊神经支配，而硬膜外麻醉可以完全阻断腰段神经节的支配，能起到良好的肌松效果，手术者在术中能够减少钝性操作导致周围脏器的损伤，大幅降低手术出血量，对循环的影响更小[4]。
综上所述，本次研究认为相对于全麻，硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者血流动力学稳定，减少术中机体的应激反应。
参考文献：
[1]李琴，张娟辉.困难的腹腔镜下全子宫切除术手术技巧探讨[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.
[2]李丰玲，王英红.模拟C02气腹对宫颈癌细胞钻附和侵袭能力的影响[J].中国妇幼保健，2013，19（4）：585-87.
[3]裴兆辉，朱妙章，裴建明，等.高效液相色谱测定大鼠血浆儿茶酚胺的含量[J].心脏杂志，2013，15（1）： 749-79
[4] 吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，22：474-475.