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【摘要】 目的 探讨异位妊娠合并失血性休克行腹腔镜治疗的可行性、安全性、优越性。方法 对我院2008年1月至2009年12月的72例异位妊娠合并失血性休克进行回顾性研究,将腹腔镜手术在治疗的35例列为研究组,开腹手术治疗的37例列为对照组,分析两组病例的手术方法、手术时间、手术出血量、围手术期用药、并发症等临床资料。结果 两组手术均成功,无并发症发生,治愈率100%。手术时间,围手术期静脉用抗生素时间,肛门排气时间及住院时间的比较,研究组明显短于对照组。结论 异位妊娠合并失血性休克的治疗不是腹腔镜手术的禁忌证,应用熟练的腹腔镜操作及配套的麻醉技术是安全可行的。
【关键词】异位妊娠;腹腔镜;失血性休克
异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一,近年来国内外报告异位妊娠发病率成倍增加,是威胁妇女生命的疾病之一。腹腔镜治疗异位妊娠是妇科临床应用较早和较多的技术。但是,异位妊娠合并失血性休克行腹腔镜手术治疗尚有争议[1]。我院自2001年开展妇科腹腔镜手术以来,特别是近两年来93%以上异位妊娠均由腹腔镜手术完成,其中有72例异位妊娠合并失血性休克患者,有35例患者成功的施行了腹腔镜手术。现将我院腹腔镜治疗的异位妊娠合并失血性休克35例与开腹手术治疗的37例进行对照分析,观察腹腔镜治疗异位妊娠合并失血性休克的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月,我院共收治的异位妊娠均为输卵管妊娠伴失血性休克患者72例,将其中行腹腔镜手术治疗的35例为研究组。研究组年龄(25.6±5.7)岁,对照组(26.1±5.6)岁,研究组孕次(2.3±1.2)次,对照组(2.2±1.1)次,两组患者的年龄,孕次比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 诊断标准 患者有不同程度的停经、腹痛、阴道流血史,失血性休克患者有口渴,烦躁,呼吸急促,脉搏细速,血压下降及休克指数在0.5以上。
1.3 辅助检查 阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血,血和尿(HCG)阳性。B超示宫内未见孕囊、宫旁包块及腹腔积液。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2组间比较采用t检验。
1.5 手术方法
1.5.1 麻醉选择 两组均在输液、输血等,迅速补充血容量纠正休克的同时行气管插管全身麻醉。
1.5.2 手术步骤及手术方法
1.5.2.1 腹腔镜手术组脐孔上或下为第一穿刺孔,充气、置镜,镜下取下腹两侧麦式点附近无血管区做第二、三穿刺孔,进器械操作。先用大口径吸管迅速清理腹腔积血,探察盆腔、暴露病灶及出血部位。根据患者是否保留生育功能及术中病变情况,决定输卵管切除术或取胚术。①输卵管切除术:从输卵管伞端开始用单极或双极电凝分次电凝、切断输卵管系膜至输卵管峡部近端,最后切除输卵管。也可以行套扎切除输卵管,剩余部分电凝切断。输卵管及妊娠物装入袋中取出;②输卵管妊娠部位清除胚胎术:适用于输卵管妊娠未破裂且孕囊包块≤3 cm或输卵管妊娠破裂口≤3 cm[2]。输卵管妊娠未破裂时,用单极电凝于妊娠包块最突出的表面,输卵管系膜对侧纵行切开输卵管。输卵管妊娠破裂时,在原破口处向两端延长。切口不必过长,以顺利将官腔内绒毛及血块取出为宜。用无损伤抓钳取出妊娠物及血块,反复冲洗切口,电凝止血。妊娠物未取出前,不用大量盐水冲洗盆腔。
1.5.2.2 开腹组取脐耻间正中纵形切口或耻骨上原有横行切口疤痕处。输卵管切除后及输卵管妊娠部位清除胚胎术后均需逢扎止血。
2 结果
2.1 术中情况 腹腔镜手术组35例,开腹手术组37例。将妊娠部位、类型、平均积血量进行比较,统计学无明显差异(P>0.05)见表1。
表1
两组病例妊娠部位、类型、平均积血量比较
组别例数
妊娠部位类型
间质部峡部壶腹部伞部流产破裂
平均积血量(ml)
腹腔镜组35392213321310±556.43
开腹组375102014331536±562.58
P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
2.2 手术方式 腹腔镜手术组选择输卵管妊娠部位清除胚胎术明显高于剖腹手术组(P<0.01)见表2。
2.3 手术后情况 腹腔镜手术组手术时间,围手术期静脉用抗生素时间,肛门排气时间及住院时间明显短于剖腹手术组(P<0.01)见表3。
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.114
作者单位:523633广东省东莞市樟木头医院
表2
两组手术方式比较
组别例数
手术方式
输卵管切除术输卵管妊娠部位清除胚胎术
腹腔镜组322(62.9%)13(37.1%)
开腹组3733(89.2%)4(10.8%)
P值<0.01<0.01
表3
两组手术情况比较
组别例数手术时间(min)静脉用抗生素时间(d)肛门排气时间(h)住院时间(d)
腹腔镜组362.32±9.893.36±0.4114.32±3.244.23±0.35
开腹组3769.53±13.525.12±0.5836.53±6.146.38±0.78
P值<0.01<0.01<0.01<0.01
2.4 手术并发症 两组手术患者均无并发症发生,治愈率100%,术后第3天复查HCG较术前明显下降近十倍,病理报告均符合输卵管妊娠。
3 讨论
在腹腔镜技术介入妇科盆腔疾病的诊断和治疗之前,临床可疑异位妊娠均需剖腹探察才能确诊及相应处理,且剖腹后行输卵管切除术是输卵管妊娠最常用的手术方式。近些年来,腹腔镜手术因简单易行、手术时间短、出血少、且对盆、腹腔脏器和全身各系统干扰少、创伤小、术后恢复快已广泛应用于妇科领域,目前也已成为诊断宫外孕的金标准。
随着技术的不断提高,设备的更新,经验的积累,先前腹腔镜手术的许多禁忌证,已逐渐成为相对禁忌证或适应证。伴有失血性休克的异位妊娠就是这样,因此病血液流动学不稳定,既往一般认为它是腹腔镜手术的禁忌证[3]。我院于2001年开展腹腔镜手术,在开始的几年里,因我们的经验不足和患者的经济承受力差,这种疾病多选择开腹手术。近几年来,我们的腹腔镜技术提高了,积累了丰富经验,且患者对微创手术的认识也提高了。从而,提高了腹腔镜手术率。
我们体会,伴有失血性休克的异位妊娠患者多为年轻患者,平时身体状况好,入院后应立刻建立静脉通道,迅速补充血容量纠正休克,同时行术前准备。采用气管插管全身麻醉,全麻的优点是起效迅速,对休克患者的抢救可获得宝贵时间;术中患者的呼吸、循环易于控制,提高了安全性。腹腔镜手术原则与剖腹探察相同,腹腔镜手术时采用头低脚高位对保证重要脏器的血液供应也有利。腹腔镜下便于全腹的探察,手术在短时间内能发现病灶并及时止血。另外,手术清理腹腔积血快及彻底,不宜发生组织粘连,减少输卵管阻塞机会。腹腔镜手术与剖腹手术比较还具有切口小、手术出血少、手术时间短、对盆腔干扰少、术后恢复快、应用抗生素时间及住院时间短等优势;特别是输卵管妊娠的保守手术明显多于剖腹手术,为患者保存生育能力提供条件。
本文通过腹腔镜治疗的异位妊娠合并失血性休克35例与同期开腹手术治疗的37例进行对照分析,发现只要具有熟练的腹腔镜技术、先进的监测设备、在有效抗休克的同时麻醉与手术配合得当,实施腹腔镜手术,是安全的、可行的。
参考文献
[1] 杨东华.腹腔镜治疗休克型异位妊娠26例分析.中国临床医学,2007,14(2):207 208.
[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社,2006:396 399.
[3] 吴兵.腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠41例.温州医学院学报,2007,37(5):508 509.
【关键词】异位妊娠;腹腔镜;失血性休克
异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一,近年来国内外报告异位妊娠发病率成倍增加,是威胁妇女生命的疾病之一。腹腔镜治疗异位妊娠是妇科临床应用较早和较多的技术。但是,异位妊娠合并失血性休克行腹腔镜手术治疗尚有争议[1]。我院自2001年开展妇科腹腔镜手术以来,特别是近两年来93%以上异位妊娠均由腹腔镜手术完成,其中有72例异位妊娠合并失血性休克患者,有35例患者成功的施行了腹腔镜手术。现将我院腹腔镜治疗的异位妊娠合并失血性休克35例与开腹手术治疗的37例进行对照分析,观察腹腔镜治疗异位妊娠合并失血性休克的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月,我院共收治的异位妊娠均为输卵管妊娠伴失血性休克患者72例,将其中行腹腔镜手术治疗的35例为研究组。研究组年龄(25.6±5.7)岁,对照组(26.1±5.6)岁,研究组孕次(2.3±1.2)次,对照组(2.2±1.1)次,两组患者的年龄,孕次比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 诊断标准 患者有不同程度的停经、腹痛、阴道流血史,失血性休克患者有口渴,烦躁,呼吸急促,脉搏细速,血压下降及休克指数在0.5以上。
1.3 辅助检查 阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血,血和尿(HCG)阳性。B超示宫内未见孕囊、宫旁包块及腹腔积液。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2组间比较采用t检验。
1.5 手术方法
1.5.1 麻醉选择 两组均在输液、输血等,迅速补充血容量纠正休克的同时行气管插管全身麻醉。
1.5.2 手术步骤及手术方法
1.5.2.1 腹腔镜手术组脐孔上或下为第一穿刺孔,充气、置镜,镜下取下腹两侧麦式点附近无血管区做第二、三穿刺孔,进器械操作。先用大口径吸管迅速清理腹腔积血,探察盆腔、暴露病灶及出血部位。根据患者是否保留生育功能及术中病变情况,决定输卵管切除术或取胚术。①输卵管切除术:从输卵管伞端开始用单极或双极电凝分次电凝、切断输卵管系膜至输卵管峡部近端,最后切除输卵管。也可以行套扎切除输卵管,剩余部分电凝切断。输卵管及妊娠物装入袋中取出;②输卵管妊娠部位清除胚胎术:适用于输卵管妊娠未破裂且孕囊包块≤3 cm或输卵管妊娠破裂口≤3 cm[2]。输卵管妊娠未破裂时,用单极电凝于妊娠包块最突出的表面,输卵管系膜对侧纵行切开输卵管。输卵管妊娠破裂时,在原破口处向两端延长。切口不必过长,以顺利将官腔内绒毛及血块取出为宜。用无损伤抓钳取出妊娠物及血块,反复冲洗切口,电凝止血。妊娠物未取出前,不用大量盐水冲洗盆腔。
1.5.2.2 开腹组取脐耻间正中纵形切口或耻骨上原有横行切口疤痕处。输卵管切除后及输卵管妊娠部位清除胚胎术后均需逢扎止血。
2 结果
2.1 术中情况 腹腔镜手术组35例,开腹手术组37例。将妊娠部位、类型、平均积血量进行比较,统计学无明显差异(P>0.05)见表1。
表1
两组病例妊娠部位、类型、平均积血量比较
组别例数
妊娠部位类型
间质部峡部壶腹部伞部流产破裂
平均积血量(ml)
腹腔镜组35392213321310±556.43
开腹组375102014331536±562.58
P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
2.2 手术方式 腹腔镜手术组选择输卵管妊娠部位清除胚胎术明显高于剖腹手术组(P<0.01)见表2。
2.3 手术后情况 腹腔镜手术组手术时间,围手术期静脉用抗生素时间,肛门排气时间及住院时间明显短于剖腹手术组(P<0.01)见表3。
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.114
作者单位:523633广东省东莞市樟木头医院
表2
两组手术方式比较
组别例数
手术方式
输卵管切除术输卵管妊娠部位清除胚胎术
腹腔镜组322(62.9%)13(37.1%)
开腹组3733(89.2%)4(10.8%)
P值<0.01<0.01
表3
两组手术情况比较
组别例数手术时间(min)静脉用抗生素时间(d)肛门排气时间(h)住院时间(d)
腹腔镜组362.32±9.893.36±0.4114.32±3.244.23±0.35
开腹组3769.53±13.525.12±0.5836.53±6.146.38±0.78
P值<0.01<0.01<0.01<0.01
2.4 手术并发症 两组手术患者均无并发症发生,治愈率100%,术后第3天复查HCG较术前明显下降近十倍,病理报告均符合输卵管妊娠。
3 讨论
在腹腔镜技术介入妇科盆腔疾病的诊断和治疗之前,临床可疑异位妊娠均需剖腹探察才能确诊及相应处理,且剖腹后行输卵管切除术是输卵管妊娠最常用的手术方式。近些年来,腹腔镜手术因简单易行、手术时间短、出血少、且对盆、腹腔脏器和全身各系统干扰少、创伤小、术后恢复快已广泛应用于妇科领域,目前也已成为诊断宫外孕的金标准。
随着技术的不断提高,设备的更新,经验的积累,先前腹腔镜手术的许多禁忌证,已逐渐成为相对禁忌证或适应证。伴有失血性休克的异位妊娠就是这样,因此病血液流动学不稳定,既往一般认为它是腹腔镜手术的禁忌证[3]。我院于2001年开展腹腔镜手术,在开始的几年里,因我们的经验不足和患者的经济承受力差,这种疾病多选择开腹手术。近几年来,我们的腹腔镜技术提高了,积累了丰富经验,且患者对微创手术的认识也提高了。从而,提高了腹腔镜手术率。
我们体会,伴有失血性休克的异位妊娠患者多为年轻患者,平时身体状况好,入院后应立刻建立静脉通道,迅速补充血容量纠正休克,同时行术前准备。采用气管插管全身麻醉,全麻的优点是起效迅速,对休克患者的抢救可获得宝贵时间;术中患者的呼吸、循环易于控制,提高了安全性。腹腔镜手术原则与剖腹探察相同,腹腔镜手术时采用头低脚高位对保证重要脏器的血液供应也有利。腹腔镜下便于全腹的探察,手术在短时间内能发现病灶并及时止血。另外,手术清理腹腔积血快及彻底,不宜发生组织粘连,减少输卵管阻塞机会。腹腔镜手术与剖腹手术比较还具有切口小、手术出血少、手术时间短、对盆腔干扰少、术后恢复快、应用抗生素时间及住院时间短等优势;特别是输卵管妊娠的保守手术明显多于剖腹手术,为患者保存生育能力提供条件。
本文通过腹腔镜治疗的异位妊娠合并失血性休克35例与同期开腹手术治疗的37例进行对照分析,发现只要具有熟练的腹腔镜技术、先进的监测设备、在有效抗休克的同时麻醉与手术配合得当,实施腹腔镜手术,是安全的、可行的。
参考文献
[1] 杨东华.腹腔镜治疗休克型异位妊娠26例分析.中国临床医学,2007,14(2):207 208.
[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社,2006:396 399.
[3] 吴兵.腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠41例.温州医学院学报,2007,37(5):508 509.