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【摘要】 目的 避免非典型性慢性化脓性骨髓炎延误诊治及探讨有效的治疗方法。方法 2003年8月至2009年5月共收治非典型性慢性化脓性骨髓炎12例;均在当地卫生站接受治疗60~150 d,平均93.3 d,误诊软组织炎症11例,类风湿性关节炎1例;收入我院后,其中11例经切开取活检确诊,全部病例均行开窗病灶清除,闭式冲洗引流术,术后用1500 ml抗生素盐水,6000~9000 ml生理盐水持续闭式冲洗,输液抗炎3周,然后口服抗生素2~3周。 结果 全部病例切口均正常愈合,随访3~12个月,平均6.6个月,感染无复发。结论 提高基层医院的业务水平,对不明原因肢体肿疼患者,即使疼痛不甚严重,均应指导去中心医院经一步检查是预防非典型性慢性化脓性骨髓炎延误诊治的关键。开窗病灶清除,闭式冲洗引流术结合抗生素治疗疗效肯定。
【关键词】非典型性;慢性化脓性骨髓炎
Analysis of the diagnosis and treatment of 12 cases atypical chronic suppurative osteomyelitis
HUANG Xiong fei,YU Wei hong.Dongguan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 523005,China
【Abstract】 Objective To avoide the delay in the diagnosis and treatment of atypical chronic suppurative osteomyelitis and study on the effective treatments.Methods From August 2003 to May 2009,12 cases of atypical chronic suppurative osteomyelitis were treated in local 60 150 days,average 93.3 days,11 cases were misdiagnosised as soft tissues inflammation,another one as rheumatoid arthritis; After entering our hospital,11 cases were diagnosed by cutting biopsies,all were focus elimination by fenestration and continuous washing closed drainage,all were given continuous washing closed drainage by 1500 ml saline with antibiotics,and 6000 9000 ml saline,resisted inflammation 3 weeks,then oraled antibiotics 2 3 weeks.Results To All wounds normal healed by postoperative follow up 3 12 months,average 6.6 months,no infection recurrence.Conclusion Improving the basic hospital service level.To the patients unknown reason limb swelling and pain,even if the pain are not so serious,it is important that preventing the delay in the diagnosis and treatment of atypical chronic suppurative osteomyelitis to instruct patients to hospital examine.It is definite curative effect that focus elimination by fenestration and continuous washing closed drainage with oral antibiotics
【Key words】Atypical;Chronic pyogenic osteomyelitis
急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时的治疗,症状比较典型的慢性化脓性骨髓炎的发病率明显降低,而非典型慢性化脓性骨髓炎相对增多,症状、体征不典型,X线改变无特异性,易被误诊、漏诊,贻误治疗,为患者带来伤痛和经济负担,治疗也较为棘手。自2003年8月至2009年5月作者共收治非典型性慢性化脓性骨髓炎12例,治疗效果满意,现将对其诊断和治疗的有关问题报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例,女4例,年龄9~54岁,平均23.5岁,其中9~20岁7例;病变位于股骨4例,且1例累及膝关节,胫骨6例,肱骨2例;病程60~150 d,平均93.3 d;均在当地卫生站接受治疗,误诊软组织炎症11例,类风湿性关节炎1例。
1.2 临床表现 12例中11例无急性发病史,体温正常,均有局部肿痛,疼痛不甚严重,无肢体功能障碍,局部皮温稍升高,轻压痛。1例有短期的急性发热病史,当地卫生站给予抗感染治疗后,体温恢复正常,膝部疼痛不消失,局部皮温不升高,误诊类风湿性关节炎。
1.3 实验室检查 外周血白细胞及中性粒细胞正常11例,1例明显升高:白细胞1.6×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血沉增快6例,C反应蛋白升高8例。
1.4 影像学表现 X线表现:8例见长骨局部梭形骨膜反应,皮质增厚,未见骨破坏或死骨形成;3例干骺端广泛骨膜增生,骨密度升高,并见散在透明的骨破坏,其中1例累及骨骺;1例见股骨干局灶性骨膜反应,皮质骨密度升高。多数病例CT表现局部皮质破坏缺损,骨膜层状增生反应,髓腔内密度无明显改变;MRI表现为骨皮质破坏,细线状高信号骨膜反应,髓腔内信号在T1W1上呈斑片状低信号或中等信号。
1.5 诊治方法及结果 11例患者均于入院后第2天行切开取活检术,同时取标本行细菌培养加药敏检查,2~3 d后病理诊断确诊,1例患者入院后第2天手术,见股骨髓腔内及膝关节腔内大量脓液,术中即确诊。确诊后全部病例均行开窗病灶清除,闭式冲洗引流术。一般放置冲洗管一条,引流管两条。手术标本再次送检细菌培养加药敏,只有一例细菌培养为阳性,参照药敏试验选用抗生素,余11例选用克林霉素加第三代头孢菌素;或第一、二代头孢菌素加氨基糖甙类药物抗感染,输液抗炎3周,然后口服抗生素2~3周。应用抗生素盐水1500 ml(庆大霉素24万U/500 ml),生理盐水6000~9000 ml行持续闭式冲洗,3周左右血象、体温正常,流出的冲洗液清亮,停止冲洗并拔管。3个月内禁止负重,3个月后扶拐行走,全部病例切口均正常愈合,随访3~12个月,平均6.6个月,感染无复发。
2 讨论
随着经济的发展,抗生素在基层医院广泛应用,一些急性或慢性化脓性骨髓炎的早期患者,常常在诊断不明的情况下在卫生院接受了不规范的高档抗生素治疗,干扰了疾病发展的进程,患者的全身毒血症状得到了控制,以至患者无畏寒、高热等急性症状,只有局部的酸胀痛,可以忍受,未引起患者或家属的重视,往往治疗几天后就停止治疗,症状加重又治疗几天,经常反复,病情加重后才去较大的中心医院治疗,贻误了治疗时机。本组12例患者中有7例为学生,因担心影响学业,在卫生院治疗后症状又得到了一定控制,以至3~4个月后才来我院就医,其中有一例9岁的患者,病变已波及骨骺,相信对其肢体的生长存在不同程度的影响。一例54岁的患者在卫生院治疗达5个月之久,以至股骨下段的病灶累及临近的肌肉及膝关节腔,手术切除了大量坏死的肌肉,包括股直肌,治愈后膝关节活动度仅为0°(伸)15°(屈),严重影响患肢的功能。所以作者认为加强科普教育,提高基层卫生院及社区医院的业务水平,对本病的早期诊断和治疗、预防伤残有重要的意义,对不明原因的肢体肿痛患者,即使疼痛不甚严重,均应指导去较大的中心医院作进一步的检查。
非典型性骨髓炎的病例,与恶性骨肿瘤尤其是尤文氏肉瘤鉴别比较困难,有文献报道其误诊率高达50%[1],故穿刺或切开活检是必须的,除非术中见典型的脓性分泌物。穿刺活检有一定的失败率,失败又会延误治疗的时间,故本组病例均选择切开取活检。同时行细菌培养,但非典型性骨髓炎尤其是硬化性骨髓炎,大部分病例细菌培养为阴性,本组细菌培养结果与文献报道相符[2]。由于多为低毒性细菌感染,大多数病例只需应用两种抗菌素,兼顾抗革兰氏阳性菌和抗革兰氏阴性细菌的抗菌素,但疗程比较长,根据大多数文献报道,疗程应在6周左右,疗效尚比较肯定,复发较少。
任何病灶清除术,均不可能彻底清除炎性坏死组织及感染的病原菌,而骨组织往往是抗菌药物难以达到有效浓度的盲区,当细菌繁殖累积达到一定的数量,感染又会复发。连续冲洗可以机械冲洗并引流出细菌及坏死组织至体外,同时高浓度的抗菌素能明显提高杀菌效力,可以弥补静脉给药的不足,增加治疗的成功率,那么充分引流和术后保持引流管的通畅是手术成功的关健,为此术中应尽量清除干净炎性腐败的组织及骨碎片,术毕应松气囊止血带彻底止血,否则大量的坏死组织、血凝块及骨碎片易堵塞引流管,以致手术失败,为保险本组均放置两条引流管,且引流管为直径大于3 mm的硬质硅胶管。大部分文献报道[2 4],冲洗液在2000~4500 ml左右,笔者临床观察,至少要6000~9000 ml液体,尤其在早期,如果冲洗速度慢,很容易形成血凝块,堵塞引流管。本组病例闭式冲洗均顺利完成,从而保证了疗效。
参考文献
[1] 吉士俊,潘少川,王继孟.小儿外科学.山东科技出版社,1999:95.
[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,2004:1117 1119.
[3] 刘树民,王春玲.碘伏持续灌注冲洗治疗慢性骨髓炎68例报告.实用骨科杂志,2007,13(9):566 567.
[4] 王伟.灌流冲洗系统疗法治疗骨髓炎.伤残医学杂志,2005,13(2):29 30.
【关键词】非典型性;慢性化脓性骨髓炎
Analysis of the diagnosis and treatment of 12 cases atypical chronic suppurative osteomyelitis
HUANG Xiong fei,YU Wei hong.Dongguan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 523005,China
【Abstract】 Objective To avoide the delay in the diagnosis and treatment of atypical chronic suppurative osteomyelitis and study on the effective treatments.Methods From August 2003 to May 2009,12 cases of atypical chronic suppurative osteomyelitis were treated in local 60 150 days,average 93.3 days,11 cases were misdiagnosised as soft tissues inflammation,another one as rheumatoid arthritis; After entering our hospital,11 cases were diagnosed by cutting biopsies,all were focus elimination by fenestration and continuous washing closed drainage,all were given continuous washing closed drainage by 1500 ml saline with antibiotics,and 6000 9000 ml saline,resisted inflammation 3 weeks,then oraled antibiotics 2 3 weeks.Results To All wounds normal healed by postoperative follow up 3 12 months,average 6.6 months,no infection recurrence.Conclusion Improving the basic hospital service level.To the patients unknown reason limb swelling and pain,even if the pain are not so serious,it is important that preventing the delay in the diagnosis and treatment of atypical chronic suppurative osteomyelitis to instruct patients to hospital examine.It is definite curative effect that focus elimination by fenestration and continuous washing closed drainage with oral antibiotics
【Key words】Atypical;Chronic pyogenic osteomyelitis
急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时的治疗,症状比较典型的慢性化脓性骨髓炎的发病率明显降低,而非典型慢性化脓性骨髓炎相对增多,症状、体征不典型,X线改变无特异性,易被误诊、漏诊,贻误治疗,为患者带来伤痛和经济负担,治疗也较为棘手。自2003年8月至2009年5月作者共收治非典型性慢性化脓性骨髓炎12例,治疗效果满意,现将对其诊断和治疗的有关问题报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例,女4例,年龄9~54岁,平均23.5岁,其中9~20岁7例;病变位于股骨4例,且1例累及膝关节,胫骨6例,肱骨2例;病程60~150 d,平均93.3 d;均在当地卫生站接受治疗,误诊软组织炎症11例,类风湿性关节炎1例。
1.2 临床表现 12例中11例无急性发病史,体温正常,均有局部肿痛,疼痛不甚严重,无肢体功能障碍,局部皮温稍升高,轻压痛。1例有短期的急性发热病史,当地卫生站给予抗感染治疗后,体温恢复正常,膝部疼痛不消失,局部皮温不升高,误诊类风湿性关节炎。
1.3 实验室检查 外周血白细胞及中性粒细胞正常11例,1例明显升高:白细胞1.6×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血沉增快6例,C反应蛋白升高8例。
1.4 影像学表现 X线表现:8例见长骨局部梭形骨膜反应,皮质增厚,未见骨破坏或死骨形成;3例干骺端广泛骨膜增生,骨密度升高,并见散在透明的骨破坏,其中1例累及骨骺;1例见股骨干局灶性骨膜反应,皮质骨密度升高。多数病例CT表现局部皮质破坏缺损,骨膜层状增生反应,髓腔内密度无明显改变;MRI表现为骨皮质破坏,细线状高信号骨膜反应,髓腔内信号在T1W1上呈斑片状低信号或中等信号。
1.5 诊治方法及结果 11例患者均于入院后第2天行切开取活检术,同时取标本行细菌培养加药敏检查,2~3 d后病理诊断确诊,1例患者入院后第2天手术,见股骨髓腔内及膝关节腔内大量脓液,术中即确诊。确诊后全部病例均行开窗病灶清除,闭式冲洗引流术。一般放置冲洗管一条,引流管两条。手术标本再次送检细菌培养加药敏,只有一例细菌培养为阳性,参照药敏试验选用抗生素,余11例选用克林霉素加第三代头孢菌素;或第一、二代头孢菌素加氨基糖甙类药物抗感染,输液抗炎3周,然后口服抗生素2~3周。应用抗生素盐水1500 ml(庆大霉素24万U/500 ml),生理盐水6000~9000 ml行持续闭式冲洗,3周左右血象、体温正常,流出的冲洗液清亮,停止冲洗并拔管。3个月内禁止负重,3个月后扶拐行走,全部病例切口均正常愈合,随访3~12个月,平均6.6个月,感染无复发。
2 讨论
随着经济的发展,抗生素在基层医院广泛应用,一些急性或慢性化脓性骨髓炎的早期患者,常常在诊断不明的情况下在卫生院接受了不规范的高档抗生素治疗,干扰了疾病发展的进程,患者的全身毒血症状得到了控制,以至患者无畏寒、高热等急性症状,只有局部的酸胀痛,可以忍受,未引起患者或家属的重视,往往治疗几天后就停止治疗,症状加重又治疗几天,经常反复,病情加重后才去较大的中心医院治疗,贻误了治疗时机。本组12例患者中有7例为学生,因担心影响学业,在卫生院治疗后症状又得到了一定控制,以至3~4个月后才来我院就医,其中有一例9岁的患者,病变已波及骨骺,相信对其肢体的生长存在不同程度的影响。一例54岁的患者在卫生院治疗达5个月之久,以至股骨下段的病灶累及临近的肌肉及膝关节腔,手术切除了大量坏死的肌肉,包括股直肌,治愈后膝关节活动度仅为0°(伸)15°(屈),严重影响患肢的功能。所以作者认为加强科普教育,提高基层卫生院及社区医院的业务水平,对本病的早期诊断和治疗、预防伤残有重要的意义,对不明原因的肢体肿痛患者,即使疼痛不甚严重,均应指导去较大的中心医院作进一步的检查。
非典型性骨髓炎的病例,与恶性骨肿瘤尤其是尤文氏肉瘤鉴别比较困难,有文献报道其误诊率高达50%[1],故穿刺或切开活检是必须的,除非术中见典型的脓性分泌物。穿刺活检有一定的失败率,失败又会延误治疗的时间,故本组病例均选择切开取活检。同时行细菌培养,但非典型性骨髓炎尤其是硬化性骨髓炎,大部分病例细菌培养为阴性,本组细菌培养结果与文献报道相符[2]。由于多为低毒性细菌感染,大多数病例只需应用两种抗菌素,兼顾抗革兰氏阳性菌和抗革兰氏阴性细菌的抗菌素,但疗程比较长,根据大多数文献报道,疗程应在6周左右,疗效尚比较肯定,复发较少。
任何病灶清除术,均不可能彻底清除炎性坏死组织及感染的病原菌,而骨组织往往是抗菌药物难以达到有效浓度的盲区,当细菌繁殖累积达到一定的数量,感染又会复发。连续冲洗可以机械冲洗并引流出细菌及坏死组织至体外,同时高浓度的抗菌素能明显提高杀菌效力,可以弥补静脉给药的不足,增加治疗的成功率,那么充分引流和术后保持引流管的通畅是手术成功的关健,为此术中应尽量清除干净炎性腐败的组织及骨碎片,术毕应松气囊止血带彻底止血,否则大量的坏死组织、血凝块及骨碎片易堵塞引流管,以致手术失败,为保险本组均放置两条引流管,且引流管为直径大于3 mm的硬质硅胶管。大部分文献报道[2 4],冲洗液在2000~4500 ml左右,笔者临床观察,至少要6000~9000 ml液体,尤其在早期,如果冲洗速度慢,很容易形成血凝块,堵塞引流管。本组病例闭式冲洗均顺利完成,从而保证了疗效。
参考文献
[1] 吉士俊,潘少川,王继孟.小儿外科学.山东科技出版社,1999:95.
[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,2004:1117 1119.
[3] 刘树民,王春玲.碘伏持续灌注冲洗治疗慢性骨髓炎68例报告.实用骨科杂志,2007,13(9):566 567.
[4] 王伟.灌流冲洗系统疗法治疗骨髓炎.伤残医学杂志,2005,13(2):29 30.